Quelles sont les causes possibles de la dyslipidémie?
- Cause primaire : hypercholesterolémie familiale
- Causes secondaires :
Syndrome métabolique
Db
Obésité
Diète riche en calories, gras et glucides
Éthylisme
Infection VIH
Grossesse (3e trimestre surtout)
Médication:
○ Thiazides
○ Isotrétinoïne
○ Glucocorticoïdes
○ Inhibiteurs de protéases
○ Furosémide
○ BB sans ASI
○ Oestrogènes PO
○ Tamoxifène
○ Raloxifène
○ Antipsychotique atypique
○ Sirolimus
○ Résine liant acides biliaires
○ Cyclophosphamide
○ Cyclosporine
L-asparagines
Hypothyroïdie (hyperlipidémie avec augmentation des LDL ou mixte)
Hyperthyroïdie (hyperlipidémie avec diminution des HDL)
Cholestase, obstruction des voies biliaires
Myélome multiple
Insuffisance rénale ou hépatique
Syndrome néphrotique
Tabagisme
État inflammatoire aigu ou chronique (ex: MII), cancer
Anorexie
Quels sont les signes d’hypercholestérolémie familiale?
- LDL > 5 mmol/L
- ATCD fam MCVAS précoce
- Signes physiques d’hypercholestérolémie: Xanthomes tendineux/tubéreux, arc sénile
Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaires?
- Diabète
- HTA, hypertension de la grossesse
- Tabagisme actif
- Consommation de drogue (cannabis, cocaïne)
- Preuve clinique d’athérosclérose (AVC, infarctus, angine, maladie vasculaire périphérique, troubles érectiles)
- Stigmates de dyslipidémie (arc sénile cornéen, xanthélasma, xanthomes)
- ATCD familiaux MCV précoce (père < 55 ans, mère < 65 ans)
- ATCD familiaux de DLP
- IRC (DFGe < 60 ou RAC > 3 mg/mmol, depuis > 3 mois)
- Obésité abdominale
○ IMC > 30
○ Tour de taille F > 80-88 cm, H > 94-102 cm - Maladies inflammatoires chroniques (intestinales, rhumatismales, cutannées)
- Bronchopneumopathie chronique obstructive
- Ménopause précoce (avant 40 ans)
- Anévrisme de l’aorte abdominale
Infection VIH
Quels sont les facteurs exogènes susceptibles de provoquer ou d’aggraver la dyslipidémie?
- Origine ethnique (Asie du Sud, Premières Nations)
- Dysthyroïdie (surtout hypothyroïdie)
- Alimentation: régime alimentaire à teneur élevée en cholestérol et gras saturés
- Tabagisme: La SCC affirme que le tabac a un effet négatif direct sur les lipides, en plus d’avoir une association linéaire et dose dépendante sur le risque de MCV.
- Sédentarité
- Obésité abdominale
- Facteurs génétiques
- Prise de certains médicaments
- Db
- IRC
- Pathologies hépatiques
- Stress -> ne pas se fier au dosage des lipides en période de stress (mais adéquat si dosage < 12 heures ou > 6 semaines du stress)
Quelles sont les lésions des organes cibles à rechercher en DLP ?
Maladie vasculaire: Signes de manifestations d’athérosclérose: infarctus du myocarde, SCA, angine stable, coronaropathie, AVC, ICT, atteinte carotidienne, MAP, claudication ou indice de pression systolique cheville-bras < 0,9
Pancréatite aiguë pouvant être provoquée par triglycérides élevés
- TG supérieur à 4,5 mmol/L (LDL non calculable; se référer au non-HDL ou Apo B si disponible) :
supérieur à 5,6 mmol/L : risque de pancréatite
supérieur à 10 mmol/L : risque important de pancréatite
Hépatosplénomégalie pouvant être provoquée par taux de triglycérides très élevés
Quel est l’examen physique à effectuer dans le contexte de DLP ?
- Questionnaire: signe d’angine à l’effort, claudication intermittente, sx ICT/AVC, DRS, dyspnée, tolérance à l’effort, dysfonction érectile
- SV
- Xanthélasma: plaques jaunes riches en lipides sur les paupières médiales
- Xanthomes: dépôts lipidiques localisés
○ xanthomes tendineux au niveau des talons d’Achille, des coudes, des tendons des genoux et des articulations métacarpophalangiennes
○ xanthomes plans : taches jaunâtres plates ou légèrement surélevées
○ xanthomes tubéreux : nodules indolores, fermes généralement situés sur les surfaces des extenseurs des articulations. - Arc sénile: dépôts de lipides dans la cornée autour de l’iris (cercle blanc-grisâtre autour de l’iris)
- Examen cardiaque, pulmonaire
- Examen vasculaire (mesure de l’aorte abdominale, ITB, MI)
Quelles sont les PV usuelles à effectuer dans le contexte de dépistage de DLP ?
