Bukväggsbråck

Question 1

En viktig skillnad mellan övre och undre bukvägg?

Answer 1

• Inget bakre rektusskideblad nedom linea arcuate (några cm nedom navel)
  o Nackdel: färre lager att använda vid op av bråck
  o Fördel: vid TEP-operation kan vi operera lättare

Question 2

Anatomi ljumske

• Inguinalligamentet en förlängning av externusfascian
  Skillnad mellan män i och kvinnor?

Answer 2

• Män har en inguinalkanal (Vas, kärl, nerver)
• Kvinnor har lig. Rotunda (går mellan uterus och yttre blygdläppar)
  Bägge innehåller ilioinguinalnerven

Question 3

Vad består bråck av?

Answer 3

• Bråcksäck bildad av peritoneum som tänjts ut genom bråckporten och i denna kan bukinnehåll (tarm, urinblåsa, fett mm) glida in/ut eller fastna och ge inklämning.

Question 4

Vad ser du på bilden?

Answer 4

• Pekfinger i yttre ringen inguinalkanalen
• Femoralligament nedanför
• Rektusmuskeln (magen)
• Epigastrica inferiorkärl – försörjer delvis rektusmuskeln och definierar vad som är lateral (indirekt) och medial (direkt) bråckport
• Femoral bråckport nedanför inguinalligamentet
• Fjärde port – obtoratorius port/bråck. Insidan bäcken.

Question 5

Vilka olika typer av ljumskbråck finns det?

Answer 5

• Ljumskbråck omfattar alla typer av bråck i ljumskregionen och innefattar såväl inguinalbråck som femoralbråck (lårbråck). Inguinalbråck är lokaliserade ovanför inguinalligamentet och delas in i laterala (indirekta), som kommer fram genom bukväggen genom inguinalkanalens inre öppning, och mediala (direkta), som buktar fram genom en försvagad medial fascia transversalis i inguinalkanalens bakvägg. Den anatomiska gränsen mellan laterala och mediala bråck utgörs av epigastrica inferior-kärlen.

Question 6

Orsak till ljumskbråck?

Answer 6

• Anatomi
  o Män har en inguinalkanal (Vas, kärl, nerver i funikel) denna gör att män har fler bråck
  o Kvinnor Lig. Rotunda (går mellan uterus – yttre blygdläppar)
• Minskat och försämrat Kollagen (Typ III)
• Metabol sjd?
• Rökning
• Ökat buktryck
  o Bukfetma
  o Kol
  o Ascites/Peritoneal dialys
  o Multipla graviditeter – Femoral bråck

Question 7

Vad skulle du säga att bilden visar?

Answer 7

• Vänstersidigt ljumskbråck (troligen lateralt ljumskbråck), eventuellt tidigare op för detta på höger också

Question 8

Symtom vid ljumskbråck?

Answer 8

• Inga
• Svullnad / knuta i ljumsken
• Obehag
• Smärta i ljumsken
• Buksmärta – inklämning!
  o Akut buk – kan det vara ett inklämt ljumskbråck?
  o Lyft på täcket och bedöm ljumskarna…
• Ileus

Question 9

Utredning vid misstänkt ljumskbråck?

Answer 9

• Klinisk underskning (Palpation i stående, liggande, hoststöt) och radiologi vid osäkerhet, DT herniografi

Question 10

Behandling generellt vid bråck?

Answer 10

• Ljumskbråck hos alla kvinnor samt hos män med symtom bör opereras.
  Viss avvägning gällande ålder/sjukdom osv

Question 11

Vilket bråck har störst risk för inklämning?

Answer 11

Femoralt

Question 12

• Vänster ljumske -(Ingen bråcksäck visas) A: Funikeln är friad från omgivande vävnad med identifiering av 3 nerver (ilioinguinalnerven och genitofemoralnerven går med funikeln, ileohypogastrikusnerven samt hantering av bråcksäck (Invaginerad, delad eller borttagen).
  o Nervsmärtor om nerverna skadas (mkt ont)
• B: Nätet sys fast mot inguinallig. Överlappar os pubis medialt.
• C-D: Fästs i övrigt och slitsar omlottsluts kring funikeln så att en lagom inre inguinal ring skapas.
  Vad beskrivs? Vilka får denna typ av intervention?

Answer 12

Lichstenstein (främre nätplastik, 70 % av männen med ljumskbråck)

Question 13

• Utanför bukhålan, via rektusskidan och ut preperitoneellt nedom linea arcuate. Nätet täcker medial, lateral, femoral och Ev obturatorius-port. Koldioxid skapar utrymmet.
  o Kan alltså användas för alla fyra bråckportar
  Vad beskrivs?

