Diabetes mellitus: Klassifikation
Es werden 4 Diabetes-Typen unterschieden; die Insulinabhängigkeit (IDDM, NIDDM) stellt keine Klassifikation dar:
1. Typ-1-Diabetes (T1D):
* Autoimmunerkrankung
* Autoantikörper zerstören die ß-Zellen (ß-Zellen produzieren Insulin in den Langerhans-Inseln im Pankreas) im Pankreas
* ß sind zerstört & können kein Insulin mehr produzieren = absoluter Insulinmangel
* ca. 5-10% aller T1D, T2D ca. 90%
* Meist bei Kindern bis junge Erwachsenen
* kann Ketoazidose verursachen
* LADA gehört auch zu T1D(latenter autoimmuner Diabetes der Erwachsenen)
2. Typ-2-Diabetes (T2D):
* ca. 90% aller DM Pat.
* Zu beginn Physiologische Pankreas & Insulinproduktion
* Insulin wird von Muskel- & Fettzellen aufgenommen (diese werden resistent) (Insulinwirkung ist herabgesetzt))
* Körper braucht mehr Insulin für die gleiche Wirkung (Folge = relativer Insulinmangel)
* Manifestiert sich immer früher (unter 40J.)
* Familäre Häufung hoch
* Entstehung wird unteranderem von Übergewicht, Adipositas, falsche Ernährung, Bewegungsmangel
3. Gestationsdiabetes (GDM):
* eine während der SS erstmalig auftretende gestörte Glukosetoleranz
* 85-90% der Fälle Normalisiert es sich nach der SS
* Wichtig: Screening mittels oGTT in der 24. & 28. SSW
4. Andere spezifische Diabetesformen: *Erkrankungen des exokrinen Pankreas oder endokriner Organe
* medikamentös-chemisch bedingt
* genetische Defekte der Insulinsekretion und der Insulinwirkung
* andere genetische Syndrome
* aufgrund von Infektionen
* seltene Formen des autoimmunvermittelten Diabetes
Diabetes mellitus: Diagnostik
Die Diagnose des Diabetes erfolgt anhand von
* Nüchternglukose
* oralem Glukosetoleranztest (oGTT)
* Hämoglobin A1c (HbA1c)
- Die Hyperglykämie entwickelt sich kontinuierlich, die Störungen von Nüchtern- und postprandialer Glykämie weisen unterschiedliche Zeitverläufe auf. Die etablierten Grenzwerte sind daher nicht in kompletter Übereinstimmung mit der Identifizierung von Patienten mit Diabetes.
- Alle Tests unterliegen einer Variabilität. Bestätigung der Testresultate durch Testwiederholung oder einen anderen Test ist immer erforderlich (Ausnahme: Vorliegen klassischer klinischer Symptome).
Diabetes mellitus: Diagnostik - Werte
NÜ - Glukose:
Normalwert: < 100mg/dl
Prädiabetes: ≥ 100mg/dl
Manifestierter DM: ≥ 126mg/dl
2h nach oGTT:
Normalwert: < 140mg/dl
Prädiabetes: ≥ 140mg/dl
Manifestierter DM: ≥ 200mg/dl
HbA1c:
Normalwert: < 5,6%
Prädiabetes: ≥ 5,7%
Manifestierter DM: ≥ 6,5%
Durchführung des oGTT nach WHO
- mind. 3 Tage vor dem Test je 150g Kohledydrate bei normaler Körperlichen Aktivität zuführen
- 10h vor dem dem Test NÜ bleiben (kein Alkohol, Nikotin, Kaffee, körp. Aktivität)
- morgenens NÜ-BZ bestimmen
- dann 75g Glukose, gelöst in 250-300ml Wasser lösen, innerhalb 5min trinken
- bis zur 2. Blutabnahme sitzen od. liegen, nicht anstrengen, nicht Rauchen
- BZ-Messung nach 2h
Wichtig:
* keine akuten (febrilen) Erkrankungen vor bzw. währenden des Tests
* keine Testung 3 Tage prä & post der Menstruation & während dessen
* absetzen von Meds. 3 Tage vor dem Test (Diuretika, Glukokortikoide, Laxanzien, orale Kontrazeptiva)
Diabetes mellitus: Screening
bei asymptomatischen Erwachsenen, erfolgtt wenn:
* BMI ≥ 25
* positive Familienanamnese bei erstgradigen Verwanten
* vaskuläre Erkrankungen
* art. Hypertonie
* HDL-Cholesterin Männer
* polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS)
* nichtalkoholische Fettleber
* chronischer Tabakkonsum
* - Prädiabetes, Gestationsdiabetes, ab 45J.
