Quelle est la définition de la bronchite chronique ?
Définition clinique : toux productive quotidienne ou quasi-quotidienne durant au moins 3 mois/an et au cours d’au moins 2 années consécutives
NB : on parle de BPCO si la bronchite chronique est accompagnée d’un TVO (mais l’absence de bronchite chronique n’exclut pas une BPCO)
Quelle est la définition de l’emphysème ?
Définition anatomopathologique : élargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux (situés au-delà des bronchioles terminales) avec destruction des parois alvéolaires, sans fibrose associée
NB : on parle d’emphysème bulleux si zones d’hypodensité cerclées par une paroi fine et d’un diamètre > 1 cm (définition radiologique)
Quelle est la définition de la BPCO ?
Présence de symptômes respiratoires chroniques (au moins un parmi : toux, expectoration, dyspnée d’exercice, infections respiratoires basses répétées ou traînantes) + obstruction bronchique permanente caractérisée par un TVO persistant après prise de BD
Quelle est la classification de la sévérité de l’obstruction bronchique dans la BPCO ?
Classification GOLD : TVO + différents grades en fonction des valeurs du VEMS (en % de la valeur prédite, après administration de BD) :
- Grade 1 : VEMS > ou = 80% (obstruction bronchique légère)
- Grade 2 : VEMS 50-79% (obstruction bronchique modérée)
- Grade 3 : VEMS 30-49% (obstruction bronchique sévère)
- Grade 4 : VEMS < 30% (obstruction bronchique très sévère)
Quelle est la classification de la sévérité clinique dans la BPCO ?
Classification GOLD :
- A : faible risque d’exacerbations (0-1 exacerbation/an), peu de symptômes (mMRC < 2 ou test CAT < 10)
- B : faible risque d’exacerbations (0-1 exacerbation/an), symptômes significatifs (mMRC > ou = 2 ou test CAT > ou = 10)
- C : risque élevé d’exacerbations (> ou = 2 exacerbations/an ou au moins une nécessitant une hospitalisation), peu de symptômes (mMRC < 2 ou test CAT < 10)
- D : risque élevé d’exacerbations (> ou = 2 exacerbations/an ou au moins une nécessitant une hospitalisation), symptômes significatifs (mMRC > ou = 2 ou test CAT > ou = 10)
NB : Test CAT (COPD Assessment Test) : questionnaire sur l’impact de la BPCO dans la vie quotidienne
Quelle est la prévalence de la BPCO en France dans la population des plus de 45 ans ?
5-10%
Quel est le nombre de décès par BPCO par an en France ?
16000
Quels sont les principaux facteurs de risque de BPCO ?
- FDR environnementaux :
- tabac +++ (1/2 sujets fumeurs > 65 ans ont une BPCO), y compris le tabagisme passif
- exposition à des aérocontaminants d’origine professionnelle (secteur minier, BTP, fonderie, sidérurgie, industrie textile, milieu agricole)
- pollution domestique (fumées de combustion pour le chauffage ou la cuisine dans des locaux mal ventilés : biomasse)
- pollution atmosphérique particulaire (rôle prouvé uniquement dans le déclenchement des exacerbations)
- facteurs influençant la croissance pulmonaire in utero ou dans l’enfance (infections respiratoires de la petite enfance notamment)
- FDR génétiques : déficit en alpha-1 antitrypsine -> BPCO avec emphysème panlobulaire
Quel index comprend les facteurs prédictifs de la mortalité chez les patients atteints de BPCO ? Quels sont ces facteurs ?
Index BODE (BMI, obstruction, dyspnée, exercice)
- État nutritionnel : évalué par l’IMC
- Degré d’obstruction des voies aériennes : évalué par le VEMS (en % de la valeur théorique, post-BD)
- Sévérité de la dyspnée : évaluée par l’échelle mMRC
- Performance à l’exercice : évaluée par la distance parcourue lors d’une épreuve de marche de 6 minutes
Quelle est la première cause de mortalité chez les patients souffrant de BPCO ?
Comorbidités CV : cardiopathies ischémiques et rythmiques
Quels sont les paramètres de l’EFR modifiés en cas de distension pulmonaire dans la BPCO ?
- Augmentation du VR (volume résiduel = volume d’air qui reste dans les poumons en fin d’expiration forcée)
- Rapport VR/CPT élevé
Quelle valeur de DLCO ou TLCO est considérée comme pathologique dans les EFR ? A quoi cela correspond-il ?
