Ascite

Question 1

Ascite: Définition

Answer 1

• L’ascite correspond à la présence de liquide dans la cavité péritonéale (abdominale).
• Une ascite peut résulter de troubles hépatiques, généralement chroniques, mais parfois aigus; des pathologies sans relation avec le foie peuvent aussi être cause d’ascite.

Question 2

Ascite: Exemples de causes

Answer 2

• Une ascite peut résulter de troubles hépatiques, généralement chroniques, mais parfois aigus; des pathologies sans relation avec le foie peuvent aussi être cause d’ascite.

Question 3

Ascite: Classes de causes

Answer 3

1. Causes hépatiques
2. Causes non-hépatiques

Question 4

Ascite: Causes hépatiques - Exemples de causes

Answer 4

• Hypertension portale (représente > 90% des cas hépatiques), le plus souvent due à une cirrhose
• Hépatite chronique
• Hépatite alcoolique sans cirrhose
• Obstruction de la veine hépatique (p.ex. Syndrome de Budd-Chiari)
  *Une thrombose de la veine porte ne provoque habituellement pas d’ascite, à moins que des lésions hépatocellulaires soient également présentes

Question 5

Ascite: Causes hépatiques - Thrombose de la veine porte

Answer 5

Une thrombose de la veine porte ne provoque habituellement pas d’ascite, à moins que des lésions hépatocellulaires soient également présentes.

Question 6

Ascite: Causes NON-hépatiques - Exemples de causes

Answer 6

• Rétention hydrosodée généralisée associée à une maladie systémique (p.ex. insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, hypoalbuminémie sévère, péricardite constrictive, syndrome hépatorénal)
• Pathologies du péritoine (p.ex. péritonite carcinomateuse ou infectieuse, écoulement biliaire dû à une intervention chirurgicale ou autre procédure médicale)
• Causes moins fréquentes telles que dialyse rénale, pancréatite, lupus érythémateux disséminé et troubles endocriniens (p.ex. myxoedème)

Question 7

Maladies associtées à l’ascite non hépatiques

Answer 7

Question 8

Ascite: Physiopatho

Answer 8

• Les facteurs comprennent la vasodilatation splanchnique induite par l’oxyde nitrique, des forces de Starling modifiées dans la veine porte (pression oncotique faible en raison d’une hypoalbuminémie + augmentation de la pression veineuse portale), la rétention rénale exagérée de sodium (activation du SRAA, formation ou métabolisme altéré de l’ADH, des kinines, des prostaglandines et du facteur natriurétique de l’oreillette)
• Dans le cas de la cirrhose, l’ascite résulte de l’hypertension portale et de l’hypoalbuminémie.

Question 9

Ascite: Pathologies selon le type (exsudat vs transsudat)

Answer 9

Question 10

Ascite: Investigations - Éléments

Answer 10

1. Le diagnostic peut être fondé sur l’examen clinique en cas de grandes quantité de liquide (ex : test de l’onde liquide), mais l’imagerie est plus sensible.
2. L’échographie et la TDM révèlent de plus petits volumes de liquide (100 à 200 mL) que ne le fait l’examen clinique.
3. La paracentèse diagnostique doit être pratiquée si l’une des situations suivantes se présente (lorsque le diagnostic de l’ascite est posé, dans certaines situations, voir plus infos plus tard)
4. Faire un bilan hépatique, rénal et/ou cardiaque pour spécifier la cause de l’ascite.
5. Faire un examen d’urine pour éliminer un syndrome néphrotique (protéinurie ++).

Question 11

Ascite: Investigations - Rôle de l’examen clinique

Answer 11

Le diagnostic peut être fondé sur l’examen clinique en cas de grandes quantité de liquide (ex : test de l’onde liquide), mais l’imagerie est plus sensible.

Question 12

Ascite: Investigations - Rôle de l’imagerie + types d’imagerie utilisés

Answer 12

L’échographie et la TDM révèlent de plus petits volumes de liquide (100 à 200 mL) que ne le fait l’examen clinique.

