Fièvre

Question 1

Fièvre: Définir (avec les valeurs)

Answer 1

Augmentation de la température corporelle : > 37,8o C orale ou 38,2o C rectale ou élévation de la température corporelle au-dessus de la valeur normale connue de
la personne

Question 2

Fièvre: Physiopatho

Answer 2

• La fièvre survient lorsque le thermostat du corps (situé dans l’hypothalamus) se réinitialise à une température plus élevée, principalement en réponse à une infection.
• Une température élevée qui n’est pas provoquée par un reréglage du point de consigne de la température est appelée hyperthermie.

Question 3

Qu’est-ce que l’hyperthermie?

Answer 3

• Une température élevée qui n’est pas provoquée par un reréglage du point de consigne de la température est appelée hyperthermie.
• L’hyperthermie est une élévation anormale de la température corporelle consécutive à l’incapacité du corps à réguler sa température lors de l’accumulation de chaleur d’origine exogène (exemple : coup de chaleur) ou endogène (exemple : effort physique intense). Dans le cas de l’hyperthermie, contrairement à la fièvre, le cerveau n’envoie pas de signal qui augmente la température.

Question 4

Fièvre: Questionnaire - Informations de base

Answer 4

• L’anamnèse de la maladie actuelle doit apprécier l’intensité et la durée de la fièvre et la méthode utilisée pour prendre la température.
• De vrais frissons (importants, secousses, dents qui claquent, pas simplement une sensation de froid) suggèrent une fièvre due aux infections mais ne sont pas autrement spécifiques.
• La douleur est une indication importante de la porte d’entrée éventuelle; il faut interroger le patient au sujet de
  douleurs au niveau des oreilles, de la tête, du cou, des dents, de la gorge, du thorax, de l’abdomen, des hypochondres, du rectum, des muscles et des articulations.

Question 5

Fièvre: Questionnaire - Symptômes à questionner

Answer 5

• La douleur est une indication importante de la porte d’entrée éventuelle; il faut interroger le patient au sujet de douleurs au niveau des oreilles, de la tête, du cou, des dents, de la gorge, du thorax, de l’abdomen, des hypochondres, du rectum, des muscles et des articulations.
• Les autres symptômes localisés comprennent une congestion nasale et/ou des écoulements, une toux, une diarrhée et des symptômes urinaires (fréquence, mictions impérieuses, dysurie).
• La présence d’une éruption (type, localisation et date d’apparition en relation à d’autres symptômes) et d’une adénopathie peut aider.

Question 6

Fièvre: Questionnaire - Qui questionner d’autres?

Answer 6

La recherche d’autres sujets infectés contacts et leur diagnostic doivent être réalisés

Question 7

Fièvre: Questionnaire - Revue des systèmes

Answer 7

Revue des systèmes : symptômes de maladie chronique – fièvre récurrente, sueurs nocturnes, perte de poids

Question 8

Fièvre: Questionnaire - ATCD médicaux

Answer 8

• Chirurgie récente : infection de plaie, infection nosocomiale
• Troubles connus qui prédisposent à l’infection : infection à VIH, cancer, transplantation d’organes, valvulopathies
• Autres maladies connues qui prédisposent à la fièvre : troubles rhumatologiques, lupus érythémateux disséminé, goutte, sarcoïdose, hyperthyroïdie, cancer

Question 9

Fièvre: Questionnaire - Particularités de vie

Answer 9

• Voyages récents
• Aliments insalubres : lait non pasteurisé, viande, poisson
• Rapports sexuels non protégés

Question 10

Fièvre: Questionnaire - Médicaments

Answer 10

• Chimiothérapie, immunosuppresseurs
• Antipsychotiques
• Antidépresseurs
• Anticholinergiques, sympathomimétiques, hormones thyroïdiennes, etc.
• Utilisation de drogues injectables (prédispose à l’endocardite, hépatites, emboles pulmonaires septiques et injections cutanées et tissus mous)

Question 11

Fièvre: Examen clinique - Par quoi commence-t-il?

