1
Q
Información importante para el enfoque
A
Antecedentes Examen físico ECO abdominal Función hepática y renal Electrolitos séricos y urinarios Análisis del líquido ascítico
2
Q
Causas de ascitis
A
- Cirrosis en el 80% de los casos
- Insuficiencia cardíaca
- Malignidad
- Enfermedad pancreatica
- Tb
3
Q
Clasificación de la ascitis
A
Grado 1 o leve: sólo se detecta por ECO.
Grado 2 o moderada: distensión abdominal moderada.
Grado 3 o grave: distensión abdominal grave.
4
Q
Exámenes iniciales
A
- Paracentesis diagnostica
- Px grado 2 o 3
- Hospitalizados por empeoramiento de la ascitis - Recuento de neutrofilos y cultivo del líquido ascitico
- Frascos de 10 ml cada uno
- Para descartar PBE (>250 neutrofilos y 1 germen detectado) - Proteínas ascíticas
- Mayor cantidad mayor riesgo de PBE - Gradiente albúmina sérica/ascítica
- Solo cuando no es obvia la causa - Citología
- Para mirar si es maligno o no
5
Q
¿Qué es ascitis NO complicada?
A
No está infectada
No refractaria
No asociada a síndrome hepatorenal
6
Q
Tratamiento para ascitis NO complicada grado 1
A
No necesita tratamiento específico, solo control de etiología y seguimiento para detectar complicaciones de forma temprana
7
Q
Tratamiento para ascitis no complicada grado 2
A
Restricción de sodio y diuréticos
- Restricción de sodio:
80 - 120 ml/día (4,6 - 6,9 kg/ día), equivalente a no adicionar sal a los alimentos.
Educación nutricional para el paciente.
- Diuréticos:
Primer episodio: espironolactona 100mg/día con incremento cada 72 horas de a 100mg (dosis máxima 400mg/día).
Si no responde (<2 kg/ semana perdidos o desarrollo de hiperpotasemia) furosemida 40 mg/día (dosis máxima 160 mg/ día).
Si es recurrente iniciar los dos medicamentos al mismo tiempo.
8
Q
¿Cuándo no se debe usar diuréticos?
A
Cuando los pacientes tengan:
- Encefalopatía hepática
- Insuficiencia renal
- Hiponatremia
- Alteraciones en las concentraciones de sodio
9
Q
¿Cuando suspender diuréticos?
A
- hiponatremia grave (<125)
- insuficiencia renal aguda
- empeoramiento de la Encefalopatía hepática
- calambres incapacitantes
Espironolactona: cuando el potasio esté > 6.
Furosemida: candi el potasio este <3.
10
Q
Tratamiento para los calambres
A
Albúmina o baclofeno (10 mg/día con aumento semanal de 10mg hasta 30 mg/día).
11
Q
Tratamiento ascitis grado 3
A
Primera línea: paracentesis de grandes volúmenes + uso de albúmina (8g/L removido) para evitar la disfunción circulatoria posparacentesis.
Dosis de diuréticos para evitar que aparezca nuevamente ascitis
12
Q
Contraindicaciones de la paracentesis
A
- Que el paciente no quiera
- Coagulación intravascular diseminada
- Infección de piel o tejidos blandos en zona abdominal
- Embarazo
- Distensión intestinal severa
13
Q
Medicamentos contraindicados en pacientes con ascitis
A
- AINES
- IECAS
- ARA II
- Alfa antagonistas
- Aminoglicosidos
- Medios de contraste
14
Q
Definición de ascitis resistente a diuréticos e intratable
A
Resistente: a pesar de dosis altas de diuréticos el paciente no pierde peso (0,5 kg/día sin edema o 1 kg/día con edema).
Intratable: no se pueden dar diuréticos por efectos adversos.
15
Q
Criterios diagnósticos de ascitis refractaria
A
- Duración: 1 semana con tto intenso y restricción de sal.
- Falta de respuesta: pérdida de peso < 0,8kg en 4 días y producción de sodio urinario < que la ingesta.
- Recurrencia temprana de ascitis: aparición de ascitis grado 2 o 3 en las próximas 4 semanas posteriores al inicio del tto.