- Cholestérol total
- LDL
- HDL
- C-non-HDL (Calcul peut être fait à partir des autres valeurs)
- Triglycérides
- HbA1c ou glucose à jeun (car change la prise en charge de sa DLP)
- Créatinine (DFG)
- Lipoprotéine (a) -> à une reprise selon Lanthier et SCC, ne pas faire selon PEERS
- ALT: À l’introduction et si sx selon INESSS. Seulement si apparition de sx post-introduction statine selon PEERS.
Qu’est-ce que la lipoprotéine a et à quoi peut-elle servir dans le Dx de DLP ?
○ Forme anormale de cholestérol LDL. Molécule de LDL à laquelle une Apo B est attachée par un pont de disulfure.
○ Indicateur prédictif précoce de l’athérosclérose
○ Niveaux sériques de cette molécule grandement influencés par les facteurs génétiques (90%) et restent habituellement stables tout au long de la vie
○ Peut être utile pour identifier les patients à plus haut risque de MCV parmi ceux à risque modéré, peut donner raison de plus de traiter
○ Lp (a) > 30 mg/dl = augmentation progressive du risque CV (soutien plus précoce et plus intensif en matière de modification du comportement lié à la santé et prise en charge des autres FR de MCVAS OU intensification tx hypolipidémiant ex. ajout PCSK-9)
Quelles sont les tests optionnels dans le contexte de DLP ?
- TSH: en 2e temps si sx hypothyroïdie
- ApoB
○ Chaque particule athérogénique (VLDL, LDL, lipoprotéine a) contient une molécule d’Apo B. La concentration sérique d’Apo B reflète donc la qté totale de ces molécules athérogéniques dans le sang)
○ Si élevé = présence d’une qté importante de molécules de LDL très denses et plus athérogéniques
○ Donnée équivalente aux LDL: on regarde un ou l’autre - Microalbuminurie (Si DFGe < ou égal à 60, HTA, DB)
- Mesure de la calcification des artères coronaires : pas selon PEERS, selon SCC: peut être envisagé si personne de 40 ans ou plus et présentant un risque intermédiaire chez laquelle la décision d’amorcer un tx est incertaine.
- CRP: ne se fait pas vraiment dans la pratique, mais pourrait être fait si risque CV modéré et incertitude à traiter (donne un argument supplémentaire en faveur du début du tx)
- CK: si apparition de sx post-introduction statine seulement
Dans quel contexte est-ce que le bilan lipidique doit être fait à jeun?
Pas besoin d’être à jeun pour concentration des lipides et lipoprotéines, sauf lors d’ATCD d’hypertriglycéridémie > 4,5 mmol/L
À qui doit on faire un dépistage DLP/ stratification du risque CV ?
- Tout adulte de 40 à 75 ans (et chez la femme post-ménopausée OU selon PEERS H 40 ans et plus et F 50 ans et plus)
- Réévaluation des personnes qui ne sont pas sous tx hypolipidémiants après minimum 5 ans, préférablement 10 ans si pas de changements des FR (ou q5 ans selon Lanthier) - les changements annuels dans les taux de lipides sont minimaux et les résultats varient considérablement
- Faire dépistage q1 an à partir d’un score de Framingham de 5% ou plus selon SCC
- Sujets des Premières Nations et ceux de l’Asie du Sud pourraient être dépistés en plus jeune âge
- Présence de signes physiques d’hyperlipidémie et d’athérosclérose périphérique
- Chez l’adulte, peu importe l’âge, en présence de :
§ Athérosclérose ou anévrisme de l’aorte abdominale
§ Db
§ Tabagisme
§ HTA
§ Obésité (IMC > 30)
§ Histoire familiale de MCAS précoce ou DLP (dépister dès que possible hypercholestérolémie familiale, suspecter si LDL > 5 mmol/L -> référence en pédiatrie ou clinique lipidique)
§ Maladies inflammatoires (PAR, LED, psoriasis, spondylite ankylosante, MII)
§ Infection à VIH
§ Maladie rénale chronique (DFG < ou égal à 60 ou RAC > ou égal à 3)
§ MPOC
§ Dysfonction érectile (signe d’athérosclérose à ce niveau)
§ ATCD HTA gestationnelle
Quelle est la donnée qui influence le plus le score de Framingham ?
L’âge
À partir de quelle âge le score de Framingham n’est plus bien validé ?
75 ans
Quelle donnée dans le score de Framingham fait doubler le risque ?
Pour les sujets entre 30 et 59 ans, si ATCD de MCV chez un parent de 1er degré (avant l’âge de 55 ans chez un homme et avant l’âge de 65 ans chez une femme )
Parent 1er degré = parents, frère, sœur
Quelles sont les populations avec indication de statine sans égard au score de Framingham ?