Question 13

Ascite: Investigations - Paracentèse diagnostic - Dans quelles situations la faire?

Answer 13

La paracentèse diagnostique doit être pratiquée si l’une des situations suivantes se présente :
* L’ascite est nouvellement diagnostiquée.
* C’est une pathologie de cause inconnue.
* Une péritonite bactérienne spontanée est suspectée.

Question 14

Ascite: Investigations - Bilan hépatique - Pourquoi?

Answer 14

Faire un bilan hépatique, rénal et/ou cardiaque pour spécifier la cause de l’ascite.

Question 15

Ascite: Investigations - Examen d’urine - Pourquoi?

Answer 15

Faire un examen d’urine pour éliminer un syndrome néphrotique (protéinurie ++).

Question 16

Ponction d’ascite: Quantité retirée + utilité

Answer 16

Environ 50 à 100 mL de liquide sont prélevés et analysés pour en déterminer :
* L’aspect
* La teneur en protéines
* Le nombre et la numération des cellules
* La culture
* Selon les indications cliniques : la cytologie, la coloration acido-résistante et/ou l’amylase

Question 17

Ponction d’ascite: Quels éléments sont analysés?

Answer 17

• L’aspect
• La teneur en protéines
• Le nombre et la numération des cellules
• La culture
• Selon les indications cliniques : la cytologie, la coloration acido-résistante et/ou l’amylase

Question 18

Ponction d’ascite: Résultats ascite due à inflammation / infection VS hypertension portale

Answer 18

Contrairement à une ascite due à une inflammation ou à une infection, l’ascite due à l’hypertension portale produit :
- Liquide clair
- Jaune paille
- Faible concentration de protéines (< 25 g/L)
- Contient peu de polynucléaires (< 250 cellules/mm3)
— Si GB > 500 éléments/mm3 ou neutrophiles (polynucléaires) > 250 éléments/mm3 : suspecter une péritonite bactérienne spontanée
— Un liquide sanguinolent évoque une tumeur ou une tuberculose.
- Présente un gradient élevé de concentration de l’albumine sérique – ascitique (concentration d’albumine sérique moins la concentration d’albumine dans l’ascite)
— Le gradient albumine sang – albumine ascite ≥ 11 g/L

Question 19

Ponction d’ascite: Résultats ascite due à Hypertension portale

Answer 19

Contrairement à une ascite due à une inflammation ou à une infection, l’ascite due à l’hypertension portale produit :
- Liquide clair
- Jaune paille
- Faible concentration de protéines (< 25 g/L)
- Contient peu de polynucléaires (< 250 cellules/mm3)
* Si GB > 500 éléments/mm3 ou neutrophiles (polynucléaires) > 250 éléments/mm3 : suspecter une péritonite bactérienne spontanée
* Un liquide sanguinolent évoque une tumeur ou une tuberculose.
- Présente un gradient élevé de concentration de l’albumine sérique – ascitique (concentration d’albumine sérique moins la concentration d’albumine dans l’ascite)
* Le gradient albumine sang – albumine ascite ≥ 11 g/L

Question 20

Ponction d’ascite: Ascites chyleuses
* Fréquence
* Exemoles de causes

Answer 20

Les ascites laiteuses (chyleuses) sont rares, mais sont plus fréquentes en cas de lymphome ou d’occlusion du canal lymphatique.