- Complicaciones
- EH en ausencia de otros factores de riesgo
- IR: Cr > 100% o > 2 en pacientes que si respondían al tto.
- Hiponatremia grave (<125)
- Hipo o hiperpotasemia <3 o >6
- Calambres musculares incapacitantes
16
Q
Tratamiento de la ascitis refractaria
A
- Primera línea: paracentesis de grandes volúmenes + albúmina.
- Diuréticos si hay una excreción >30 mmol/día de sodio.
- TIPS
- NO clonidina ni midrinone
- NO Alfapump (no hay en el medio)
17
Q
Contraindicaciones de TIPS
A
- BT >3 mg/dl y plaquetas <75,000
- EH actual o crónica (tratada con lactulosa o rifaximina)
- infección activa
- IR progresiva
- Disfunción sistólica o diastólica grave
- Hipertensión pulmonar
18
Q
¿Qué es hidrotorax hepático y qué hacer para el diagnóstico?
A
Paso del líquido ascitico a cavidad torácica por defectos en el diafragma (más del lado derecho)
Descartar enfermedad cardiopulmonar y hacer toracocentesis diagnóstica
19
Q
Tratamiento para hidrotorax hepático
A
- Primera línea: diuréticos y toracocentesis
- Pleurodesis
- Reparación con malla de defectos diafragmáticos
20
Q
Definición de hiponatremia
A
Concentración de sodio <130 mmol/L
21
Q
Tipos de hiponatremia y sus causas
A
- Hipovolémica: usualmente por pérdidas del volumen por el uso de diuréticos. Ausencia de edema y ascitis.
- Hipervolémica: liberación aumentada de vasopresina generando una expansión del volumen en el líquido extra celular. Presencia de edema y ascitis.
22
Q
Tratamiento para la hiponatremia
A
Depende de si es hipo o hipervolémica.
- Hipovolémica: eliminar la causa y administrar solución salina (sea normal o hiper tónica).
- Hipervolémica: restricción de líquidos a 1000 ml/día, SS híper tónica solo en Px con complicaciones graves o con hiponatremia grave que vayan a ser sometidos a trasplante.
Reposición lenta de sodio < o = a 8mmol/día, en la primera hora hasta 5 mmol.
23
Q
¿Qué diuréticos se deben suspender en las diferentes alteraciones del potasio?
A
- Hiperkalemia (>6 mEq/L): Espironolactona
- Hipokalemis (<3 mEq/L): Furosemida
24
Q
Clasificación Child Pugh
A
CHILD A: 5 - 6 enfermedad hepática leve
CHILD B: 7 - 9 enfermedad hepática moderada
CHILD C: 10 - 15 enfermedad hepática grave
25
Rangos de presión portal a tener en cuenta
```
Normal: 1 - 5 mmHg
Hipertensión portal: > o = 6 mmHg
> 10 empiezan las manifestaciones clínicas
> 12 mayor riesgo de sangrado
16 - 20 sangrado variceal
30 más riesgo de PBE
```
26
Valores del GASA
> 1,1 g/dl 97% de que sea hipertensión portal
< 1,1 g/dl otra causa (Ej ascitis paraneoplásica por cáncer pancreático)
27
Profilaxis primaria en Hemorragia variceal
Primera línea:
| - Betabloqueadores no selectivos (Propanolol, Nadolol)
28
Cuándo descontinuar los Betabloqueadores en sangrado variceal
- PAS <90 mmHg
- Sangrado agudo.
- Sepsis
- Lesión renal aguda
29
De acuerdo al tamaño de las varices, qué profilaxis se recomienda
- Pequeño calibre: profilaxis primaria con betabloqueadroes
| - Mediano y gran colibre: profilaxis primaria con terapia combinada de betabloquadores y ligadura endoscópica
30
Tratamiento del sangrado variceal agudo
1. Reponer volumen:
- Líquidos (de manera restrictiva) o transfusión (solo pacientes con Hb <7 gr/dL)
2. Uso de medicamentos vasoactivos:
- Elección: Terlipresina 2 mg cada 4 horas las primeras 48 horas y luego 1 mg cada 4 horas hasta completar 5 días de tratamiento.
