Quels sont les symptômes faisant soupçonner la présence d’asthme?
- Épisodes fréquents de dyspnée, d’opression thoracique, de sibilance ou de toux
- Aggravation des symptômes la nuit et au petit matin
- Symptômes accompagnant une infection virale des voies respiratoires, ou apparaissant après l’exercice ou lors de l’exposition à des pneumallergèenes ou à des irritants
- Symptômes apparaissant chez les jeunes enfants après qu’ils ont joué ou ri
- Diminution des symptômes après utilisation de bronchodilatateurs ou de corticostéroïdes
Quel est le facteur déclenchant le plus souvent en cause chez le nourrisson et le jeune enfant?
Les infections virales des voies respiratoires
À partir de quel âge est-ce qu’un examen de la fonction respiratoire peut être considéré fiable?
À partir de 6 ans
Quels sont les critères suggestifs d’asthme chez le jeune enfant?
- Épisodes récurrents de sibilance ou de toux après l’exercice, l’exposition au froid, à des
allergènes ou à des polluants. - Un épisode sévère de sibilance/dyspnée.
- Sibilance/dyspnée après l’âge de 1 an.
- > 3 épisodes de sibilance sur 1 an chez l’enfant de 2 ans ou moins.
- Bronchite/pneumonie récurrente.
- Rhumes qui prennent >10 jours à guérir.
- Atopie.
- Eczéma.
- Toux chronique, surtout nocturne ou reliée à l’effort physique.
- Antécédents familiaux d’asthme.
- Bienfaits cliniques reliés à l’utilisation d’une médication contre l’asthme.
Quels sont les 3 types de mesures de la fonction pulmonaire nous permettant de poser le diagnostic d’asthme?
- Spirométrie (obstruction réversible des voies aériennes)
- Débit expiratoire de pointe (obstruction des voies aériennes variable dans le temps
- Test de provocation à la métacholine (hyperréactivité des voies aériennes
Quels sont les critères diagnostiques de l’asthme chez les enfants de 6 ans et +?
Test de premier choix: Spirométrie
Dx si Rapport VEMS/CVF <0,8 ET augmentation du VEMS après un BACA ou une thérapie d’entretien de > ou égal 12%
Alternative: DEP
Augmentation après BACA ou thérapie d’entretien de >20%
Alternative: Test de provocation
1. à la méthacholine:
CP20 < 4 mg/mL
(entre 4 et 16 mg/mL est limite, > 16 mg/mL est normal)
2. À l’exercice:
Diminution du VEMS> ou égal 10% post-exercice
Quels sont les critères diagnostiques de l’asthme chez les adultes?
Test de premier choix: Spirométrie
Dx si Rapport VEMS/CVF <0,75 ET augmentation du VEMS après un BACA ou une thérapie d’entretien de > ou égal 12% (et un minimum de > ou égal 200 cc)
Alternative: DEP
1. Augmentation après BACA ou thérapie d’entretien de >20% (soit 60 mL)
OU
2. Variation diurne:
> 8% basée sur 2 lectures quotidiennes OU
> 20% basé sur plusieurs lectures quotidiennes
Alternative: Test de provocation
1. à la méthacholine:
CP20 < 4 mg/mL
(entre 4 et 16 mg/mL est limite, > 16 mg/mL est normal)
2. À l’exercice:
Diminution du VEMS> ou égal 10% post-exercice
La mesure du DEP est-elle meilleure pour le diagnostic ou pour le suivi de l’asthme?
Meilleur pour le suivi
Ces appareils ne sont pas très fiables, grande variation d’un appareil à l’autre
Quels sont les indications d’un test de provocation à la métacholine?
- Exclure l’asthme chez un patient avec symptômes compatibles.
- Évaluer la sévérité de la maladie asthmatique.
- Établir l’importance de l’hyperréactivité bronchique et sa réponse au traitement.
Quels sont les médicaments qui doivent être arrêtés avant un test de provocation à la métacholine et de combien d’heures doit être cet arrêt?
BACA: cesser 8 heures avant le test BALA: 48h Antihistaminiques: 1 semaine Anticholinergiques: 24h Antagonistes des récepteurs des leucotriènes (ARLT): 24h Théophylline action intermédiaire: 24h Théophylline longue action: 48h Corticostéroïdes (inhalés ou oraux): pas nécessaire de faire un arrêt
Dans quel cas est-ce que le test de provocation à la métacholine est contre-indiqué?
CI si le VEMS est < ou égal à 60%
Il est donc recommandé de faire une spirométrie avant un test de provocation à la métacholine
Quels sont les facteurs qui peuvent causer un faux positif lors d’un test de provocation à l’effort?
- Rhinite allergique
- Fibrose kystique
- Bronchiectasies
- MPOC
Avec quels facteurs peut-on suspecter que l’asthme du nourrisson se développera en asthme infantile?
