1
Q
ANTIPSYCHOTIQUES
4 voies de transmission dopaminergique et rôles?
A
- Nigrostriée : contrôle du mouvement
- Mésolimbique : pensée - émotions - perceptions
- Mésocorticale : comportement - cognition
- Tubéeo-infundibulaire : prolactinémie
2
Q
SCHIZOPHRÉNIE : 2 voies impliquées dans les sx?
A
- Mésolimbique : HAUSSE DE DOPAMINE = sx positifs (hallucinations, hyperperceptions)
- Mésocorticale : BAISSE DE DOPAMINE = sx négatifs (baisse comportements volontaires, atteinte mémoire/attention/fcts exécutives)
3
Q
ANTIPSYCHOTIQUES
Mode d’action des TYPIQUES? Effets?
A
Typiques : antagonistes dopaminergiques –> agissent sur les 4 voies dopaminergiques
Mésolombique : thérapeuthique : baisse DA donc moins de sx positifs
Mésocorticale : pas thérapeuthique –> empire les sx négatifs, car augmente la baisse de DA dans cette voie
4
Q
ANTIPSYCHOTIQUES
Effets du blocage DA par les typiques sur 3 autres voies (mésocorticale, tubéro-infundibulaire et nigrostriée)
A
Mésocorticale : sx négatifs +++ —> alogie, avolition, affect plat, retrait social
Tubéro-infundibulaire : baisse prolactinémie : troubles sexuels, troubles menstruels, ostéoporose, infertilité
Nigrostriée : SX EXTRA-PYRAMIDAUX, dyskinésie tardive
5
Q
ANTIPSYCHOTIQUES TYPIQUES
Effets 2nd moteurs via baisse DA sur voie nigrostriée :
a) SX EXTRA-PYRAMIDAUX : 3 sx ?
Quels patients sont les + à risque d’un de ces sx?
A
PAD
- Parkinsonnisme : rigidité, tremblements, bradykinésie
- Akathisie : inconfort mx (MI surtout), besoin de bouger
- Dystonie : contractions mx involontaires +++ inconfortables
- —-> Jeunes patients avec 1ère exposition = ++ à risque
6
Q
Quels sont les tx des effets 2nd extra-pyramidaux des antipsychotiques typiques?
A
- Diminuer la dose
- Changer pour antipsychotique atypique
- Donner ANTICHOLINERGIQUES (STAT pour dystonie)
- Donner des BENZOS
- Donner B-BLOQUEURS (pour akathisie)
7
Q
EFFETS 2ND MOTEURS ANTIPSYCHOTIQUES TYPIQUES
b) Dyskinésie tardive
- étiologie de ce problème
- entraîne quoi?
A
- Hypersensitibilité des récepteurs DA par leur blocage chronique par des antipsychotiques typiques
- Trouble du mouvement choréiforme et involontaire : surtout LANGUE ET BOUCHE
8
Q
ANTIPSYCHOTIQUES TYPIQUES
Comment on traite dyskinésie tardive (effets 2nd moteur meds)?
A
- DIMINUTION OU ARRÊT MÉDICATION (mais pourrait aussi augmenter les sx)
- Changer pour atypique
- Nitomane
9
Q
Quels sont les patients les + à risque de présenter dyskinésie tardive comme effets 2nd des antipsychotiques typiques?
% par année et % de PA par année?
A
Patients âgés avec utilisation CHRONIQUE et ATCD de Sx extra-pyramidaux
5% par année
25% chez les PA par année
10
Q
Autres que les effets 2nd dopaminergiques des antipsychotiques typiques, quels sont les autres systèmes/voies atteints par ces meds qui causent des effets 2nd?
A
- Effets anticholinergiques : effet protecteur pour SEP (logique car tx SEP = anticholinergiques)
- Effets antihistaminiques
- Effets antiadrénergiques
11
Q
1ère des 2 urgences médicales vues dans ce cours?
A
SYNDROME NEUROLEPTIQUE MALIN
12
Q
SD NEUROLEPTIQUE MALIN : présentation clinique?
Causé par quoi?
A
DECT
- Dysautonomie : hyperthermie, hausse TA, pouls variable (fièvre chez quelqu’un qui prend antipsychotiques - alarme)
- État mental perturbé : conscience fluctuante, confusion
- CK augmente (signe de lyse mx), leucocytose
- Trouble du mouvement : rigidité
CAUSE : trop d’antipsychotiques typiques
13
Q
TX SD NEUROLEPTIQUE MALIN?