Otras opciones:
- Somatostatina: bolo inicial: 250 microgramos (también se puede bolo inicial de 500 microgramos) y luego infusión continua de 250 microgramos cada hora.
- Octreotide: bolo inicial 50 microgramos y continuar con infusión de 50 microgramos la hora.
3. Terapia antibiótica:
- Elección: Ceftriaxona 1 gr al día por 7 días
Otra opción:
- Norfloxacina 400 mg cada 12 horas si la tasa de resistencia es baja a quinolonas.
4. Endoscopia digestiva superior: diagnóstico tratamiento con ligadura con bandas
- Pacientes con compromiso gástrico (sobre todo del fundus), usar inyecciones de cianocrilato.
5. Continuar tratamiento con medicamentos vasoactivos por 5 días y profilaxis antibiótica hasta 7 días.
31
- A quiénes se les hace tamización inicial con endoscopia digestiva superior?
- Qué se reporta?
- A qué pacientes se les debe hacer seguimiento?
Se tamiza:
- Pacientes con nueva descompensación a menos que tenga un diagnóstico reciente de hemorragia variceal, la cual haya sido tratada; un diagnóstico reciente de varices esofágicas o que sin hallazgos de un periodo 4-6 de semanas
- Si no tiene diagnóstico reciente
Se reporta:
- Número de várices
- Tamaño de varices
- Signos de mal pronóstico
Seguimiento anual:
- Si la entiología que genera la cirrosis hepática no se ha resuelto.
- Si está descompensada la cirrosis hepática
Seguimiento más espaciado:
- Pacientes con cirrosis que no cumplen las anteriores características.
32
Mencione los hallazgos físicos más frecuentemente encontrados en la cirrosis
- Ictericia
- Telangiectasias
- Ginecomastia
- Ascitis
- Esplenomegalia
- Eritema palmar
- Dedos en palillo de tambor
- Asterixis.
33
¿Cuáles son los síntomas de la cirrosis compensada?
Síntomas inespecíficos:
- Anorexia
- pérdida de peso
- debilidad
- fatiga
34
¿Cuáles son los signos y síntomas de la cirrosis descomepensada?
- ictericia
- prurito
- signos de hemorragia digestiva alta
- distensión abdominal por ascitis
- confusión por encefalopatía hepática)
35
¿Qué sucede con la presión arterial en la cirrosis? ¿A qué contribuye?
Los pacientes suelen tener una disminución de la presión arterial media. Los pacientes que previamente eran hipertensos pueden volverse normotensos o hipotensos.
Contribuye al desarrollo del síndrome hepatorrenal y es un predictor importante de supervivencia.
36
¿Cuál debe ser la cifra de bilirrubina para que sea detectable como ictericia?
Superior a 2 a 3 mg / dL.
37
¿A partir de cuántos mmHg e considera hipertensión portal? ¿A partir de cuántos empiezan a manifestarse las complicaciones de la hipertensión?
- Presión normal portal: 1-5 mmHg
- Hipertensión portal: >6 mmHg
- Mayor a 10 mmHg empiezan las complicaciones
38
¿Qué criterios se evalúan en la clasificación de severidad de la cirrosis Child-Pugh?
- Encefalopatía
- Ascitis
- Birirrubina
- Albúmina
- Tiempo de protrombina (sg prolongados e INR)
39
¿Cuáles son las complicaciones agudas de la cirrosis?
- Hemorragia variceal
- Ascitis
- PBE
- Encefalopatía hepática
- Otras infecciones (ITU, neumonía, piel y tejidos blandos)
- Síndrome hepatorrenal 1
40
¿Cuáles son las complicaciones subagudas de la cirrosis?
- Síndrome hepatorrenal 2
- Síndrome hepatopulmonar
- Hipertensión portopulmonar
- Carcinoma hepatocelular
41
¿Cuáles son las anormalidades hematológicas presentes en la cirrosis?
