Asthme

Question 1

Définition ?
Symptômes ?
Prévalence chez l’enfant d’âge scolaire ?
Facteurs favorisants ?

Answer 1

=> Maladie inflammatoire chronique des VA : obstruction diffuse mais variable des voies aériennes réversible spontanément ou après inhalation de B2 mimétique

Symptômes : sibilants (sifflement), gène respiratoire et épisode de toux

8% (++ avant l’âge scolaire) = 1è maladie chronique de l’enfant

• allergies ++
• les infections surtout virales
• l’exercice
• les polluants atmosphériques

Question 2

Évoquer le diagnostic d’asthme ?

Answer 2

• épisodes récidivants de dyspnée expiratoire avec sibilants
• épisodes de toux nocturnes réveillant la nuit
• majoration à l’effort, au rire ou avec un allergène
• contexte atopique (=asthme, dermatite atopique, rhino-conjonctivite)
• disparition des symptômes spontanément ou après bronchodilatateurs

Question 3

Diagnostic d’asthme chez un enfant < 3 ans ?

Answer 3

Enfant ayant eu au moins 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants quelque soit l’âge de début, l’existence ou non de signes d’utopie et la cause déclenchante

Question 4

EFR :

• age ?
• arguments en faveur du diagnostic ?
• aide au cours du suivi ?

Answer 4

EFR non recommandés < 36 mois
3-6A : pas de manoeuvres respiratoire forcées mais mesure des résistances des VA
> 6A : manoeuvres expiratoires forcées = courbe débit/volume

En faveur du diagnostic :

• syndrome obstructif variable : VEMS < 80%
• test de réversibilité : augmentation VEMS > 12%
• test de provocation ou d’effort : chute du VEMS

Au cours du suivi : 3-6M après la mise en route du TTT puis tous les ans

• VEMS diminué malgrès le TTT : risque d’exarcerbation
• persistance d’une réversibilité : asthme mal controlé

Question 5

Enquête allergollogique :

• quand ?
• comment ?

Answer 5

• Chez tout asthmatique > 3 ans ++
• Si < 3 ans : signes respiratoires persistants, ayant besoin d’un TTT continu avec signes extra-resp (compatible avec une origine allergique)

Anamnèse et PRICK-TEST ++ en première intention

Question 6

Diagnostic différentiels à éliminer : principaux ?

et CAT ?

Answer 6

• Obstruction des VA proximales : malformation des VA, compression extrinsèque, corps étranger inhalé
• Obstruction des petites VA : mucoviscidose, dysplasie bronchopulmonaire, bronchiolite oblitérante
• Pathologie d’inhalation
• cardiopathie congénitale

=> RADIO THORACIQUE +++

Question 7

Évaluation du contrôle de l’asthme :

• critères ?
• recherche de FR d’exacerbation ?
• cause de non controle ?

Answer 7

CRITÈRES : > 6 ans (si < 6 ans)
- symptômes d’asthme > 2/semaine (>1/semaine)
- au moins un réveil nocturne
- utilisation de bronchodil de secours > 2/semaine (>1)
-limitation d’activité lié à l’asthme
= bon contrôle(0) / partiel (1-2)/ mauvais contrôle (3-4)

FR :

• mauvais contrôle de l’asthme
• mauvaise observance de la corthicoth inhalée
• exposition non contrôlée au tabac ou allergène
• problèmes psy ou socio-économique
• ATCD d’exacerbation dans les 12M précédent

Non controle :

• mauvaise observance
• mauvaise technique d’inhalation
• diagnostic différentiel

Question 8

Objectifs des TTT ?

Answer 8

• obtenir un bon contrôle de la maladie (TTT de fond ++)

- réduire le risque d’exacerbation

Question 9

TTT de fond ?

• quoi ?
• quand ?
• dose ?
• EI locaux et systémique ?

Answer 9

CORTICOIDE INHALÉS ++ = action anti-inflammatoire

Pour tout enfant : à partir de contrôle partiel ou plus

=> dose minimale efficace ++

EI locaux : candidose et dermite péri-orale
EI systémique : ralentissement de la vitesse de croissance, au début, dose-dépendant puis rattrapage

Question 10

Autres TTT médicamenteux ?