Answer 11

• L’examen clinique commence par la confirmation de la fièvre (voie rectale).
• Les autres signes vitaux à rechercher sont une tachypnée, une tachycardie ou une hypotension.

Question 12

Fièvre: Examen clinique - Si douleur locale vs si pas douleur locale

Answer 12

• Chez les patients qui présentent des signes de localisation, l’examen clinique se déroule comme décrit ailleurs dans les notes. Chez les patients fébriles sans symptomatologie focale, un examen complet est nécessaire car le diagnostic peut être orienté en fonction de l’organe examiné.
• L’état général dans sa globalité, une asthénie, une léthargie, une confusion, une cachexie et une détresse, doivent être notés.

Question 13

Fièvre: Examen clinique - Régions spécifiques à observer

Answer 13

L’examen de la peau doit rechercher une éruption cutanée, en particulier des pétéchies ou des ecchymoses et toute autre lésion, exanthème ou vésicule suggérant une infection
cutanée ou des muqueuses. Le cou, les aisselles et les régions épitrochléennes et inguinales doivent être examinés à la recherche d’une adénopathie.

Question 14

Fièvre: Examen clinique - Si patient hospitalisé

Answer 14

Chez les patients hospitalisés, la présence de toute perfusion IV, sondes nasogastriques, sondes urinaires et autres doit être notée. Lorsque les patients ont eu une intervention
chirurgicale récente, les cicatrices doivent être examinées.

Question 15

Fièvre: Examen clinique - REDFLAGS

Answer 15

• Altération de l’état mental
• Céphalées et/ou rigidité de la nuque
• Éruptions pétéchiales
• Hypotension
• Dyspnée
• Tachycardie ou tachypnée importantes
• Température > 40o C
• Voyage récent dans une zone où les maladies graves sont endémiques
• Utilisation récente d’immunosuppresseurs

Question 16

Fièvre: DDX - Si foyer

Answer 16

• Poumons : pneumonie
• Appareil urinaire : pyélonéphrite, infection urinaire, abcès rénal, prostatite
• Gorge : pharyngite, laryngite
• Sinus : sinusite
• Intestins : gastroentérite, colite infectieuse, diverticulite
• Foie : cholangite, cholécystite, hépatite
• Oreille : otite moyenne, mastoïdite
• Peau : cellulite, érysipèle
• Cerveau : méningite, encéphalite
• Appareil gynécologique : salpingite/PID
• Articulations : arthrite septique
• Os : ostéomyélite
• Cœur : endocardite
• Péritoine : péritonite, abcès

Question 17

Fièvre: DDX - Si systémique

Answer 17

• Virus : CMV, EBV, VIH, etc.
• Mycobactéries : tuberculose
• Endocardite, infection endovasculaire : anévrisme de l’aorte abdominale, prothèse
• Bactéries : salmonellose, maladie de Whipple, fièvre Q, etc.
• Fungi : histoplasmose
• Parasite : malaria, toxoplasmose, etc

Question 18

Fièvre: DDX - Causes inflammatoires

Answer 18

• Maladie inflammatoire intestinale (maladie de Crohn, colite ulcéreuse)
• Vasculites
• Polyarthrite rhumatoïde
• Connectivite : lupus, dermatomyosite, polymyosite, sclérodermie, etc.
• Goutte
• Granulomateuse : sarcoïdose
• Fièvres périodiques (maladies auto-inflammatoires)

Question 19

Fièvre: DDX - Causes vasculaires (hypoxie)

Answer 19

• Embolie pulmonaire
• Infarctus du myocarde
• Thrombophlébite
• Ischémie mésentérique
• Obstruction intestinale
• Hématome

Question 20

Fièvre: DDX - Causes immunitaires

Answer 20

• Transfusion sanguine, greffe
• Produit de contraste (ex. pour TDM)

Question 21

Fièvre: DDX - Causes autres

Answer 21

• Péricardite
• Pancréatite
• Fièvre factice

Question 22

Fièvre: DDX - Causes néoplasiques

Answer 22

• Lymphome
• Leucémie
• Néoplasie (hépatique, rénale, pancréatique, autres)