Diabetes mellitus: Medikamentöse Ursachen
Antihypertensiva:
* Betablocker (verschlechtern Glukosetoleranz & maskieren Hypoglykämie Symptome)
* Thiaziddiuretika (beeinträchtigen Glukosetoleranz)
Hormone:
* Glukokortikoide (steigern Insulinresistenz & erhöhen den BZ massiv)
* Orale Kontrazeption
Höheres Risiko von DM Pat. für z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall & Nierenschäden
Ziel ist die Früherkennung von Risikofaktoren & verhinderung von Komplikationen
* besonders wird auf Risikofaktoren von Arteriosklerose geachtet wie z.B. art. Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Nikotinkonsum, Nierenfunktionsstörungen (anderes)
Weitere Untersuchungen:
* Test auf Mikroalbuminurie (Micraltest min. 1 x pro Jahr bei Diabetikern)
* Internistisch, kardiologische und nephrologische Untersuchungen je nach Begleitumständen des Patienten
Diabetes mellitus: Abklärung einer Nierenerkrankung
-> Albuminurie bei DM = Frühzeichen einer Nierenschädigung -> BD senken, BZ senken, Niere schützen
- BZ & BD Optimieren (< 140/90mmHg)
bei Albuminurie (< 130/80mmHg) - a) Albuminurie-Screening (bei T1D 5J nach diagnose dann 1x jährlich) (bei T2D 1x jährlich)
-> A2* -> 2x pos in 2-4 Wochen -> ACE od. AT²-Blocker
-> A3 -> ACE od. AT²-Blocker & Nephrologe - b) Harnsediment -> Leukozyturie & Bakt.urie -> HWI behandeln
-> Mikrohämaturie -> Nephrologe
*falsch positiv:
* fieberhafte Erkrankungen
* HWI
* Hyperglykämie & -tonie
* HIZ
* körp. Anstrengungen
Diabetes mellitus: Komplikationen
Am gefürchtesten sind die Veränderung an den Gefäßen:
* Makroangiopathie (große Gefäße) als auch in Form eine Mikroangiopathie (kleine Gefäße)
* Betroffen sind alle Gefäße im Körper
* Befall von Augen (Retinopathie, Erblindung), Herzkranzgefäßen (coronare Herzkrankheit, Mikroangiopathie der Herzkranzgefäße), Nieren (diabetische Nephropathie, Dialysepflichtigkeit), Beingefäßen (periphere arterielle Verschlusskrankheit).
Risikosteigerung durch weitere Risikofaktoren:
* arteriellen Hypertonie
* Fettstoffwechselstörung -> LDL, Triglyzeride
* Rauchen!
* Diabetiker, die gleichzeitig eine arterielle Hypertonie haben, erleiden um 20-30 % ein cardiovaskuläres Ereignis und gehören dadurch zur höchsten Risikogruppe!
* Durch die gleichzeitig bestehende diabetische Neuropathie können typische Warnsymptome (z.B. Angina pectoris oder ähnliches) fehlen.
diabetische Nephropathie:
* Schädigung des Nephron mit Mirkoalbuminurie oder Makroalbuminurie und einer mehrphasig verlaufenden Verschlechterung der Nierenfunktion bis zur Dialysepflichtigkeit
* Das Risiko der Progression beim Typ 2 Diabetes liegt bei 25 % in 10 Jahren, wenn eine diabetische Nephropathie vorliegt steigt automatisch auch die Gesamtmortalität der Patienten dramatisch.
* Frühsymptom ist häufig nur die Mikroalbuminurie (30-300 mg/24 Stunden).
- Die Nephropathie wird in verschiedene Stadien eingeteilt. Tückisch ist die Phase der sogenannten „Hyperfiltration“, bei der die gemessene Clearance überraschend überdurchschnittlich gut ist. Tatsächlich liegt hier bereits eine Schädigung des glomerulären Apparates vor.
Die diabetische Retinopathie:
* 90 % der Typ 1 Diabetiker und 25 % der Typ 2 Diabetiker nach 15 Jahren.