- Trombocitopenia
- Anemia
- Leucopenia
42
Diagnóstico de PBE
- PBE: se hace utilizando el citoquímico de líquido ascítico
o Conteo citológico de PMG: >/= 250 PMN
o Cultivo, en pacientes que cumplen el criterio de >/=250 PMN ya se hace el diagnóstico, independendiente de si es positivo o negativo.
- Bacteriascitis
o Conteo citológico de PMG: <250 PMN
o Cultivo positivo
Estos pacientes deben ser tratados si presentan clínica de enfermedad y de proceso infeccioso o si al repetir el cultivo, sale positivo. Si no es así, vigilar y repetir exámenes si hay deterioro del estado general.
43
¿Cuándo sospechar peritonitis secundaria?
- Cultivo polimicrobiano
- PMN muy elevados
- Proteínas en líquido aumentadas
- Pobre respuesta a pesar del tratamiento adecuado para la PBE
44
Tratamiento de la PBE
Una vez hecho el diagnóstico de PBE en liquido ascítico y cultivos del mismo:
- Tratamiento empírico IV inmediato
- PBE adquirida en comunidad --> Celafosporinas de 3ra generación o Piperacilina tazobactal
- PBE nosocomiales --> Carbapenemicos).
- Guiar la terapia dependiendo de la sensibilidad de los microorganismos del medio.
- Ajustar terapia según el cultivo al antibiótico con menor espectro posible que sea eficaz contra el microorganismo causal.
- Evaluar respuesta todos los días, a las 48 horas ya debe haber mejoría evidente. Si no es así sospechar una peritonitis secundaria o un tratamiento inadecuado.
- Duración mínima 5-7 días (a partir de la fecha en que se comenzó a dar al paciente tratamiento antibiótico eficaz contra el microorganismo causal).
45
Principal efecto adverso de las TIPS
Encefalopatía hepática
46
Tratamiento de la PBE
1. PBE adquirida en la comunidad (apareció antes de las 48 horas del inicio de la hospitalización):
- Cefalosporina de 3ra generación (ceftriaxona 1g cada 12 horas).
- Piperacilina/Tazobactam si se sospecha una alta resistencia o que el paciente haya estado expuesto previamente a antibióticos.
2. Asociada a atención en salud:
- si no hay reporte de infecciones se trata como una adquirida en la comunidad.
- si hay reporte de infecciones se trata como una nosocomial.
3. Nosocomial
- Carbapenem solo o carbapenem + daptomicina, Vancomicina o linezolid.
47
¿Qué es la peritonitis bacteriana secundaria?
Pacientes con cirrosis que desarrollar peritonitis debido a la perforación o inflamación de un órgano intraabdominal.
48
¿A qué pacientes se les hace profilaxis para PBE?
Pacientes de alto riesgo de PBE:
1) pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda
2) pacientes con bajo contenido de proteína total en líquido ascítico (<15g/L) y sin antecedentes de PBE (profilaxis primaria)
3) pacientes con antecedentes de PBE (profilaxis secundaria).
49
¿Cómo se realiza la profilaxis primaria para PBE?
Norfloxacina (400 mg / día) en pacientes que tengan:
- Proteínas totales en líquido ascitico <15 g/L +
- Falla hepática avanzada (child-pugh > o igual a 9 puntos con nivel de bilirrubina sérica ≥3 mg / dl) y/o Falla renal (Cr sérica >1,5, nivel de nitrógeno ureico en sangre ≥25 mg / dl o nivel de sodio sérico ≤130 mEq / L)
50
¿En qué se basa la elección del tratamiento antibiótico empírico en las diferentes infecciones asociadas a cirrosis?
- Medio ambiente (nosocomial, atención sanitaria asociada o adquirida en la comunidad)
- Perfiles de resistencia locales
- Gravedad y tipo de infección
51
Definición encefalopatía hepática
- Disfunción cerebral causada por insuficiencia hepática y/o derivación portosistémica (como por ejemplo uso de TIPS) que se manifiesta con un amplio rango de anormalidades.
52
¿Cómo se define encefalopatía hepática episódica, recurrente y constante?
- Episódica: Se presenta una vez con un periodo de tiempo mayor a 6 meses.
- Recurrente: Aquella que recae en menos de 6 meses
- Constante: Manifestaciones más leves pero que persisten en el tiempo.