A
DANS LE DOUTE ON CESSE TOUTE
- ARRÊT ANTIPSYCHOTIQUE TYPIQUE
- Tx de support : hydratation, baisse de la Tº
- Soins intensifs
- Bromocriptine, dantrolène (exceptions)
14
Q
V ou F
On utilise très peu antipsychotiques atypiques vs les typiques
A
FAUX : atypiques»_space;> typiques
15
Q
ANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUES
Nomme 5 indications d’utilisation
A
- Schizophrénie
- trouble bipolaire
- Trouble comportement dans le TNC majeur
- Dépression majeure
- Psychose dans le Parkinson
- Troubles de développement
- TOC - Gille-de-la-Tourette
- Troubles anxieux sévères - réfractaires
- Auto-mutilation, agressivité, impulsivité
- Plusieurs troubles du mouvement
16
Q
ANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUES
Mécanisme d’action
Effets sur les différentes voies dopaminergiques?
A
Blocage des récepteurs dopaminergiques ET sérotoninergiques
- MÉSOLIMBIQUE : Antagoniste dopaminergique > antagoniste sérotoninergique = (baisse DA = effet thérapeutique)
- MÉSOCORTICALE, TUBÉRO-INFUNDIBULAIRE ET NOGROSTRIÉE : antagoniste sérotoninergique > antagoniste dopaminergique
ET COMME SÉROTONINE = INHIBITEUR DE LA DOPAMINE —> baisse sérotonine dans mésocorticale, nigrostriée… = hausse de la dopamine dans ces voies, et pas d’effets 2nd
17
Q
Ex d’un antipsychotique atypique de 3ème génération
Mécanisme d’Action et particularité?
A
Aripiprazole
- bloqueur D
- AGONISTE PARTIEL DOPAMINERGIQUE : modulateur dopaminergique et non bloqueur total
- agoniste 5HT1a
- un peu anti-5HT2
*** moins d’effets 2nds que les autres atypiques
18
Q
EFFETS 2NDS DES ANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUES (sauf aripiprazole)
Différences avec les typiques?
A
COMME LES TYPIQUES SAUF :
1. Sx extra-pyramidaux : moins pire que les typiques si doses faibles/modérées
Sx identiques si dose élevée
- Présence de sx négatifs MAIS
- amélioration des sx négatifs
- amélioration des déficits cognitifs - Prolactinémie : hausse de la prolactinémie (vs baisse avec les typiques)
19
Q
3 autres effets 2nd des antipsychotiques atypiques?
A
- Effets anticholinergiques : surtout pour olanzapine et clozapine
- somnolence pour toutes les molécules - Effets cardiovasculaires : faible hausse du QT (vrai pour tous les antipsychotiques), hypotension orthostatique
- Agranulocytose : surtout par clozapine –> besoin monitoring hebdomadaire
20
Q
erreur
A
erreur
21
Q
3 autres effets 2nds MÉTABOLIQUES des antipsychotiques atypiques? POUR QUELS ANTIPSYCHOTIQUES POUR CHAQUE SX?
A
- PRISE DE POIDS : gain cliniquement signficatif
Clozapine > olanzapine > rispéridone > quétiapine - DIABÈTE : PAS DOSE-DÉPENDANT
Clozapine > olanzapine > rispéridone > quétiapine - BILAN LIPIDIQUE : CHOLESTÉROL ET TRIGLYCÉRIDES AUGMENTÉS
surtout clozapine, olanzapine et risperdal
22
Q
Quels sont les monitoring et choses à surveiller-investiguer pour patient qui prend des antipsychotiques atypiques?
A
- ATCD personnels/familiaux de DIABÈTE, OBÉSITÉ OU DYSLIPIDÉMIE
- IMC
- Tour de taille, TA, glycémie plasmatique et profil lipidique à jeûn
- Déterminer si obèse/diabétique/dyslipidémie
- TX/référence –> nutrition, gestion du poids, activité physique, cessation tabagisme
23
Q
TRAITEMENT DE LA SCHIZOPHRÉNIE
1ère ligne : ajustement dose pour quels patients?
Comment on détermine lequel
Lequel est retiré de la 1ère ligne et pourquoi?