Answer 13

TEP (total extraperitoneal) ”Laparoskopisk”

Question 14

• Som TEP men öppen operation dvs preperitoneellt och täcker alla portar men via ett transversellt ljumsksnitt ngt ovan inguinalkanalen.

Vad beskrivs?

Answer 14

Nyhus

Question 15

• Man går in i bukhålan, öppnar peritoneum, reponerar in bråckinnehåll, lägger ett nät och försluter sedan peritoneum. Ingen tarm får ligga direkt mot nät, risk för adherenser/ileus/tarmskador/fistlar.
  Vad beskrivs?

Answer 15

TAPP – laparoskopisk (Transabdominal preperitoneal)

Question 16

Komplikationer efter Lichtenstein, TEP TAPP och Nyhus?

Answer 16

• Smärta, infektion, hematom, urinretention, Ischemisk orkit, testikelatrofi och skador på vas deferens. Recidiv.
• Några procent får långvarig post op smärta efter Lichtenstein (Färre efter TEP/TAPP) men för de flesta går smärtorna över på ngr månader.

Question 17

Recidiv – Återkomst av bråck i tidigare op ljumske
Hur ska vi tänka angående operationsteknik?

Answer 17

Från det håll man inte opererat tidigare: TEP/Nyhus (bakifrån) om tidigare Lichtenstein (framifrån). Lichtenstein om tidigare TEP/Nyhus.

Question 18

Vad ses på bilden? Hur sätter vi diagnos? Åtgärd?

Answer 18

Navelbråck/Epigastricabråck (övre del av bukvägg)

• Sitter ovanför naveln mellan xiphoideus och navel
• Diagnos: klinisk us, ev DT herniografi
• Åtgärd
  o operativt: suturplastik (små defekter, <3 cm) nätplastik (sublay (nätet ligger framför peritoneum men under muskler och någon fascia), öppet/lap)
  o konservativt (ej symtomgivande, BMI>30)

Question 19

Vad menas med sublay-teknik?

Answer 19

• Bukhålan som en hink… Plåster inifrån kommer att hållas på plats av vattnet. Plåster utifrån trycks bort av vattnet. Nät under fascia/muskulatur (Sublay) kommer att hållas på plats av Buktrycket men större risk för recidiv om nätet ligger utanpå fascia/muskel (Onlay). (Framför peritoneum eller bakre rektusskida ovanför naveln).
• Grundprincip för operation av alla bukväggsbråck: Reponera in bråcksäck med innehåll i bukhålan Placera ett nät så att det inte ligger emot bukinnehåll och som täcks av fascia/muskel (Sublay).

Question 20

Vad ses på bilden? Hur sätter vi diagnos? Åtgärd?

Answer 20

• Efter ex en lagning akut, då kan det vidga upp sig. Kan vara riktigt stort. Mkt kan ligga utanför.
• Utredning klinisk undersökning, DT herniografi
• Får bråckinnehållet plats i buken?
  o Om nej – loss of Domain
• Åtgärd
  o Konservativt: viktnedgång, sluta röka, gördel
  o Operativt: Öppet (nätplastik sublay) eller Lap (nätplastik)

Question 21

Ovanliga men viktiga bukväggsbråck, nämn två stycken

Answer 21

• Spigelibråck
  o Lateralt om rektusmuskeln
  o Ileusbild, DT ger svaret
  o Op öppet/lap. Nät.
• Obturatoriebråck (bilden)
  o Little old ladys hernia (tappar muskulatur, gammal kvinna ex, kan då bukta ut tarm), svårt palpera
  o Misstanken/DT ger svaret
  o Op öppet/lap. TEP/Nyhus.

Question 22

Vad visar bilden?

Answer 22

• Spigelibråck
  o Lateralt om rektusmuskeln
  o Ileusbild, DT ger svaret
  o Op öppet/lap. Nät.

Question 23

Sammanfattning

• Akut buk kan vara bråck – lyft på täcket, undersök och röntga (DT) vid misstanke.
• Ljumskbråck hos alla kvinnor samt hos män med symtom bör opereras.
• Nätanvändning har minskat recidivfrekvens och förenklat kirurgin av bråck.
• Stora bukväggsbråck med symtom innebär en stor utmaning att operera då komplikationer kan vara riktigt besvärliga.
  Två viktigaste åtgärderna en patient kan göra för att minska symtom av bråck samt risken för komplikationer/recidiv efter kirurgi?

Answer 23

Viktnedgång och rökstopp