Me explique de forma resumida oque causa o AVCi.
No slide o Dr. fala sobre a area de penumbra, oque seria?
Aterosclerose de grandes artérias -
estenose carotídea;
Embolia cardioaórtica - fibrilação
atrial;
Oclusão de pequenas artérias -
hipertensão;
Outras causas - dissecção de artéria
carótida, displasia fibromuscular,
vasculites, doença de Moyamoya e
anemia falciforme;
ÁREA DE PENUMBRA: tecidos adjacentes também sofrem, porém com menor
intensidade e com possibilidade de recuperação uma vez que o fluxo é restabelecido;
Qual a clinica desse paciente ?
Fraqueza;
Paralisia facial;
Dificuldade de fala/linguagem.
ESCALA DE CINCINNATI
Serve para dentificar AVC isquêmico agudo na triagem pré-hospitalar.
Quais os sinais?
Face: queda de um lado ao sorrir?
Braço: fraqueza ou incapacidade de levantar ambos os braços igualmente?
Fala: fala arrastada, estranha ou incapacidade de falar/entender?
AVC provável: presença de qualquer um desses 3 sinais.
Paciente chega pra voce com deficit motor e sensitivo do hemicorpo esquerdo, paralisia facial central esquerda, heminegligência esquerda e desvio do olhar para DIREITA.
Qual o territorio vascular acometido?
Arteria cerebral media DIREITA.
Paciente chega pra voce com deficit motor e sensitivo do hemicorpo direito, paralisia facial central direita, AFASIA e desvio do olhar para ESQUERDA.
Qual o territorio vascular acometido?
Arteria cerebral media ESQUERDA
Paciente chega pra voce com deficit motor e sensitivo com predominio do MMII contralateral, com INCONTINÊNCIA URINARIA E APATIA.
Qual o territorio vascular acometido?
Arteria cerebral anterior.
Paciente chega pra voce com hemianopsia homônima contralateral que significa perda de visão em metade do campo visual, no mesmo lado (direito ou esquerdo) de ambos os olhos.
Qual o territorio vascular acometido?
Arteria cerebral posterior.
Paciente chega com vertigem, alteração em nervos cranianos, com deficit motor e sensitivo contralateral e ataxia cerebelar que é um distúrbio de coordenação motora.
Qual o territorio vascular acometido?
Arterias do sistema vertebrobasilar.
Nos exames complementares podemos pedir a TC de Crânio SEM CONTRASTE, em até 25min de admissão e quando o paciente estiver estavel.
Quais os achados ?
Excluir a presença de sangramento;
Achados precoces: hipoatenuação cerebral, perda de diferenciação
entre substâncias branca e cinzenta e assimetria de sulcos.
Qual o manejo da glicemia (metas)
Manter glicemia entre 140 – 180 mg/dL
Sobre a tombólise, qual o agente trombolítico?
Alteplase (rt-PA / tPA) – 0,9 mg/kg (máx 90 mg)
10% em bolus
90% em infusão por 60 min
Tenecteplase – 0,25 mg/kg (uso crescente; cai como alternativa).
Sobre a tombólise, temos uma janela de tempo. Qual seria ?
Trombólise IV - Até 4,5 horas do início dos sintomas.
3 horas em idosos > 80 anos em alguns protocolos, mas para prova: 4,5 horas.
Exceção importante - Despertar com AVC (wake-up stroke) → pode trombolisar se a RM mostrar mismatch DWI/FLAIR.
Sobre a trombólise, quais são as contraindicações?
Presença de sangramento intraparenquimatoso;
Presença de extensa hipodensidade bem definida na TC;
AVC hemorrágico prévio; AVCi nos últimos 3 meses;
Abordagem neurocirúrgica nos últimos 3 meses;
Neoplasia de sistema nervoso central;
Hemorragia gastrointestinal há menos de 21 dias;
Suspeita de dissecção de aorta ou endocardite;
Plaquetas menores que 100 mil;
INR maior que 1,7 e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) maior que 40
segundos; Uso de anticoagulantes
Porque passamos o alteplase no AVCi ? e qual sua dose?
Porque dissolve o trombo e reduz sequelas se usado cedo ( usar em até 4,5 h)
Dose de 0,9 mg/kg (com dose máxima de 90 mg);
É realizada 10% da dose em bolus endovenoso em 1 minuto e o restante é administrado em bomba de infusão durante 60 minutos;
O alteplase é um ativador do plasminogênio que converte plasminogênio em plasmina, que quebra fibrina → dissolve o coágulo → reperfunde o tecido cerebral isquêmico.
No AVC isquêmico, a pressão arterial costuma estar alta porque o corpo tenta manter a perfusão da área isquêmica.
Não devemos sair baixando a pressão de qualquer jeito, porque isso piora a isquemia.
Mas em algumas situações, a PA fica tão alta que atrapalha a trombólise ou aumenta risco de transformação hemorrágica → aí sim precisamos baixar.
QUAIS AS INDICAÇÕES PARA O NITROPRUSSIATO ?
PA ≥ 185/110 mmHg antes da trombólise → precisa baixar para poder fazer alteplase.
PA > 220/120 mmHg sem trombólise → tratar para reduzir risco de complicações.
Quando outras drogas (labetalol, nicardipino) não estão disponíveis.
O nitroprussiato é a primeira linha do AVCi ??
Nitroprussiato pode aumentar a pressão intracraniana. Por isso, não é a primeira escolha
1° linha para controle pressórico no AVC isquêmico:
✔ Labetalol
✔ Nicardipino
✔ Clevidipino
💥 Nitroprussiato = apenas se nada disso estiver disponível,
Se estamos fazendo a infusão do trombolitico, quando devemos parar?
- Piora do NIHSS;
- Redução do nível de consciência;
- Cefaleia súbita;
- Vômitos;
- Angioedema orolingual
Na trombectomia mecanica a janela é muito maior que a trombólise, mas não pode fazer em qualquer um, depende da imagem mostrando mismatch (pequeno core + grande penumbra).
Critérios clássicos de elegibilidade
idade acima de 18 anos, NIHSS ≥ 6, ASPECTS ≥ 6, ausência de hemorragia e oclusão da circulação anterior, principalmente carótida interna e M1. O objetivo é reabrir rapidamente o vaso e salvar o tecido que ainda não infartou
Qual o primeiro antiagregante para praticamente todo AVCi que não trombolisa?
Clopidogrel ou Ticagrelor
Quando usar DUPLA antiagregação?
Antiagregação
AAS: base do tratamento.
Dupla antiagregação (AAS + Clopidogrel/Ticagrelor) se….
AVCi minor / AIT → 21 dias.
Estenose intracraniana grave → 3 meses.
Stent carotídeo → ≥ 1 mês