A
1ère ligne : ANTIPSYCHOTIQUES TYPIQUES OU ATYPIQUES : selon le profil du patient et le profil de sa maladie
(patient qui présente fcts de risques métaboliques : on donne des typiques)
—-> dosages INFÉRIEURS pour patients âgés, et ceux pour qui c’est 1ers épisodes psychotiques
Olanzapine : retiré de la 1ère ligne car trop effets 2nds (effets métaboliques)
24
Q
TX SCHIZOPHRÉNIE
2) en cas d’échec des tx de 1ère ligne : on fait quoi?
Si 2ème échec?? Durée tx?
A
1er échec : essai de 4-6 semaines (ad 8 semaines si réponse partielle)
- —> vérifier observance au tx, reconfirmer dx
- –> puis : essai d’un nouvel antipsychotique typique ou atypique
2ème échec : considérer la CLOZAPINE
- –> cause agranulocytose mais fonctionne bien
- –>TX LONG TERME : 18 mois pour 1er épisode, 2-5+ ans après autre épisode aigu
25
V ou F
| Schizophrénie peut parfois être tx uniquement en psychothérapie
FAUX : toujours besoin support pharmacologique
26
Pourquoi est-il important de prendre en charge le + tôt possible le tx de la schizophrénie?
Pour éviter les répercussions bio-psycho-sociales
EXISTE PLUSIEURS MODALITÉS DE TX PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE/PSYCHOSOCIAL QUI SONT EFFICACES
IMPORTANCE D'UNE ÉQUIPE MULTI-DISCIPLINAIRE
27
STABILISATEURS DE L'HUMEUR (on sort des antipsychotiques)
1ER STABILISATEUR DE L'HUMEUR?
- structure moléculaire?
- mode excrétion?
- favorise quoi dans la fente synaptique?
LITHIUM : ion similaire au Na+
Excrétion rénale, faible liaison aux protéines plasmatiques
Favorise libération DOPAMINE, NORADRÉNALINE ET SÉROTONINE DANS LA FENTE SYNAPTIQUE
28
3 indications thérapeutiques du lithium?
1. Trouble bipolaire type I et II : dépression et manie, en aigu et pour le maintien
2. Trouble schizoaffectif de type bipolaire : phase dépressive et maniaque, aigu et de soutien
3. Potentialisation des antidépresseurs (pas en contexte de bipolarité)
29
LITHIUM
| 3 catégories d'effets secondaires et détails?
1. SNC : fatigue, somnolence, ralentissement, tremblements, perte de mémoire, dysarthrie, ataxie
2. THYROÏDE : goître, hypothyroïdie, hyperPARAthyroïdie
3. GI : no-vo, douleur, diarrhée, gain de poids, goût métallique, soif
AUTRES : RÉNAUX, TROUBLE DE VISION, PEAU, TROUBLES SEXUELS
30
Autres effets 2nds du lithium : mentionné question précédente
1. RÉNAUX
- diabète insipide (incapable de retenir leur eau)
- polyurie, polydypsie, nycturie
- baisse filtration glomérulaire
2. DERMATOLOGIQUES : alopécie, prurit, rash, psoriasis, acné, peau/cheveux secs
3. AUTRES
- vision embrouillée, amblyopie
- troubles sexuels
31
Pour quels types de patients le lithium doit-il être monitoré +++?
FEMMES ENCEINTES : peut causer malformation cardiaques (Epstein) chez les bbs
32
Lithium contre-indiqué chez les patients qui présentent quelles conditions?
1. Atteinte cérébrale
2. Insuffisance rénale
3. Insuffisance cardiaque
4. Autres cardiopathies
5. Âge avancé
6. Conditions qui augmentent le risque de déshydratation
33
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES ENTRE LITHIUM ET QUELS AUTRES MÉDICAMENTS?
1. Diurétiques
2. AINS (advil)
3. IECA (inhibiteurs enzyme de conversion de l'angiotensine)
4. ARA (antagonistes récepteurs angiotensine)
5. Plusieurs antibiotiques
6. ALCOOL
34
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES DU LITHIUM
- en général
- spécifiquement pour
a) tremblements
b) Hypothyroïdie
c. Gain de poids
d) Sx digestifs
1. Baisse doses ou chager pour un autre stabilisateur de l'humeur
2. traiter les effets 2nd
a) TREMBLEMENTS : baisse de la dose, viser dose HS ou doses divisées, augmenter lentement les doses, utiliser Inderal ou autres B-bloqueurs (pas d'anticholinergiques --> pas efficaces)
b) Hypothyroïdie : Synthroid
c) Gain de poids : vérifier apport en liquides (surtout sucrés), vérifier TSH, baisse dose lithium, diète
d) Sx digestifs : prendre avec nourriture, réduire dose
35
AVANT DÉBUT D'UN TX AU LITHIUM, on doit effectuer quoi comme vérifications?