○ Maladie cardiovasculaire athérosclérotique
§ MCAS
§ AVC, ICT ou maladie carotidienne documentée
§ MAP, claudication et/ou ITH < 0,9
§ Anévrisme de l’aorte abdominale > 3 cm ou opérée
○ La plupart des DB
§ Âge de 40 ans ou plus
§ Âge de 30 ans ou plus ET DB depuis 15 et plus
§ Maladie microvasculaire (néphropathie, rétinopathie, neuropathie)
○ IRC
§ Âge de 50 ans et plus avec DFGE < 60 ou RAC > 3
○ Hypercholestérolémie familiale ou DLP génétique
§ Si LDL > 5 mmol/L (hypercholestérolémie familiale)
Quels sont les conseils non-pharmacologiques à émettre dans le contexte de DLP ?
- Cesser tabac (vapotage avec/sans nicotine ne compte pas comme tabagisme, ni cannabis)
- Diète méditerranéenne, DASH ou Portfolio
- Perte de poids > 5-10%, viser poids idéal: IMC 18,5 - 25 à < 30, diminution du tour de taille < 88 cm chez la femme et < 95-102 cm chez l’homme
- Exercice (150 minutes ou plus / semaine d’exercice aérobique d’intensité modéré à vigoureux)
- Consommation d’alcool modérée
- Durée de sommeil 6-8h/nuit
- Diminution des sucres simples et gras alimentaires (pour hypertriglycéridémie)
- Gestion du stress
Quelles sont les 2 statines considérées haute intensité et leur dosage ?
Rosuvastatine 40 mg
Atorvastatine 80 mg
on peut commencer dose plus faible et augmenter dose q 2 semaines jusqu’à dose élevée (ex. 20-20-80 mg): pour éviter que patient ait ES importants et ne veuille pas retenter la molécule / éviter de brûler la classe des statines
Quelle est l’approche thérapeutique des sujets en prévention primaire (sans condition d’indication de statines)?
- Si risque faible (score de framingham < 10%) : Mode de vie sain, pas de statine selon PEER, début statine selon certaines valeurs du bilan lipidique selon SCC
- Si risque modéré (Score de Framingham entre 10-19%) : Statine de haute intensité (dose maximale tolérée) + mode de vie sain selon SCC, Statine intensité modérée selon INESSS et PEER
- Si risque élevé (Score de Framingham 20 % ou plus): Statine haute intensité (dose maximale tolérée) + mode de vie sain selon PEER et SCC
- Ezetimibe possible si non-atteinte des cibles selon SCC, seulement les statines comme tx en prévention primaire selon PEER
** Mode de vie sain encouragé pour tous
Quelle est l’approche thérapeutique des sujets avec indication de statines en prévention primaire?
Statine haute intensité (dose maximale tolérée)
Ezetimibe (si cholestérolémie familiale: possibilité inhibiteurs de PCSK9) si non atteinte des cibles avec statine dose max tolérée selon SCC
Selon PEER, statine seulement puisque prévention primaire.
** Mode de vie sain encouragé pour tous
Quelle est la cible des LDL en prévention secondaire ?
LDL < 1,8 mmol/L
Quels sont les sx hépatiques possibles à surveiller comme ES des statines ?
Fatigue ou faiblesse inhabituelle
Perte d’appétit
DLR abdominale
Urine foncée
Ictère
Quels sont les sx musculaires possibles à surveiller comme ES des statines ?
DLR musculaire
Sensibilité musculaire
Crampes musculaires
Faiblesse musculaire
Que faire s’il y a apparition de sx hépatiques depuis l’amorce de la statine ?
- Déterminer la présence de FR et corriger si possible
- Demander analyse ALT si persistance des sx
- Cesser temporairement la statine
- Si ALT > 3 LSN: cesser le protocole, investigations supplémentaires ou réévaluation
- Sinon: observation si sx disparaissent puis reprendre:
Nouvel essai possible de statine:
§ Même statine, même dose
§ Dose ou intensité plus faible
§ Statine différente
§ Dose q2 jours
Que faire s’il y a apparition de sx musculaires depuis l’amorce de la statine ?
- Déterminer la présence de FR et corriger si possible
- Demander analyse CK si persistance des sx
- Cesser temporairement la statine
- Si CK < 5 LSN: réévaluer les sx après 2-3 semaines d’arrêt (si aucune amélioration des sx = intolérance statine peu probable)
Si CK > 40 x LSN: URGENCE
Si CK > ou égal à 10 x LSN: Cesser protocole (investigations supplémentaires ou réévaluation)
Si CK entre 5 et 10 x LSN : refaire analyse après 1 semaine et si encore > 5 cesser le protocole et si < 5 reprendre statines selon modalités nouvel essai - Nouvel essai possible de statine:
§ Même statine, même dose
§ Dose ou intensité plus faible
§ Statine différente
§ Dose q2 jours - Si bien toléré: optimiser la dose selon protocole