DLCO/TLCO < 70% de la valeur prédite : altération de la capacité de transfert du CO, qui reflète la surface d’échanges gazeux disponible et permet donc d’évaluer la destruction alvéolaire
Quels sont les principaux signes que l’on peut retrouver à la radiographie thoracique dans la BPCO ?
- Distension thoracique :
- aplatissement des coupoles diaphragmatiques (de profil)
- augmentation des espaces clairs rétrosternal et rétro-cardiaque (de profil)
- augmentation du diamètre thoracique antéro-postérieur = thorax en tonneau (de profil)
- horizontalisation des côtes (de face)
- Hyperclarté pulmonaire, traduisant une diminution de la vascularisation (de face)
+/- Signes de cardiopathie, suspicion de carcinome bronchique
Quelles sont les indications du dosage de l’alpha-1 antitrpysine dans la BPCO ?
- BPCO précoce (< 45 ans)
- Phénotype emphysème prédominant
- BPCO non ou peu tabagique
- ATCD familiaux d’emphysème
Quelles sont les principales comorbidités pouvant coexister avec une BPCO ?
- Maladies CV (cardiopathie ischémique notamment)
- Cancer bronchique
- Dysfonction musculaire squelettique (amyotrophie, baisse de l’endurance et de la force)
- Ostéoporose
- Dénutrition
- Anémie
- Anxiété et dépression
Quelles sont les différentes indications thérapeutiques selon les situations cliniques dans la BPCO ?
- 1ère ligne :
- BDCA (bêta2-agoniste et/ou anticholinergique) chez tous les patients, seul TTT des malades peu symptomatiques sans exacerbations
- BDLA en monothérapie : bêta2-agoniste si dyspnée dans la vie quotidienne, anticholinergique si dyspnée pu Exacerbations
- 2ème ligne : bithérapie
- 2 BDLA (bêta2-agoniste + anticholinergique) si dyspnée +/- exacerbations malgré le TTT de 1ère ligne
- CSI + bêta2-agoniste LA si exacerbations sans dyspnée malgré le TTT de 1ère ligne
- 3ème ligne : trithérapie (CSI + 2 BDLA) si exacerbations malgré une bithérapie
NB :
- BD toujours par voie inhalée
- CSI uniquement recommandés chez les malades ayant un VEMS post-BD < 70% de la normale, sont exacerbateurs fréquents (> ou = 2/an) et présentent des symptômes (dyspnée) persistants malgré l’administration régulière de BD
Quelle est la durée d’action moyenne des bronchodilatateurs à courte durée d’action ?
4-6h (utilisation à la demande)
Quelle est la durée d’action moyenne des bronchodilatateurs à longue durée d’action ?
- Longue : 12h (2 prises/j)
- Très longue : 24h (1 prise/j)
Quelle est la principale mesure thérapeutique susceptible de modifier l’histoire naturelle de la maladie dans la BPCO ?
Sevrage tabagique
Quels sont les principaux facteurs déclenchants possibles des exacerbations de BPCO ?
- Cause infectieuse ++ : bactérienne (modification de l’abondance et de la coloration de l’expectoration) : H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa (plus rares, patients sévères avec VEMS < 50% ou ATCD d’hospitalisation), virale ou mixte
- Cause environnementale (pic de pollution)
- Pas de facteur précis identifié dans un grand nombre de cas
Quels sont les principaux diagnostics différentiels possibles de l’exacerbation de BPCO ?
- PAC
- Dysfonction cardiaque gauche (OAP) induite par un IDM ou un trouble du rythme
- EP
- Pneumothorax
- Prise de TTT contre-indiqué ou mal encadré (sédatifs, oxygène, opiacés,…) conduisant à une hypoventilation alvéolaire
- Traumatisme thoracique, fractures-tassements vertébrales
- Chirurgie thoracique ou abdominale
Quels sont les examens complémentaires réalisés systématiquement et selon l’orientation clinique/les signes de gravité chez un patient hospitalisé pour une exacerbation de BPCO ?