1. Examen physique
2. FCS
3. urée
4. Créatinine
5. Na, Cl, K
6. Calcium
7. TSH
8. Analyse urine
9. ECG > 40 ans
10. b-HCG si pertinent
11. Glycémie à jeûn
36
PENDANT LE TX AU LITHIUM, on effectue quels tests lors des suivis?
1. Bilans sanguins
2. Signes vitaux
3. Lithémie (dosage lithium sérique) : 1-2x/sem pendant stabilisation dose, puis 1/2x/mois pour 1 mois, puis q3 mois pour 2 ans, puis au moins q6 mois
** on pique le patient, on attend 5 jours puis on vérifie lithémie (c'est cette procédure à chaque fois qu'on change la dose)
37
VALEURS DE DOSAGE NORMAL DE LITHIUM POUR
1. aigu
2. entretien
3. personnes âgées
1. aigu : 0.8-1.2 mmol/L
2. entretien : 0.6-1.0 mmol/L
3. PA : 0.4-0.6 mmol/L
38
INTOXICATION LÉGÈRE AU LITHIUM
- quelle qté?
- sx intox légère?
Pronostic et tx?
1.5-2.0 mmol/L
SX : DATSCN
- NO-VO
- diarrhée
- ataxie
- tremblements-somnolence
- confusion
Pronostic : excellent si détecté rapidement
TX ; cesser temporairement le lithium
39
INTOXICATION SÉVÈRE AU LITHIUM
- quelle qté
- sx?
- pronostic et traitement?
> 2.0 mmol/L
1. Hyperréflexie
2. Hypotension/hypertension
3. Pouls irrégulier
4. ECG aN
5. Convulsions
6. Nécrose tubulaire aiguë
7. Coma
8. Mort
PRONOSTIC : MAUVAIS SI > 4.0 MMOL/L --> RISQUE MORT OU SÉQUELLES MULTI-ORGANES
TX
1. Baisse absorption
2. Correction électrolytes
3. Diurèse forcée
4. dialyse
5. Contrôle des convulsions
40
Facteurs de risque de intox au lithium
QUoi faire auprès patients pour prévenir intox?
1. ATCD intox
2. Âge avancé
3. USage de long court
4. Surdosage
5. Diète, troubles digestifs
6. Conditions médicales associées : maladies rénales, cérébrales cardiaques, hypothyroïdie, athérosclérose, HTA
INSTRUIRE PATIENTS SUR LES SX D'INTOX LÉGÈRE
41
ANTICONVULSIVANTS : STABILISATEURS HUMEUR
Ex d'un anticonvulsivant? Mécanisme d'action?
Éliminé comment?
Acide valproïque : hausse action inhibitrice du GABA
Métaboliser par le foie
42
Indications acide valproïque
1. Trouble bipolaire
2. Trouble schizoaffectif
3. Convulsions et prophylaxie pour convulsions induites par clozapine
4. Épilepsie
5. Psychose réfractaire
6. Agressivité, troubles comportements
43
Effets 2nd acide valproïque (6)?
1. SNC : somnolence, ralentissement, céphalée, tremblement, confusion
2. GI : nausée, gain de poids, AST/ALT
3. Dermatologique : rash, alopécie
4. Hématologique : trombocytopénie, anémie macrocytaire
5. Endocrinologique : Perturbation cycle menstruel, hyperandrogénisme, perturbation bilan lipidique, syndrome ovaires polykystiques
5. Oculaire : diplopie, nystagmus
44
V ou F
| Acide valproïque est le meilleur anticonvulsivant pour femmes enceintes
FAUX : ne jamais prescrire à femme enceinte
45
4 bilans à faire pour acide valproïque?
1. Fonction hépatique en pré-tx
2. FCS (plaquettes, GB) en pré-tx
3. B-HCG en pré-tx
4. Dosage plasmatique après 4-7 j
46
Dosage N acide valproïque?
SX INTOXICATION ACIDE VALPROÏQUE?