• quand ?
• quoi ?

Answer 10

QUAND : contrôle de la maladie n’est pas obtenu avec une dose faible de corticoides inhalés
=> associer une autre classe médicamenteuse (ne pas augmenter en première intention les dose de cortico)

QUOI :

• BDLA (à partir de 4 ans) : salmétérol / formotérol ++
• ALT : montélukast (à partir de 6 mois)

Question 11

Stratégies thérapeutiques par paliers ?

Answer 11

PALLIER 1 : pas de TTT de fond = bon contrôle
PALLIER 2 : CSI faibles doses OU ALT (si échec de la corticothérapie pour asthme d’effort ou peu sympto)
PALLIER 3 : CSI faible dose + BDLA (ou +ALT)
PALLIER 4 : CSI moy/forte dose + BDLA (+ALT)
PALLIER 5 : CSI forte dose + BDLA OU CS oral

TTT de secours : BDCA à la demande

Question 12

Méthodes d’inhalation ?

Answer 12

AVANT 3 ANS : aérosol-doseur + chambre d’inhalation + masque facial / nébulisations si sévère

ENTRE 3 ET 6 ANS : aérosol-doseur + chambre d’inhalation SANS masque facial

À PARTIR DE 6 ANS : aérosol doseur auto-déclenché / inhalateur de poudre

Question 13

Planification du suivi :

• consultation ?
• observance ?

Answer 13

=> tous les 3 à 6 mois avec réalisation d’EFR tous les ans
Observance : 50% chez l’enfant
=> éducation thérapeutique de l’enfant et des parents

Question 14

Critères de sévérité de l’asthme :

• léger ?
• modéré ?
• sévère ?

Answer 14

Léger : bien controlé au pallier 1 ou 2
Modéré : bien controlé au pallier 3
-Sévère : nécessite un traitement de pallier 4 ou 5

Question 15

Crise d’asthme ou exacerbation :

• définition ?
• apprécier la gravité ?
• TTT ?

Answer 15

Définition : augmentation aiguë des symptômes et une dégradation des fonctions respiratoires
=> nécessiter une visite médicale et/ou renforcement thérapeutique

GRAVITÉ :
- légère : sibilants + toux, DEP >75% et réponse ++ B2

• modérée : + FR augmenté, chuchote qq mots, sat <95%, DEP<75%, réponse + B2
• sévère (hospitalisation): sibilant rare, MV diminué, FR >30-40, DR, cyanose, trouble de l’élocution, sat <90%, DEP<50%, faible réponse B2
  => un seul signe suffit au dg de crise sévère

TTT : BDCA ++ : salbutamol / sulfate de terbutaline
- aérosol-doseur : 1 bouffée (100microg) pour 2kg (max 10 bouffées)
- nébulisations : 150 micro/kg soit 1 disette 2,5mg (<16kg) ou 5mg (>16kg)
= répéter toute les 20 min pendant 1H
= évaluation de la réponse thérapeutique

+ ajout de bromure d’ipratropium si crise sévère
+ Corticothérapie orale de courte durée : crise modérée à sévère (prédnisone, bétaméthasone) 1-2 mg/kg sur une durée de 3 à 5 jours

Question 16

CAT en cas de crise d’asthme ?

Answer 16

1 - évaluation initiale de la crise : ATCD et FR d’exacerbations, évaluation clinique, calcul du DEP

PEC :

• légère : BDCA
• modérée : BDCA + CO
• sévère : BDCA + CO/IV + oxygénothérapie + hospit

=> Évaluation du TTT à H1 : pour légère et modérée

• réponse excellente : DEP >70%, FR <30
  = retour à domicile (BDCA 5-7J)
• réponse incomplète : DEP entre 50 et 70% et DR persistante = augmentation BDCA+CO
• réponse mauvaise : DEP <50%, DR persistante = augmentation BDCA ++ CO (ou IV)

=> Ré-évaluation à H4 (// démarche que H1)

• si réponse ok : retour domicile (BDCA 5-7J+CO)
• sinon : hospitalisation