Appendicite

Question 1

Physiopathologie de l’appendicite?

Answer 1

1. Obstruction de l’appendice: cf hyperplasie lymphoïde + stercolithe
2. Lésions de la muqueuse → infection de l’appendice par voie endogène

= germes du digestifs: anaérobies et aérobies

Question 2

Stades anatomopathologique (par ordre de gravite croissante) de l’appendicite?

Answer 2

• Appendicite catarrhale
• Ulcéreuse
• Abcédée
• Gangréneuse

Question 3

Appendicite: Signes positifs echographiques?

Answer 3

• Douleur au passage de la sonde
• Augmentation diamètre (> 6-8mm)
• Epaississement paroi > 3mm
• « cocarde » (ou « en cible »)
• Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
• Epanchement péritonéal (cul-de-sac)
• Stercolithe (inconstant)

Question 4

Appendicite: Signes positifs au TDM

Answer 4

• Diamètre de l’appendice > 8mm
• Epaississement circonférentiel: ↑ muqueuse appendiculaire
• Stratification de la paroi interne (signe en « cocarde » ou en « halo »)
• Réhaussement de la paroi appendiculaire après injection IV
• Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
• Epanchement péritonéal (cul-de-sac)
• Stercolithe +/- visible (25-40% des cas)

Question 5

Indication et intérêts de la TDM abdominale injectée dans l’Appendicite?

Answer 5

• En 1ère intention si homme
• Elimine le diagnostic si normale (VPN ~ 100%)
• Autres: élimine diagnostics différentiels et recherche des Complications

Question 6

Indication et intérêts de l’Echographie abdominale injectée dans l’Appendicite?

Answer 6

• En 1ère intention si

- femme
- enfant

• N’élimine pas le diagnostic si jugée normale (opérateur dépendant)

Autres intérêts:
• Eliminer un diagnostic différentiel
- uro-gynécologique +++

• Recherche des complications

- abcès
- plastron
- péritonite

Question 7

Formes anatomiques de l’appendicite?

Answer 7

• latéro-caecal interne = tableau clinique typique
• rétro-caecal = « type PNA » (douleur lombaire + psoïtis)
• pelvien = « type salpingite » (douleur hypogastrique et aux touchers)
• sous-hépatique = « type cholécystite » (douleur + défense en HCD)
• méso-coeliaque = « type occlusion du grêle » (douleur ombilicale)

Question 8

Diagnostics différentiels de l’appendicite chez l’adulte?

Answer 8

• Urologiques

- cystite
- pyélonéphrite aiguë
- colique néphrétique

• Gynécologiques

- salpingite
- GEU
- rupture de kyste
- torsion d’annexe

• Digestives

- Crohn ++
- cholécystite
- diverticulite
- occlusion
- Meckel

Question 9

Diagnostics différentiels de l’appendicite chez l’enfant?

Answer 9

• Adénolymphite mésentérique
• Tout foyer infectieux
• Autres urgences chirurgicales +++
    - Hernie inguinale étranglée
    - Invagination intestinale aiguë
    - Torsion du testicule (G)
    - pathologie annexielle (F)

Question 10

Adénolymphite:

Answer 10

• Diagnostic d’élimination si amélioration clinique
• Signes cliniques en faveur
  • Atcd récent de rhinopharyngite / ADP
  • Hyperthermie à 39ºC / absence de défense pariétale
• Leucocytose variable dans le temps / diarrhée
• Conduite à tenir
  • Si doute = chirurgie (ne pas passer à côter d’une appendicite: PMZ)
  • sinon: Tt médical conservateur: AINS + antalgiques (et c’est tout!)

Question 11

Complications de l’appendicite?

Answer 11

• Plastron appendiculaire
• Abcès appendiculaire
• Péritonite aiguë généralisée
• Complications post-opératoires
• Complications tardives

Question 12

Plastron appendiculaire

Answer 12

• Définition
    - infiltration diffuse péri-appendiculaire (« péritonite localisée »)
• Clinique
    - fièvre < 39ºC en général (≠ abcès!)
    - masse mal limitée en FID
• Paraclinique
    - TDM +++ 
    - masse en FID
    - engainement anses grêles

Question 13

Abcès appendiculaire

Answer 13

• Clinique

- Fiève élevée (> 39°C)
- Douleur diffuse
- Iléus réflexe
- Rechercher masse en FID au TR (rarement en pratique)

• Paraclinique: TDM abdominale ++

- Masse liquidienne avec coque se réhaussant après injection
- Rechercher bulles d’air au sein de l’abcès = germe anaérobie

Question 14

• Péritonite aiguë généralisée (cf item 275)

Answer 14

• Clinique: fièvre élevée / contracture abdominale / iléus réflexe / TR(+)
• Paraclinique
◦ AUCUN si clinique évidente: urgence chirurgicale vitale
◦ !! Jamais de pneumopéritoine à l’ASP (cf appendicite bouché)

Question 15

3 Complications post-opératoires de l’appendicite?

Answer 15

• Abcès de paroi
• Lachage de moignon
• Abcès du Douglas

Question 16

Complications tardives de l’appendicite?