- Systématiquement (exacerbation sévère) :
- imagerie thoracique : RP ou TDM
- ECG
- NFS, CRP, iono sanguin, créat
- GDS
- Selon orientation/gravité :
- suspicion d’EP : angio-TDM thoracique, écho-Doppler veineux des MI +/- D-dimères
- suspicion d’IC gauche associée : BNP, ETT, troponine
- suspicion d’infection : PCT, hémocultures, ECBC (si échec de l’ATB thérapie préalable, en cas d’ATCD de colonisation/infection à Pseudomonas/Stenotrophomonas/Achromobacter, en cas d’obstruction bronchique sévère connue motivant l’hospitalisation, en cas de gravité de l’épisode motivant l’hospitalisation en réa/USI, ou en cas d’ID associée )
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une exacerbation de BPCO en ambulatoire ?
- BD par voie inhalée ++ :
- aérosol-doseur pressurisé de préférence avec chambre d’inhalation
- bêta2-mimétiques à courte durée d’action +/- anticholinergiques à courte durée d’action
- posologies élevées
- Kinésithérapie de désencombrement en cas de sécrétions bronchiques abondantes
- ATB thérapie :
- indications : majoration de la purulence des expectorations OU FDR (VEMS < 50%, > ou = 2 exacerbations/an, cardiopathie ischémique, oxygénothérapie à domicile, CTC thérapie orale chronique) OU aggravation clinique lors de la réévaluation à 48h si décision initiale de ne pas prescrire d’ATB thérapie
- molécules de 1ère intention : amoxicilline (3 g/j) +/- acide clavulanique (3 g/j), pristinamycine (3 g/j), macrolides, C3G/FQAP (lévofloxacine) si FDR
- durée 5-7 jours, réévaluation systématique à J2-J3
- CTC thérapie a envisager uniquement si absence d’amélioration à 48h avec la PEC initiale
- CI aux antitussifs et neurosédatifs
- Prévoir consultation chez le MT à 1 mois +/- réhabilitation respiratoire
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une exacerbation de BPCO en hospitalisation ?
- O2 à débit suffisant pour obtenir SpO2 88-92%, lunettes ou masques à mélangeurs, surveillance de l’efficacité par SpO2 et GDS
- BD par voie inhalée ++ :
- nébulisation +++
- bêta2-mimétiques à courte durée d’action systématiques (ex. : terbutaline 5 mg 4-6 fois/j) +/- anticholinergiques à courte durée d’action (ex. : ipratropium 0,5 mg 3-4 fois/j)
- Kinésithérapie de désencombrement en cas de sécrétions bronchiques abondantes
- ATB thérapie :
- indications : expectoration purulente OU BPCO très sévère (VEMS < 30%) OU signes cliniques de gravité
- molécules de 1ère intention : amoxicilline (3 g/j) +/- acide clavulanique (3 g/j), pristinamycine (3 g/j), macrolides, C3G/FQAP (lévofloxacine) si FDR
- durée 5-7 jours, réévaluation systématique à J2-J3 et en fonction des résultats de l’ECBC si réalisé
- CTC thérapie systémique :
- indications : absence d’amélioration sous TTT optimal, réversibilité franche connue aux bêta2-mimétiques, ATCD de bénéfice franc sous CTC thérapie systémique lors d’une exacerbation antérieure
- modalités : dose modérée de prednisone (< ou = 0,5 mg/kg/j jusqu’à 40 mg/j) et en durée courte (5 jours)
- Prévention de la MTEV : HBMP (en l’absence d’IR)
- Assistance ventilatoire :
- uniquement en cas d’acidité respiratoire (pH < 7,35)
- VNI en 1ère intention
- intubation endotrachéale si CI ou échec de la VNI
- Prévoir consultation chez le MT à 1 mois +/- réhabilitation respiratoire
-
Addiction au tabac2
-
Troubles du sommeil de l'adulte23
-
Hypersensibilités et allergies chez l'adulte15
-
Hypersensibilité et allergies respiratoires de l'adulte : asthme, rhinite14
-
Pathologies auto-immunes, principaux types de vasularites systémiques : manifestations respiratoires des connectivites et vascularites16
-
Dyspnée aiguë et chronique10
-
Toux chronique de l'adulte9
-
Hémoptysie1
-
Epanchement pleural7
-
Opacités et masses intra-thoraciques14
-
Insuffisance respiratoire chronique14
-
BPCO24
-
PID16
-
EP et TVP22
-
Douleur thoracique aiguë et chronique1
-
Tumeurs du poumon, primitives et secondaires12
-
Pneumothorax4