TRUC MNÉMOTECHNIQUE?
But tx surdose anticonvulsivants?
350-700 µmol/L
SCCHTADM
1. SOMNOLENCE
2. HYPOTENSION
3. TACHY/BRADYCARDIE
4. CONVULSIONS
5. DÉPRESSION RESPIRATOIRE
6. ANOMALIE HÉMATO/MÉTABOLIQUE
7. COMA
8. MORT
TX de support ou symptomatique
47
Contre-indications acide valproïque
1. Anomalies hématologiques
2. Maladie hépatique
3. Attention si ajouté à LAMOTRIGINE!
4. PAS CHEZ LES FEMMES ENCEINTES (aN tube neural, aN développementales)
48
AUTRES ANTICONVULSIVANTS :
1. Lamotrigine
2. Carbamazépine
3. Gabapentin
4. Topiramate
5. Oxcarbamazépine
effets secondaires?
1. SNC : somnolence, tremblements, céphalées + EXACERBATION TROUBLES PSYCHOTIQUES/DÉPRESSIFS (TOPIRAMATE)
2. GI : No-Vo, gain de poids, PERTE DE POIDS (TOPIRAMATE), hausse AST/ALT et hépatites
3. DERMATO : raph, prurit, STEVENS-JOHNSON (LAMOTRIGINE), perte et amincissement des cheveux
4. RÉNAUX :
5. CARDIOLOGIQUES
6. HÉMATOLOGIQUES (pénies)
7. OCULAIRES
49
V ou F
| Surdose des anticonvulsivants autres que acide valproïque = mauvais pronostic
FAUX : bon pronostic lors de surdosage
50
POINTS IMPORTANTS À RETENIR
1. CARBAMAZÉPINE
2. LAMOTRIGINE
3. GABAPENTIN
4. TOPIRAMATE
1. a) 2ème intention pour trouble bipolaire
b) Plusieurs interactions médicamenteuses et effets 2nd +++ = limite son utilisation
2. BON POUR TX DE LA "DÉPRESSION BIPOLAIRE"
3. a) pas bcp évidences efficacité en troubles bipolaires
b) Intérêt surtout en combinaison avec lithium ou acide valproïque chez patients anxieux
4. a) peu évidences de fonctionnement
b) Doses thérapeutiques : trop sédatives pour être tolérées
51
TRAITEMENT DE LA MANIE :
| 3 TRAITEMENTS DE 1ÈRE LIGNE?
1. LITHIUM
2. ACIDE VALPROÏQUE
3. ANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUES
52
TX MANIE ; ÉCHEC DE LA 1ÈRE LIGNE
| - on donne quoi ensuite?
1. Ajout 2ème molécule de 1ère ligne
2. autre convulsivant
3. Autre antipsychotique
4. Clozapine
53
TX TROUBLE BIPOLAIRE TYPE I
| 1ère ligne?
1. Quétiapine (antipsychotique atypique)
2. Lithium
3. Lurasidone
4. Lamotrigine
54
TX TB TYPE I : quels tx si échec de la 1ère ligne?
1. Autres anticonvulsivants
| 2. Antidépresseurs : mais ATTENTION VIRAGE MANIAQUE
55
Si échec 1ère ligne tx TB type I, quels sont les meilleurs antidépresseurs qui ne risquent pas de faire un virage maniaque (ou moins de risque)?
Bupropion et ISRS
Et antidépresseurs : uniquement en combinaison avec lithium, antipsychotique ou acide valproïque
56
TB est une maladie neuroprogressive : ça veut dire quoi?
À chaque rechute, détérioration volumes cérébraux, cognition, moins réponse pharmacothérapie et psychothérapie, rechutes + sévères
57
Tx 1ère ligne pour TB type II?
2ème ligne?
Quétiapine
Lamotrigine, lithium, antidépresseur en combinaison
58
ANTIDÉPRESSEURS
| ISRS : mécanisme et avantage?
ISRS : inhibiteurs sélectfs de la recapture de la sérotonine
ILS SONT SÉLECTIFS
59
Grandes classes d'effets secondaires des ISRS
Particularité de la survenue de ces effets 2nd?
1. Effets sur le SNC : céphalée, anxiété, insomnie, somnolence
2. Troubles gastro-intestinaux : anorexie, perte ou gain de poids, No-Vo, diarrhée
3. Troubles sexuels : anorgasmie, baisse libido, troubles érection/éjaculation
Souvent, effets 2nd avant effets + : facile pour les patients d'avoir envie d'arrêter
60
Caractéristique de la toxicité des ISRS?