* 30 % aller Erblindungen in Europa sind durch eine diabetische Retinopathie bedingt.
* Gefäßneubildungen, aber auch Mikroaneurysmen und intraretinalen Blutungen, welche letztlich die Sehschärfe immer weiter beeinträchtigen.
diabetische Neuropathie:
* entsteht vermutlich durch Störungen der Mikrozirkulation des Nervensystems und nicht-enzymatischer Glukosylierung von Nervenproteinen
* Häufig (in 80 % der Fälle) findet sich eine periphere sensomotorische Polyneuropathie („strumpfförmige“ symmetrische Parästhesie Beine und Unterschenkel)
* Als Frühsymptom ist ein vermindertes Vibrationsempfinden nachzuweisen (gestörte Tiefensensibilität).
* Durch die diabetische Neuropathie spüren Patienten Verletzungen, insbesondere an den Füßen nicht gut, sodass diese häufig nicht ernst genommen und behandelt werden. Dadurch kann es sekundär zu Infektionen kommen.
autonome diabetische Neuropathie:
* bezeichnet eine Neuropathie des vegetativen Nervensystems. Hierzu gehört das fehlende Schmerzempfinden bei Myocardischämie/Herzinfarkt (stummer Herzinfarkt!) und die fehlende Steuerung der Herzfrequenz. Auch andere Bereiche des Körpers sind betroffen. So kann es zur Störung der Magendarmmotilität führen (diabetische Gastroparese) und zur Störung im Urogenitalsystem (Blasenentleerungsstörungen, erektile Dysfunktion).
Diabetisches Fußsyndrom
Schweregrade der Fußläsionen nach Wagner:
* Grad 0 Risikofuß ohne Läsion
* Grad 1 Oberflächliche Wunde
* Grad 2 Wunde reicht bis Sehne oder Kapsel
* Grad 3 Wunde reicht bis Knochen oder Gelenk
* Grad 4 Begrenzte Vorfuß- oder Fersennekrose
* Grad 5 Nekrose des gesamten Fußes
Die Wagner-Klassifikation wird ergänzt durch Informationen über das Vorliegen einer Infektion bzw. einer Ischämie:
* A: Keine Infektion/keine Ischämie
* B: Mit Infektion (häufigste Erreger: Staphylokokken, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa; oft Mischinfektionen)
* C: Mit Ischämie
* D: Mit Infektion und Ischämie
Diabetes mellitus: Therapieziele
- Diät und Gewichtsnormalisierung
- Körperliche Aktivität
- Medikamente: orale Antidiabetika und Insuline
- Patientenschulung und Patientenkontrollen
- Ausschaltung und Therapie weiterer Risikofaktoren einer Arteriosklerose
- Prophylaxe und Therapie von Komplikationen
Therapieziele des Diabetes (Medikamentöse)
- Prophylaxe diabetischer Spätkomplikationen durch möglichst normoglykämische Stoffwechsellage, d.h. Blutzucker nüchtern und präprandial 80 bis 110mg/dl, Blutzucker postprandial unter 140mg/dl. Der Harn sollte glukosefrei sein, Aceton sollte negativ sein und die Albuminurie unter 20mg/l betragen.
- Hypoglykämische Reaktionen sollten nicht auftreten.
- Köpergewicht und Blutfette sollten optimiert werden (Ziel LDL Cholesterin kleiner 100mg/dl, Triglyzeride kleiner 150mg/dl, HDL Cholesterin über 45mg/dl)
- Normalisierung des HbA1c (Ziel Wert unter 6.5%?)
- Ausschalten weiterer Risikofaktoren (Rauchen, Hypertonie, Proteinurie)
- Regelmäßige internistische/cardiologische/nephrologische und neurologische Untersuchungen.