Question 23

Fièvre: DDX - Causes hyperthermie

Answer 23

• Coup de chaleur : exercice, chaleur, humidité
• Hyperthermie centrale : AVC, status epilepticus, dommage hypothalamique
• Syndrome malin des neuroleptiques
• Syndrome sérotoninergique (antidépresseurs)
• Hyperthermie maligne (anesthésiants)
• Hyperthyroïdie (tempête thyroïdienne)
• Insuffisance surrénalienne
• Phéochromocytome
• Drogues (amphétamines, cocaïne, PCP, ectasy, LSD)
• Sevrage alcool
• Iatrogène (anticholinergiques, sympathomimétiques, antibiotiques, hormones thyroïdiennes, etc.)

Question 24

Fièvre: Investigation - points importants

Answer 24

Deux points sont importants dans le bilan initial d’une fièvre aiguë :
- Identifier les principaux signes locaux (p.ex. céphalées, toux) : ces symptômes peuvent orienter vers des causes possibles
- Examen physique incluant, la plupart du temps, un toucher rectal et un examen
gynécologique

Question 25

Fièvre: Investigation - Bilan septique

Answer 25

- FSC + biochimie de base - Hémocultures - Microscopie - SMU-DCA - Radiographie pulmonaire

Question 26

Fièvre: Investigation - Artérite temporale

Answer 26

* L'artérite temporale (ou artérite à cellules géantes) est une vasculite (maladie inflammatoire) de l'aorte thoracique et ses branches supérieures (cervicales et carotides extra crâniennes). * Les symptômes classiques sont céphalée (et douleurs temporales), troubles visuels et claudication de la mâchoire. La fièvre, la perte de poids et la fatigue sont souvent associées. * La vitesse de sédimentation (VS) et la protéine C-réactive (CRP) sont typiquement élevées. Le dosage de l'un ou l'autre de ces marqueurs est donc adéquat. Le diagnostic clinique est confirmé par la biopsie de l'artère temporale.

Question 27

Fièvre: Investigation - Qu'est-ce que les PPA?

Answer 27

* La concentration de certaines protéines plasmatiques augmente ou diminue pendant une phase inflammatoire. * Elles sont appelées protéines de phase aigüe (PPA). 1. VS 2. PCR 3. Procalcitonine

Question 28

Fièvre: Investigation - Nommez les PPA

Answer 28

1. VS 2. PCR 3. Procalcitonine

Question 29

Fièvre: Investigation - PPA positives vs négatives

Answer 29

Question 30

Fièvre: Investigation - VS - Comment se mesure-t-elle?

Answer 30

* La VS se mesure en observant la sédimentation du sang anticoagulé (citrate de sodium) dans un tube vertical normalisé appelé tube de Westergren. * Elle est mesurée à deux moments : une heure et deux heures après le prélèvement. * La VS est mesurée en millimètres de dépôts. * Le résultat est reporté en mm/h à la deuxième heure.

Question 31

Fièvre: Investigation - VS - Par quoi est influencée la VS? Que représente-t-elle?

Answer 31

* La VS est le reflet indirect des concentrations des PPA et est influencée par de nombreux facteurs et conditions. * Ses valeurs augmentent progressivement avec l’âge (après 45 ans) et sont légèrement plus hautes chez la femme que chez l’homme. * Une VS > 100 mm/h a une VPP de 90% pour une maladie sévère infectieuse, rhumatismale ou néoplasique. * Son principal désavantage est sa faible spécificité.

Question 32

Fièvre: Investigation - PCR - Autres noms

Answer 32

(abrégée CRP, de l'anglais C-reactive protein)

Question 33

Fièvre: Investigation - PCR - Comment se mesure-t-elle?

Answer 33

La CRP se mesure directement dans le sérum et est exprimée en mg/L. Un taux normal de protéine C réactive doit être inférieur à 6 mg/L (< 6 mg/L).

Question 34

Fièvre: Investigation - PCR - Quel est son fcontionnement? Que représente-t-elle?