53
¿De qué formas se puede clasificar la encefalopatía hepática?
-Clasificación west heaven: I, II, III, IV
-Clasificación ISHEN: encubierta, manifiesta
-Clasificación según la base de la enfermedad:
o A: relacionada con episodios de falla hepática aguda
o B: relacionada con derivaciones portosistémicas
o C: más crónica, relacionada con cirrosis hepática
- De acuerdo al tiempo de evolución: episódico (>6 meses), recurrente (vuelve a suceder antes de los 6 meses) y persistente (a pesar del tratamiento adecuado, el paciente siempre está presentando alteraciones en su estado de conciencia que pueden ser leves).
- De acuerdo a factores precipitantes:
Espontáneo o precipitado. precipitado identificar factores de riesgo.
54
¿Cómo se hace el diagnóstico de EH?
- Es un diagnóstico clínico de exclusión. Si hay duda en el diagnóstico se pueden realizar pruebas neuropsiquiátricas para lograr clasificar a los pacientes con EH de grado I
55
¿Cuáles son las cuatro vertientes en el tratamiento de la EH?
1. Atención de manera adecuada de la alteración de la conciencia
2. Buscar y tratar causas alternativas
3. Identificar y corregir factores precipitantes
4. Tratamiento empírico EH
56
Mencione los fármacos utilizados en la EH con más frecuencia y sus dosis.
- Lactulosa (primera opción): 20-30 gr, 2-4 veces al día.
| - Rifaximina (complemento de la lactulosa): 550, mg 2 veces al día.
57
¿Con qué se realiza la profilaxis secundaria en EH?
- Lactulosa como primera instancia pero se puede combinar también con rifaximina como en el tratamiento.
58
¿Qué características se deben cumplir para descontinuar la terapia de la EH?
- Control de cualquier factor precipitante que esté presente
- Mejoría de la función hepática.
59
Síndrome hepatorrenal tipo 1 y tipo 2
- Tipo 1: Más agudo, se da en las primeras 48 h hasta las 2 semanas de evolución. Generalmente tiene una elevación de la creatinina sérica que va más allá de 2.5 mg/dL.
- Tipo 2: Elevación de la creatinina no tan alta como 2.5 pero que va progresando en el tiempo, adicional a esto, es más difícil de tratar.
60
¿Qué criterios debe cumplir el paciente para definir el diagnóstico de síndrome hepatorrenal?
- Diagnóstico de cirrosis y ascitis.
- Diagnóstico de lesión renal aguda de acuerdo a criterios de ICA-AKI
- No respuesta después de 2 días consecutivo de retirados los diuréticos y expansión del volumen plasmático con albúmina 1 por kg de peso corporal.
- Ausencia de shock
- Ningún uso actual o reciente de fármacos nefrotóxicos (AINES, aminoglucósidos, medios de contraste yodados, etc)
- Sin signos macroscópicos o microscópicos de lesión renal estructural definida como:
o Ausencia de proteinuria (>500 mg/día)
o Ausencia de microhematuria (>50 gr por alto campo de potencia)
o Hallazgos normales en la ecografía renal
61
Tratamiento de primera línea para síndrome hepatorrenal
- Terlipresina + albúmina
--> La telipresina se puede utilizar en bolos iv a la dosis inicial de 1 mg cada 4 a 6 h.
La administración de terlipresina mediante infusión iv continua a una dosis inicial de 2 mg / día permite reducir la dosis diaria global del fármaco y, por tanto, la tasa de efectos adversos.
En caso de falta de respuesta (disminución de la SCr <25% del valor máximo), luego de dos días, aumentar dosis de terlipresina hasta un máximo de 12 mg / día.
-->albúmina 1mg/kg durante 2 a 3 días
62
En síndrome hepatorrenal, ¿cómo se define la respuesta completa y la respuesta parcial al tratamiento?
- Respuesta total: Cr disminuye y logra estar cerca a la basal o entre 0.3 mg/dL de la Cr basal.
