GI-blödning

Question 1

Man, född 41

• 2 dagars anamnes på svartfärgad avföring, i övrigt välmående
• Insulin beh T2D, hjärtsvikt, KOL, prostatacancer, trombyl
• Hb 91 (Tid Hb 128)
• Svartärgad avföring på handsken: status i övrigt ua
  Anamnes ?

Answer 1

NSAID, antikoagulantia, SSRI (ökad blödningsrisk framför allt i kombination med NSAID), kortison (dos, hur lång tid?), alkohol (hur mkt), leversjukdom, tidigare ulcussjukdom

Question 1

Man, född 41

• 2 dagars anamnes på svartfärgad avföring, i övrigt välmående
• Insulin beh T2D, hjärtsvikt, KOL, prostatacancer, trombyl
• Hb 91 (Tid Hb 128)
• Svartärgad avföring på handsken: status i övrigt ua

Vad gör du efter att du tagit anamnes?

Answer 1

• Vitala parametrar (puls > 100, BT > 90, perifer kyla, konfusion)  blödningschock?
• Grova infarter x2
• Syrgas
• V-sond (skvallerdränage)
  o Nypa salt, vi kan inte utesluta blödning ändå. Kan avlasta magsäcken
• Provtagning (Hb, TPK, PK-INR, APTT, Na, kreatinin, leverstatus, blodgruppering och BAS-test)
• Blod, vätska, reversering warfarin/NOAK (tranexamsyra)
• Övervakningsnivå

Question 2

Övre GI-blödning

• Incidens 75/100 000 invånare/år
  o 8000/år
• Mortalitet 3-14 %
  Definition?

Answer 2

Blödning med ursprung ovan lig. Treitz

Question 3

Vad kan blöda i övre GI utöver de mer ovanliga

• Mallory-Weiss rift, hemorragisk gastrit, tumör, exulceratio simplex (Dieulafoy), hemangiom, koagulationsrubbningar

4 saker ?

Answer 3

• Ulcus duodeni 26,0%
• Ulcus ventriculi 24,3%
• Esofagit 11,4 %
• Esofagusvaricer 9,7 %

Question 4

Typiska tecken vid övre GI-blödning?

Answer 4

• Trötta, svart avföring, flåsiga vid trappgång, lågt Hb
• Kräks blod/ kaffesumpskräkning

Question 5

Hur diagnosticerar vi övre GI-blödning?

Answer 5

Gastroskopi

Question 6

• Ställa diagnos
• Säker/sannolik blödningskälla kan identifieras
• Behandla
  o Stoppa blödningen och förhindra re-blödning
• Prognos
  o Re-blödningsrisk?
• Underlag för planering av fortsatt omhändertagande
  Med vilken diagnostisk/behandlande åtgärd kan vi göra allt ovan vid övre GI-blödning?

Answer 6

Gastroskopi

Question 7

Endoskopisk behandling vid övre GI-blödning. Vad kan vi göra för behandlande åtgärder?

Answer 7

• Injektionsbehandling
  o Mekanisk kompression/kvaddel vid injektion liksom vasokonstriktor – adrenalin
  o Skleroserande medel – 1 % polidokanol (Aetoxysklerol)
• Värmekoagulation
  o Värmeprob (heater probe, gold probe ex)
• ”Vävnadslim” lokalt
  o Trombin (Tisseel)
  o Cyanoakrylat (Histoacryl)
  o Seraseal (aktiverar extrinsic pathway), Hemospray…
• Mekanisk kärlligatur
  o Metallclips
  o Gummiband
• Stent
  o DANI-stent

Question 8

Inför endoskopi (vid förmodad övre GI-blödning) kan man ibland ge erytromycin 15-30 min innan. Varför gör vi detta?

Answer 8

Påverkar ventrikel så den tömmer sig (tömma på blod ex

Question 9

Ulcussjukdom

• Ventrikelulcus: Kontrollfall. Tumor? NSAID? HP-test?
• Duodenalulcus: H. pylori –infektion
  o Ska alltid eradikeringsbehandlas
  Vilka behöver inte behandlas? Hur ska vi tänka kring de som behöver behandlas gällande uppföljning?

Answer 9

• IIC och III behöver inte behandlas endoskopiskt (klassificering enligt Forrest)
• Risken för blödning igen är hög trots behandling (I-IIB), därför gastroskopi igen inom 24 h

Question 10

Ulcusbehandling
Hur kan vi behandla dessa utöver endoskopiskt (clips, adrenalin, sereasil etc)?

Answer 10

• PPI (omeprazol 40 mg x 2 i initialskede när de väntar på endoskopi)
  o Neutraliserar sur miljö vilket krävs för läkning
• Eradikering om HP-positiv: amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i en vecka.
• Vid pc-allergi metronidazol 500 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2
• Angiografi med embolisering om de fortsätter blöda
• Kirurgi

Question 11

Uppföljning ventrikelulcus och varför?