Answer 34

* La CRP est une protéine synthétisée par le foie qui doit son nom historiquement à sa capacité de réagir avec les polysaccharides-C des pneumocoques. Sa production augmente quatre à six heures après la stimulation (inflammation aigüe) pour atteindre le pic après 36-50 heures

Question 35

Fièvre: Investigation - PCR - À quel moment sa production augmente? Quelle est sa 1/2 vie?

Answer 35

* Sa production augmente quatre à six heures après la stimulation (inflammation aigüe) pour atteindre le pic après 36-50 heures * Sa demi-vie est de 19 h.

Question 36

Fièvre: Investigation - PCR - Comparaison à VS?

Answer 36

Sa montée est plus rapide que celle de la VS.

Question 37

Fièvre: Investigation - PCR - Sensibilité + spécificité

Answer 37

* Elle a une assez bonne sensibilité, mais demeure non spécifique. * Il n’est pas possible de déterminer des valeurs de bases exactes. * Certaines conditions médicales (ex. obésité, grossesse) peuvent augmenter légèrement les valeurs. Selon certains auteurs, face à un syndrome inflammatoire, c'est le dosage de la CRP qui devrait dorénavant être fait.

Question 38

Fièvre: Investigation - Procalcitonine - Comment se mesure-t-elle? Valeur normale? Coût?

Answer 38

* La procalcitonine se mesure directement dans le sang. La concentration sérique normale chez les adultes et enfants > 72 heures: < 0,1 μg/L (0,00–0,09 μg/L). * Il s’agit d’une analyse couteuse ≈ 25$ par test vs 0,54$ pour la protéine C réactive.

Question 39

Fièvre: Investigation - Procalcitonine - Quel est son fonctionnement?

Answer 39

* Prohormone de la calcitonine, la PCT est normalement produite par les cellules parafolliculaires de la thyroïde. * L’augmentation de PCT générée par une infection bactérienne est détectable 2 à 4 heures après le début de l’agression et le pic est atteint en 6 à 24 heures. * En général, plus une infection bactérienne est sévère, plus la PCT sera élevée. * Elle est très spécifique aux infections bactériennes et aide à distinguer une infection bactérienne d’une infection virale ou d’une inflammation systémique noninfectieuse.

Question 40

Fièvre: Investigation - Procalcitonine - De quelle manière doit-elle être interprétée?

Answer 40

* Comme toute autre analyse, la PCT doit être interprétée en fonction du contexte clinique. * Une décision clinique ne doit pas être basée uniquement sur la valeur de la PCT. À ce jour, son utilisation est réservée aux cas complexes. Il y a d’ailleurs un formulaire obligatoire à remplir pour justifier son dosage.

Question 41

Fièvre: Investigation - PPA - Message à retenir

Answer 41

* Plus la VS et la CRP sont hautes, plus la probabilité d’être confronté à une maladie inflammatoire systémique est grande. * Il N'Y A PAS de place pour l’utilisation de biomarqueurs inflammatoires comme test de dépistage.

Question 42

Fièvre: Investigation - PPA - Quelle est leur place en: MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE

Answer 42

En médecine interne générale, le dosage de la VS garde une place uniquement dans l’exclusion de l’artérite temporale (artérite à cellule géante).

Question 43

Fièvre: Investigation - PPA - Quelle est leur place en: RHUMATO

Answer 43

* En rhumatologie, il y a une bonne corrélation entre les taux de VS et de CRP et le nombre d’articulations atteintes. * Ces tests sont souvent utilisés comme aide à la décision clinique. * Ils n’ajoutent rien (ou très peu) à l’information obtenue par l’examen clinique seul.

Question 44

Fièvre: Investigation - PPA - Quelle est leur place en: INFECTIO

Answer 44

En infectiologie, la procalcitonine a l’avantage de discriminer les infections bactériennes des infections virales.

Question 45

Fièvre: Investigation - PPA - Quelle est leur place en: GASTRO

Answer 45

En gastro-entérologie, l’arrivée de la calprotectine fécale offre une avenue intéressante pour exclure un diagnostic de maladie inflammatoire intestinale.