Answer 16

• Occlusion intestinales aiguë sur bride

- Eventratio

Question 17

Antibioprophylaxie dans l’appendicite: indications et modalités?

Answer 17

• SYSTEMATIQUE
• Probabiliste
    - active contre anaérobies et aérobies
    - à débuter à l’induction
    - dose unique

• C2G
- céfoxitine (Méfoxin®) en dose unique en IV (Augmentin® 1g x3/j possible)

• !! Arrêt à J1 post opératoire (sauf complication
- poursuivre ≥ 48h)

Question 18

Tt chirurgical de l’appendicite: modalités?

Answer 18

= APPENDICECTOMIE

• Voie d’abord

- coelioscopie ++ 
- ou laparotomie au point de Mac Burney

• 1er temps exploratoire

- bilan lésionnel
- prélèvements bactério

• Appendicectomie + envoi de la pièce en anatomo-pathologique
• Recherche d’un diverticule de Meckel
  • M. de Crohn
  • annexes (si F)

• Ligature du moignon

- toilette péritonéale
- pose de drains
- fermeture

Question 19

Conditions pour surseoir à l’appendicectomie?

Answer 19

• Pas d’hyperleucocytose: PNN < 10 000/mL
• Pas de fièvre: température < 38ºC
• Pas de défense +++

Question 20

PEC des complication de l’appendicite: Plastron appendiculaire?

Answer 20

◦ ABT +/- drainage percutané si collection dans un 1er temps

◦ Tt chirurgical à distance (+2/4M) / !! pas en urgence car risque de perforation

Question 21

PEC des complication de l’appendicite: Abcès appendiculaire?

Answer 21

◦ Si petit / non compliqué: Tt chirurgical à chaud
◦ Si volumineux ou compliqué
▪ drainage percutané sous TDM/écho + ABT IV pendant ≥ 5 jours
▪ appendicectomie à distance (+2 à 4 mois)

Question 22

PEC des complication de l’appendicite: Péritonite appendiculaire?

Answer 22

◦ !! Tt identique à une appendicite classique: chirurgie en urgence (cf item 275)
◦ Toilette péritonéale minutieuse et ABT ≥ 5J (si localisée) / 10 jours (si généralisée)

Question 23

PEC des complication de l’appendicite: Abcès de paroi?

Answer 23

Désunion de la cicatrice et méchage

Question 24

Surveillance d’une appendicite post-op?

Answer 24

CLINIQUE UNIQUEMENT
-> rechercher complication post-opératoire:

• Iléus réflexe

- transit
- douleur
- metéorisme
- SF digestifs

• Infection du site (abcès de paroi)

- hématome
- inspection de la cicatrice

• Péritonite par lâchage du moignon (rare!)

- fièvre
- TR
- contracture 





Question 25

2 affections médicales pouvant simuler une appendicite ?

Answer 25

- Tuberculose | - Maladie de Crohn

Question 26

Signes associés a une appendicite?

Answer 26

• Fièvre - modérée (≤ 38.5°C) - !! inconstante (50%) • AEG - langue saburrale - signes de déshydratation • Signes digestifs - nausées - vomissements - iléus réflexe

Question 27

Signes de gravité a rechercher dans une appendicite?

Answer 27

• Rechercher défense et/ou contracture - indication chirurgicale • Toucher rectal (TR) - cri de Douglas = épanchement péritonéal

Question 28

Examen abdominal d'une appendicite?

Answer 28

``` • Douleur à la palpation de la FID - maximale au point de McBurney • Signe de Blumberg - douleur à la décompression brutale de la FID • Signe de Rosving - douleur à la compression de la FIG ```

Question 29

Clinique des complications post-opératoires de l'appendicite: Abcès de paroi?

Answer 29

- fièvre modérée à J2 - examen de la cicatrice - ISO +++

Question 30

Clinique des complications post-opératoires de l'appendicite: Lachage de moignon?

Answer 30

- à évoquer devant une fièvre élevée | - tableau de péritonite

Question 31

Clinique des complications post-opératoires de l'appendicite: Abcès du Douglas?

Answer 31

- à évoquer devant fièvre + douleur au TR | - sans défense/contracture