Question 21

Ponction d’ascite pour CIRRHOSE
* Aspect
* Protéines
* Gradient
* LDH
* Glucose
* Amylase
* Adénosine désamine
* Cytologie GB
* Culture bactérienne

Answer 21

Question 22

Ponction d’ascite pour INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE
* Aspect
* Protéines
* Gradient
* LDH
* Glucose
* Amylase
* Adénosine désamine
* Cytologie GB
* Culture bactérienne

Answer 22

Question 23

Ponction d’ascite pour CANCER
* Aspect
* Protéines
* Gradient
* LDH
* Glucose
* Amylase
* Adénosine désamine
* Cytologie GB
* Culture bactérienne

Answer 23

Question 24

Ponction d’ascite pour TUBERCULOSE
* Aspect
* Protéines
* Gradient
* LDH
* Glucose
* Amylase
* Adénosine désamine
* Cytologie GB
* Culture bactérienne

Answer 24

Question 25

Ponction d'ascite pour INFECTION * Aspect * Protéines * Gradient * LDH * Glucose * Amylase * Adénosine désamine * Cytologie GB * Culture bactérienne

Answer 25

Question 26

Ponction d'ascite pour PANCRÉATIQUE * Aspect * Protéines * Gradient * LDH * Glucose * Amylase * Adénosine désamine * Cytologie GB * Culture bactérienne

Answer 26

Question 27

Ascite: Exsudat vs transsudat - Définir EXSUDAT

Answer 27

* Exsudat : liquide s’épanchant hors de son espace naturel. Il est fortement concentré en protéines, en leucocytes et en diverses molécules qui ne traversent pas les tissus facilement habituellement. * L’exsudation est donc due à une anomalie : inflammation, coupure, etc. * La partie liquide du sang s’échappant d’une plaie ou le pus suintant sont ainsi considérés comme des exsudats.

Question 28

Ascite: Exsudat vs transsudat - Exemples de causes d'EXSUDAT

Answer 28

* L’exsudation est donc due à une anomalie : inflammation, coupure, etc. * La partie liquide du sang s’échappant d’une plaie ou le pus suintant sont ainsi considérés comme des exsudats. L’exsudat est donc dû à une anomalie comme : - Péritonite bactérienne spontanée - Syndrome néphrotique - Carcinomatose péritonéale - Tuberculose - Inflammation du pancréas - Inflammation de l’arbre biliaire

Question 29

Ascite: Exsudat vs transsudat - Exemples d'anomalies (EXSUDAT)

Answer 29

L’exsudat est donc dû à une anomalie comme : - Péritonite bactérienne spontanée - Syndrome néphrotique - Carcinomatose péritonéale - Tuberculose - Inflammation du pancréas - Inflammation de l’arbre biliaire

Question 30

Ascite: Exsudat vs transsudat - Définir TRANSSUDAT

Answer 30

* Transsudat : liquide organique qui résulte du processus de transsudation (passage d’un liquide corporel au travers d’une membrane). * Contrairement à l’exsudat, le transsudat est fabriqué mécaniquement par un mécanisme de surpression au cours d’une stase vasculaire ou par un appel osmotique. * Il se caractérise par un **faible pourcentage de protéines et de cellules.**

Question 31

Ascite: Exsudat vs transsudat - Exemples de causes de TRANSSUDAT

Answer 31

Le transsudat peut donc être causé par : - Hypertension pulmonaire - Insuffisance cardiaque - Hypoalbuminémie - Syndrome de Budd-Charri (obstruction du flux veineux hépatique siégeant entre l’oreillette droite et les veinules terminales de la veine hépatique) - Thrombose de la veine porte

Question 32

Ascite: Exsudat vs transsudat - Critères Exsudat vs transsudat

Answer 32

Question 33

Énumérer les critères diagnostiques d’une péritonite bactérienne spontanée

Answer 33

Leucocytes > 500 éléments/mm3 ou neutrophiles > 250 éléments/mm3 - Coloration Gram : les bactéries les plus fréquentes sont --- Gram négatifs : E. Coli et Klebsiella pneumoniae --- Gram positif : Streptococcus pneumoniae - Culture bactérienne positive

Question 34

Énumérer les critères diagnostiques d’une péritonite bactérienne spontanée: Bactéries les plus fréquentes

Answer 34

Coloration Gram : les bactéries les plus fréquentes sont * Gram négatifs : E. Coli et Klebsiella pneumoniae * Gram positif : Streptococcus pneumoniae