Très peu dangereux, intox létale très très rare : positif comme c'est donné à des patients déprimés (peu possible de les utiliser pour le suicide)
61
Effet indésirable ISRS a/n hématologique?
2 autres effets indésirables
Contre-indication ISRS avec quoi?
Baisse agrégation plaquettaire --> saignement gastrique possible : attention à potentiel irritation gastrique
Hyponatrémie
Sudation ++
PAS AVEC IMAO ou TCA ----> sd sérotoninergique
62
BLACK-BOX WARNING DES ISRS? POURQUOI?
HAUSSE SUICIDALITÉ CHEZ 14-18 ANS - MAIS PAS DE HAUSSE DES SUICIDES COMPLÉTÉS
HAUSSE SUICIDALITÉ CHEZ LES 18-24 MAIS NON-SIGNIFICATIVE
PAS DE CHANGEMENT CHEZ LES > 24 ANS (c'est même protecteur)
Car peuvent redonner énergie + vite que redonnent le goût de vivre : plus de tentatives de passage à l'acte
63
INHIBITEURS RECAPTURE SÉROTONINE : BLACK BOX WARNING POUR CITALOPRAM ET ET ESCITALOPRAM
RISQUE A/N DU RYTHME CARDIAQUE
| DÉCONSEILLÉ AUX PATIENTS CONNUS POUR ALLONGEMENT DU QT
64
ANTIDÉPRESSEURS : INHIBITEURS RECAPTURE SÉROTONINE ET NORADRÉNALINE (IRSN)
Mécanisme action?
Fonctionnement selon les doses?
Inhibition recapture monoamines
Plus on augmente la dose, plus il y a augmentation de la recapture de monoamines EX
1. Pas recapture sérotonine : faible dose (75 mg)
2. Pas recapture noradrénaline : forte dose (150 mg)
3. Pas recapture dopamine : très forte dose (225 mg)
65
EFFETS 2ND IRSN?
Effet secondaire différent?
Similaires à ISRS
1. Troubles SNC
2. Troubles GI
3. Troubles sexuels
4. Hyponatrémie (surtout chez les PA)
5. Sudation
6. HAUSSE TENSION ARTÉRIELLE : SUIVI DES SIGNES VITAUX À CHAQUE MOIS
66
Comparaison entre toxicité des IRSN et des ISRS?
Contre-indications?
Aussi relativement sécuritaire, mais plus d'intoxications létales que les ISRS
CONTRES-INDICATIONS
1. IMAO (syndrome sérotoninergique)
2. Attention aux patients instables a/n cardiaque
67
ANTIDÉPRESSEURS NORADRÉNERGIQUES ET SÉROTONINERGIQUES SPÉCIFIQUES (NaSSA)
Mode de fonctionnement?
Augmentation de la transmission sérotoninergique et noradrénergique
ET
Bloque récepteurs sérotoninergiques responsables des effets secondaires sérotoninergiques
ET
Bloque récepteurs histaminiques
68
NaSSA : effets secondaires?
1. Effets sur le SNC : SÉDATION (SURTOUT DÉBUT TX)
2. Effets sur le GI : gain de poids, hausse appétit (SURTOUT DÉBUT TX)
3. Troubles sexuels
4. Agranulocytose et neutropénie
5. Hypotension
6. Anticholinergique
69
TOXICITÉ NaSSA?
Contre-indications?
Peu toxique, pas de létalité rapportée
Contre-indications : IMAO (sd sérotoninergique), attention à ISRS, ATC
70
INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DOPAMINE ET NORADRÉNALINE (IRDN) (donc agit par sur sérotonine)
Mode action?
Blocage FAIBLE recapture noradrénergique et dopaminergique
Pas de mécanisme sérotoninergique
71
Effets secondaires inhibiteurs recapture dopamine et noradrénaline?
Bon choix pour quels patients?
1. INsomnie, agitation, anxiété
2. Xérostomie (sécheresse buccale), constipation, nausée
3. PAS DE TROUBLES SEXUELS
POur patients qui ne tolèrent pas meds avec action sérotoninergique
72
IRDN : augmentent le risque de quoi?
Contre-indications?