Answer 11

Ventrikelulcus skall följas till utläkning, kan vara adenocarcinom!!

Question 12

Graderas A (lindrig) till grad D
Vad ses på bilden?
Hur behandla?
Hur ska vi tänka kring omskopering efter behandling?

Answer 12

Esofagit

• Beror på magmunnsbråck, refluxsjukdom
• Behandlas med PPI
• Grad C/D ska skoperas om för att se om det läkt ut

Question 13

Vad ses på bilden?

Answer 13

Varicer

• Bakomliggande leversjukdom med ökat tryck i portasystemet.
• Kan blöda dramatiskt.
• 50% av cirrospat. har esofagusvaricer
  o Korrelation till sjukdomens svårighetsgrad

Question 14

Behandling esofagusvaricer vid blödning?

Answer 14

• IVA-vård
• Terlipressin (Glypressin) eller oktreotid (Sandostatin)
  o Reduces the portal venous pressure and produce marked vasoconstriction
• Cefotaxim (cefalosporin)
  o Sker alltid en translokation av bakterier
• Kompression
  o Esofagusstent (Dani-stent) – komprimerar venerna som blöder. Max två veckor (kan utöva för mkt tryck med nekrosrisk, ärras fast)
  o Sengstakensond – komprimerar också. Appliceras med endoskop. Får bara vara kuffad max 24 h. Viktigt att den är på rätt plats när den blåses upp.
• Endovaskulära metoder (ligering, sklerosering)
• TIPS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shuntingrepp) för att sänka trycket i portacirkulationen (trycket i v porta sänks genom att en
  shunt anläggs från en leverven till en portagren)
• Kirurgiska metoder

Question 15

• Vanlig kräkning först sedan blodig kräkning. Små slemhinnerifter, ofta vid gastroesofagala övergången
• Behandling
  o PPI, läker snabbt
  Vad beskrivs?

Answer 15

Mallory Weiss

Question 16

• Blöder intermittent (kan blöda ganska mkt)
• Övre GI, övre del av ventrikel vanligast. Kärlmissbildning, fräts sönder av syran.
• Behandling
  o Endoskopiskt med clips, adrenalin, PPI
  Vad beskrivs?

Answer 16

Exulceratio simplex (Dieulafoy)

Question 17

Vad ses på bilden (misstas ibland för ulcus)?

Answer 17

Adenocarcinom

Question 18

Nedre GI-blödning

• Patienten blöder från tunntarm efter lig. Treitz, och nedåt.
  Vanliga symtom?

Answer 18

o Hematochezi, färskt blod per rektum.
o Ibland melena.
o Färskt blod i toaletten i samband med defekation.
o Ofta mer stillsamma, sällan dramatiska

Question 19

Vad blöder vid en nedre GI-blödning utöver

• Vaskulära orsaker (kolonischemi, vaskuliter)
• Anorektala orsaker (hemorrojder, solitary rectal ulcer syndrome, sterkoralt sår)

?

Answer 19

• Divertikelblödning 20-50 %
• Angiodysplasier 3-12%
  o Degenerativa förändringar i tunna blodkärl i framförallt tarmslemhinnan, vilka kan orsaka gastrointestinala blödningar hos äldre
• Neoplasier 2-26%
• Inflammationstillstånd (IBD, strålningsproktit) 6-30%

Question 20

Handläggning vid trolig nedre GI-blödning?

Answer 20

• Systemisk påverkan? Hb-fall?
• REKTOSKOPI! Blod uppifrån? Anorektal orsak?
• Vid blod uppifrån: Inläggning.
• Vid anorektal orsak: Hem.

Question 21

Handläggning
* Systemisk påverkan? Hb-fall?
* REKTOSKOPI! Blod uppifrån? Anorektal orsak?
* Vid blod uppifrån: Inläggning.
* Vid anorektal orsak: Hem.

Fortsatt handläggning/utredning om patienten blöder ovan rektoskopet?

Answer 21

• Följ Hb, puls, blodtryck
• Avstannar ofta spontant.
  o Om ej: Coloskopi? Angiografi? Operation? (sällan)
  o Om ja: Poliklinisk utredning. Colonutredning i lugnare skede

Question 22

Vad betyder dessa begrepp
* Hematemes?
* Kaffesumpskräkning
* Hematoschezi?
* Melena?

Answer 22

• Hematemes – blodig kräkning
• Kaffesumpskräkning (eventuellt från blödande ulcus)
• Hematoschezi – rött blod i avföring
• Melena – svart tjärafärgad avföring