> ou égal 3 épisodes de sibilance durant les 3 premières années de vie, dont au moins 1 est observé
par un médecin
PLUS > ou égal 1 facteur de risque majeur :
- Histoire familiale d’asthme
- Dermatite atopique diagnostiquée par le médecin
- Allergie à > ou égal 1 aéroallergène
OU > ou égal 2 facteurs de risque mineur :
- Éosinophilie > 4 %
- Sibilances sans rhume
- Allergie au lait, œufs ou arachides
- Rhinite allergique diagnostiquée par un médecin
En présence de ses critères à 3 ans, le risque de développer un asthme infantile est de 77%. Si ces critères sont négatifs, le risque est de 3%
Quels sont les diagnostics différentiels de l’asthme chez l’enfant?
- Fibrose kystique
- Dysplasie bronchopulmonaire
- Syndrome de dyskinésie ciliaire primaire
- Déficience en immunoglobulines
- Dysfonction des cordes vocales
- Infections virales récurrentes
- Aspiration d’un corps étranger
- Malformation congénitale
- Maladie cardiaque congénitale
Quels sont les diagnostics différentiels de l’asthme chez l’adulte?
- MPOC
- bronchite éosinophilique
- Bronchiectasies
- Embolies pulmonaires récidivantes
- Syndrome de toux affectant les voies aériennes supérieures (STVAS)
- Tumeur
- Insuffisance cardiaque
- Sténose mitrale
- RGO
- Rhinosinusite chronique
- Hyperventilation/Attaques de panique
- Toux aux IECA
Quels sont les critères de bonne maîtrise de l’asthme ?
Sx diurnes : < 4 J / semaine
Sx nocturnes : < 1 nuit / semaine
Activités physiques : non limitées par sx
Absentéisme : jamais !
Utilisation tx de secours (BACA) : < 4X / semaine
Nommez des causes possibles de perte de la maîtrise de l’asthme.
(1) Exposition à des déclencheurs (irritants, cocaïne, tabagisme) -> solutions : refaire enseignement, assainissement environnement
(2) Mauvaise compliance au tx -> solutions : refaire enseignement, simplifier traitement
(3) Mauvaise technique d’inhalation -> solutions : refaire enseignement, simplifier dispositifs
(4) Comorbidités (RGO, sinusite) -> solutions : les traiter !
(5) Exacerbation aiguë (allergie, infx) -> solutions : augm traitement temporairement
(6) Évolution de la maladie -> solutions : augm le traitement de base
VRAI OU FAUX
Dans le contexte d’asthme mal maîtrisé avec un tx de BACA PRN, il est acceptable d’ajouter un BALA seul.
FAUX
On doit d’abord ajouter un CSI, puis si encore mal maîtrisé, envisager ajouter un BALA.
On peut aussi envisager ajouter une combinaison CSI+BALA PRN (symbicort) comme thérapie de secours.
** En asthme, on ne devrait JAMAIS prescrire un BALA seul (c’est-à-dire sans CSI). TOUJOURS ensemble !
Dans quel contexte pourrait-on envisager l’ajout d’anti-IgE au traitement de l’asthme ?
Anti-IgE = omalizumab/xolair (s/c)
Pour les patients >= 12 ans , asthme atopique mal maîtrisé malgré CSI dose élevée + tx appoint optimal
Quel est le traitement pharmacologique de base de l’asthme ?
(1) BACA PRN pour tous
(2) Ajout CSI (ou ARLT monotx pour asthme léger)
(3)
- > 6-11 ans : augm dose CSI (ad dose modérée avant ajout BALA)
- > > = 12 ans : ajouter BALA
(4) Augm dose CSI (ou ajout ARLT)
(5) Envisager ajout théophylline (mais plrs effets 2o et index thérapeutique étroit)
TJRS faire enseignement !
Un enfant de 10 ans présente une exacerbation de son asthme au bureau (SV N). Il prend du symbicort et du ventolin PRN.
Comment traiteriez-vous son exacerbation ?
Ajout prednisone 1mg/kg PO X 3 à 5 J
Vous suivez un patient de 23 ans connu asthmatique. Lors de son dernier rendez-vous, il était en pleine forme et prenait adéquatement son traitement de flovent+ventolin PRN. Vous en avez profité pour faire de l’enseignement et lui avez laissé un PAE (plan d’action écrit) en cas d’exacerbation.
Quelles serait deux options de traitement pour ce patient en cas d’exacerbation non infectieuse ?
Pour >= 15 ans avec atcd exacerbation aiguë < 1 an :
1er choix
Augm >= 4 X dose de CSI (flovent) X 4 à 7 J
OU
2e choix
Prednisone 30 à 50mg PO DIE X >= 5 J
Votre patient de 23 ans présente une exacerbation de son asthme au bureau (SV N). Il prend du symbicort + ventolin PRN.
Comment traiteriez-vous son exacerbation ?
Symbicort = CSI + BALA
1er choix
Augm symbicort à max 4 inh BID X 7 à 14 J
OU
Symbicort comme tx de secours ET d’entretien (max 8 inh/J)
OU
2e choix
Prednisone 30 à 50mg PO DIE X >=5 J
Votre patient de 23 ans présente une exacerbation de son asthme au bureau (SV N). Il prend advair + ventolin PRN.
Comment traiteriez-vous son exacerbation ?
Advair = CSI + BALA
1er choix
Augm >= 4X dose de CSI (augm dose CSI dans la combinaison OU ajout d’un CSI additionnel) X 4 à 7 J
OU
2e choix
Prednisone 30 à 50mg PO DIE X >= 5 J
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