1. Augmentent sx psychotiques ou anxieux
2. Augmentent le risque de convulsions
C-I : anorexie, boulimie, sevrage ROH/benzos, zyban, attention patients ATCD convulsions ou trouble anxieux ou psychotique
73
Antidépresseur retiré du marché?
Mécanisme action?
Serotonin 2A antagonist/inhibiteur de la recapture (SARI)
1. INhibition recapture sérotonine
2. Inhibition R 5HT2A
3. Effets sur R noradrénergiques
74
Effets secondaires serotonin 2A antagonist/inhibiteur de la recapture?
1. Priapisme
2. Sédation
3. Céphalée, hypotension, anticholinergique, atteinte cardiaque (effet dose-dépendant)
75
Toxicité SARI?
| Contre-indications?
Plus létal que ISRS, mais moins que les ATC
IMAO, PA, HPB, glaucome
76
Mode de fonctionnement des antidépresseurs tricycliques (ATC)?
1. Inhibiteur de la recapture sérotonine et noradrénaline (effet thérapeutique)
2. Blocage R muscariniques cholinergiques, histaminergiques et adrénergiques (effets indésirables)
***Amines 2nd + spécifiques que 3rd
77
EFFETS SECONDAIRES ATC
1. Effets anticholinergiques : Xérostomie, vision trouble, rétention urinaire, tachycardie
2. Antihistaminiques : gain de poids, sédation
3. Antiadrénergiques : hypotension orthostatique, troubles sexuels
4. BLocage recapture sérotoninergique : céphalée, GI, troubles sexuels
5. Blocage recapture noradrénergique ; tremblements, tachycardie, insomnie, troubles érectiles
6. Sudation
7. Effets cardiaques : ralentissement conduction noeud AV via blocage canaux Na
78
Toxicité des ATC? Sx intoxication?
Dose létale = 2.5x dose thérapeutique
SX anticholinergiques, hypotension, coma
79
Contre-indications ATC?
1. IMAO, ISRS (Sd sérotoninergique)
2. Glaucome angle aigu
3. Hypertrophie prostate
4. Patient à risque de convulsions
80
ANTIDÉPRESSEURS IMAO : inhibiteurs monoamine oxydase
Fonctionnement?
Inhibition de l'enzyme qui dégrade les monoamines
81
EFFETS 2ND IMAO
1. SNC
2. GI
3. Troubles sexuels
4. Hypotension orthostatique
5. RAREMENT hypertension
82
TOXICITÉ DES IMAO : crise ....
| Causes?
Crise adrénergique : hypertension, hyperpyrexie, tachycardie, arythmie
Substances en cause de la crise adrénergique
1. Sympathomimétiques
2. Aliments à haute teneur en thyramine
83
Contre-indications IMAO?
1. Phéocromocytome
2. Insuffisance cardiaque
3. Maladies hépatiques
4. ATTENTION : ATC, ISRS --> Sd sérotoninergique
Diabète
Substances qui induisent crise adrénergique
84
NOUVEL ANTIDÉPRESSEUR : NOM?
Mécanisme action?
utilisé pour quel trouble?
Effets 2nds?
VORTIOXÉTINE
1. Inhibiteur recapture sérotonine
2. Agoniste 5HT1A
3. Agoniste partiel 5HT1B
4. Antagoniste 5HT3A, 5HT1D, 5HT7
Pour dépression majeure
1. No-Vo, constipation
*** peu effets sur la sphère sexuelle
85
Dépression caractérisée : quelles sont les 2 étapes avant de commencer le tx?
1. S'assurer du bon dx
| 2. Évaluer la présence de dangerosité
86
Comment choisir un antidépresseur?
1. Particularités cliniques : selon les effets secondaires préférables dans la situation
2. Conditions comorbides
3. RÉponses et effets 2nd dnas les essais précédents
4. Préférence patient
5. TOlérance anticipée aux effets 2nd
6. Interactions médicamenteuses
7. Simplicitié
8. Coût et disponibilité
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Rencontres de suivi pour antidépresseurs sont après combien de temps?
Effet thérapeutique apparaît en combien de temps?
1. 1ère après 2 sem ; évaluer risque suicidaire, effets 2nd présents, évaluer dangerosité
2. 1x/2 sem jusqu'à réponse thérapeutique
3. Puis chaque mois pour 3 mois
entre 1-8 semaines (considérer changement si 0 effets après 2-4 semaines)
Min 6 semaiens pour rémission
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Tx de maintien dépression dure combien de temps?