- Respuesta parcial: Cr está bajando pero es >/= 0.3 mg/dL de la Cr basal
63
Factores precipitantes
Episódico
- Infecciones
- Sangrado GI
- Sobredosis de diuréticos
- Trastornos electriliticos (sobre todo hiponatremia)
- Estreñimiento
- Sin identificar
Recurrente
- Trastornos electroliticos
- Infecciones
- Sin identificar
- Estreñimiento
- Sobredosis de diuréticos
- Sangrado GI
64
Pilares del tratamiento de la EH
1. Recomendaciones generales
2. Cuatro vertientes
3. Fármacos
4. Prevención
65
Recomendaciones generales del tratamiento de EH
1. Tratar activamente el episodio
2. Profilaxis secundaria
3. Profilaxis primaria si tiene alto riesgo de EH
4. Recurrencia = trasplante hepático
66
Nutrición en pacientes con EH
- Ingesta de energía diaria 35 - 40 kCal/kg
| - Proteínas 1,2 - 1,5 g/kg/día
67
¿Qué hacer en caso de recurrencia del SHR?
Repetir dosis de tratamiento
68
Principales complicaciones pulmonares
1. Síndrome hepato pulmonar
| 2. Hipertensión porto pulmonar
69
¿Qué es el síndrome hepato pulmonar?
Trastorno de oxigenación pulmonar.
Se sospecha cuando:
- Px con cirrosis que empieza a presentar taquipnea, Polipnea, hipocratismo digital y cianosis.
- SaO2 <96%
70
Criterios en fases arteriales para confirmar el SHP
Con cualquiera de los siguientes se hace el dx:
1. PaO2 <80 mmHg
2. Gradiente alveolo - arterial de O2 >15 en menores de 65 años y > de 20 en > de 65 años.
71
¿Cómo se hace el dx del SHP?
1. Ecocardio de contraste
| 2. Micro burbujas
72
Tratamiento del SHP
1. Suplemento de oxígeno
2. No medicamentos
3. Trasplante hepático (siempre está recomendado)
- leve: 80 - 60 mmHg
- moderado: 60 - 50 mmHg
- grave: < 45 mmHg
73
¿Qué es la hipertensión porto pulmonar?
Hipertensión pulmonar + hipertensión portal
74
¿Cómo se clasifica la HPP?
Leve: mPAP (presión media de la arteria pulmonar) 25 - 34 mmHg.
Moderada: mPAP 35 - 44 mmHg.—> se pueden iniciar medicamentos y si baja hasta 34 o menos se puede considerar el trasplante.
Grave: mPAP >/= 45 mmHg —> contraindicación absoluta de trasplante hepático.
75
¿Con qué se hace tamización y diagnóstico de HPP?
Tamización:
- Ecocardio transtorácica
Diagnóstico:
- Cateterismo derecho
76
Tratamiento de la HPP
Igual que para el SHP
77
¿Con qué exámenes se hace la tamización de carcinoma hepato celular ?
- Ecografía + alfafetoproteína cada 6 meses.
Si sale una alterada hacer resonancia para evaluar bien la lesión.
78
Cómo se da la profilaxis para SHR en pacientes con PBE?
- Albúmina (1,5 g / kg al diagnóstico y 1 g / kg el tercer día) en pacientes con PBE para prevenir la lesión renal aguda.
- Norfloxacina (400 mg / día) como profilaxis de la PBE para prevenir la Lesión renal aguda-SHR
79
En quiénes se hace el diagnóstico de falla hepática aguda sobre crónica?
Paciente con cirrosis y descompensación aguda (definida como el desarrollo agudo o empeoramiento de ascitis, encefalopatía manifiesta, hemorragia gastrointestinal, ictericia no obstructiva y / o infecciones bacterianas)
80
Cuál es el tratamiento de la falla hepática aguda sobre crónica?
No existe una terapia específica además de la terapia antiviral en pacientes con falla hepática aguda sobre crónica debido a la reactivación de la infección por VHB. (administración de análogos de nucleósidos (tenofovir, entecavir))
Deben ser tratados en cuidados intensivos o intermedios. El tratamiento de FHAC debe basarse en:
- soporte orgánico
- manejo de los precipitantes
- manejo de las complicaciones asociadas
Medicina interna
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