6-9 mois post-rémission
Si patient présente fcts de risque pour rechute : tx 2 ans
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Syndorme de retrait?
Sx?
Patient arrête subitement son tx
Paresthésie, insomnie, dysphorie, sd grippal, trouble équilibre, hypervigilance
Survient chez 40% des patients si prennent antidépresseur 5+ semaines
90
SYNDROME SÉROTONINERGIQUE : 2ème urgence médicale
Mécanisme?
Sx?
Excès de sérotonine : prise d'une molécule qui augmente la sérotonine
1. HAUSSE ACTIVITÉ AUTONOMIQUE sympathique (HTA, hausse Tº, tachycardie et tachypnée, mydriase)
2. MOTRICITÉ : hausse tonus, hyperréflexie, myoclonus, tremblement
3. ÉTAT MENTAL : agitation, confusion, désorientation, délirium
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Tx SD SÉROTONINERGIQUE?
1. Arrêter médicament
2. Traitement symptomatique
3. +/- antagoniste 5HT2A
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Autres indications (raisons) d'utiliser des antidépresseurs?
1. TOC
2. Troubles alimentaires
3. Tabagisme
4. Douleur chornique
5. TAG
6. TSPT
7. Phobie sociale
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BENZODIAZÉPINES : FONCTIONNEMENT
Agoniste récepetur bzd --> augmente efficacité récepteur GABA = +++ Cl- dans les cellules = hyperpolarisation neurones = diminution excitabilité
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4 types effets recherchés pour les benzos?
POur psychiatrie : usage long ou court terme?
1. Hypnotique
2. Anxiolytique
3. Anticonvulsivant
4. Relaxant musculaire
COURT TERME < 1 mois ou ponctuel
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Effets 2nd des benzodiazépines
Risques de leur utilisation?
1. Confusion, désorientation
2. Léthargie, sédation
3. Amnésie rétrograde
4. Dépression
5. Réactions paradoxales
6. Insomnie et anxiété rebond
DONC PRUDENCE DANS PRESCRIPTION À COURT TERME
RISQUES ; ABUS, DÉPENDANCE, SEVRAGE, TOLÉRANCE (pas prescrire patients TU ou à risque de mauvaise tolérance
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Quels patients présentent le + des effets 2nd de benzodiazépines, et quels effets?
Solution?
PERSONNES ÂGÉES : Confusion, délirium, troubles à la marche, chutes
Favoriser les benzos dont le métabolisme n'est pas dépendant des mécanismes hépatiques oxydatifs
ex ; lorazépam, oxazépam, témazépam
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PSYCHOSTIMULANTS
| Mécanisme de fonctionnement de amphétamines et méthylphénidate?
BLOQUE RECAPTURE SÉROTONINE ET DOPAMINE
| Amphétamine: favorise aussi libération de sérotonine
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Indications utilisation de psychostimulants?
EFFETS 2ND?
TDAH, narcolepsie, dépression majeure réfractaire, asthénie et troubles cognitifs associés à conditions médicales générales
1. SYSTÈME DIGESTIF (perte de poids)
2. SNC (convulsions, psychose, tics)
3. CARDIOVASCULAIRE
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2 autres molécules impliquées pour le tx du TDAH qui ne sont pas des psychostimulants?
1. Atomoxétine : inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline
2. GUanfacine : agoniste spécifique des récepteurs noradrénergiques apha2A-post-synaptiques
100
TDAH ENFANTS ET ADOS : tx 1ère, 2ème et 3ème ligne?
1. Psychostimulants longue action : + observance, moins abus
2. a) psychostimulants courte action : prendre à certains moments de la journée
b) Guanfacine et atomoxétine
3. Bupropion, clonidine, imipramine, moldafinil
101
INHIBITEURS DE LA CHOLINERSTÉRASE
Combien dispo au Canada?
Indications d'utilisation :
3 dispos au canada
1. TNC majeur Alzheimer
2. TNC majeur mixte : alzheimer + vasculaire
3. TNC majeur 2nd à Parkinson
4. TNC majeur corps de Lewy
5. TNC vasculaire
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MÉMANTINE : mode d'action
indications d'utilisation :
1. Antagoniste récepteur NMDA
1. Seul ou avec inhibiteur anticholinestérase
2. TNC majeur Alzheimer d'intensité modérée à sévère
psy
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