- Frühzeitige Prävention von Komplikationen (Diabetisches Fußsyndrom, Retinopathie, Polyneuropathie, Gastroparese, Nephropathie, erektile Dysfunktion)
Diabetes mellitus 2: Medikamentöse Therapie
- Gewichtsnormalisierung - Diät - Bewegung- Schulung
- Orales Antidiabetikum (OAD)
- Mehrere orale Antidiabetika
- OAD & Basalinsulin
- OAD & Basalinsulin & Bolusinsulin
Orale Antidiabetika
Biguanide, Glitazone
Biguanide:
* wesentliche Substanz Metformin (Biguanid)
* Metformin verzögert die Glukoseresorption aus dem Darm, hemmt die hepatische Glukoneogenese und verstärkt die Glukoseaufnahme in die Muskulatur
* appetitsenkendee Effekt
* Metformin ist zwar eines der ältesten oralen Antidiabetika, aber immer noch und auch wieder zunehmend als wesentliche basale Therapie für alle Patienten mit Diabetes empfohlen
* Selten ist als Komplikation der Therapie mit Metformin eine Laktatazidose zu berücksichtigen, insbesondere bei niereninsuffizienten Patienten
* Bei höhergradiger Niereninsuffizienz ist Metformin kontraindiziert!
Glitazone:
* Rosiglitazon (Avandia) und Pioglitazon sind allein bzw. in Kombination mit Metformin im Sinne einer Insulin-Sensitizer-Wirkung empfohlen
* Hauptnebenwirkung ist eine Gewichtszunahme und Ödeme. Daher sollten die Substanzen nicht bei Herzinsuffizienz gegeben werden
* Rosiglitazon sollte auch nicht bei coronarer Herzkrankheit gegeben werden
Orale Antidiabetika
Insulinsekretagoga, Glinide
Insulinsekretagoga (Stimulation der Insulinsekretion):
* Glibenclamid (Euglucon), Glimepirid (Amaryl)
* Sulfonylharnstoffe: Diese führen zu einer Stimulation der Insulinsekretion und sollten nur bei Patienten mit noch ausreichender Eigeninsulinbildung eingesetzt werden
* Diese Substanzen (wie z.B. Glibenclamid) haben nicht selten kurzfristige Hypoglykämien als Nebenwirkung, außerdem kann es zu gastrointestinalen Störungen, allergischen Reaktionen und selten Blutbildveränderungen kommen
* Sulfonylharnstoffe sollten einschleichend mit begrenzter Dosis gegeben werden
* Auf nächtliche Hypoglykämien ist zu achten
* Bei älteren Patienten, die ihre Nahrung unregelmäßig aufnehmen, ist das Risiko von Hypoglykämien besonders groß.
Glinide (Sulfonylharnstoff-Analoga):
* Repaglinide (Novonorm), Nateglinide (Stalix)
* Glinide sind postprandiale Glukoseregulatoren
* beeinflussen kaum den Nüchternblutzucker
* Das Hypoglykämie-Risiko ist niedriger als bei Sulfonylharnstoffen
GLP-1-basierte Therapie
- Inkretine: Vom Darm freigesetzte hormonale Stimulationsfaktoren der Insulinsekretion
- wirken stimulierend auf die Insulinsekretion, hemmend auch die Glucagonfreisetzung, hemmend auf den Appetit und verzögernd auf die Magenentleerung
Substanzgruppen:
DPP-4-Inhibitoren (Sitagliptin, Januvia), Vildagliptin/Galvus
* Neben gastrointestinalen Störungen und Leberfunktionsstörungen können selten auch Hypoglykämien auftreten.
* Diese Substanzen werden in Ergänzung zum Metformin gegeben, bei Leber- und Niereninsuffizienz sind sie kontraindiziert.
Inkretin-Mimetika: Exenatide (Byetta)
* Hier wird die Wirkung von Inkretinen nachgeahmt.
* Auch diese Substanzen nur in Kombination mit Antidiabetika einzusetzen.
Kombinationstherapie
Bei unzureichender Diabetes-Einstellung mit Metformin und/oder Sulfonylharnstoffen:
* Zusätzlich Intermediärinsulin (NPH-Insulin) in möglichst niedriger Dosis vor dem Schlafengehen
* Alternativ Langzeitinsulin (Glargin, Lantus) abends (8-16 IE).
Prandiale der supplementäre Insulintherapie:
* Diese führt man bei gutem Nüchternzucker aber höheren postprandialem Zucker ein, zu den oralen Diabetika wird eine kleine Dosis eines Normal-Insulins präprandial gegeben (z.B. NBZ x 0,2 =Tagesinsulindosis), Aufteilung im Verhältnis 2:1:1 Frühstück, Mittag, Abendessen.
Diabetes mellitus: Indikationen zur Insulintherapie
Typ-1-Diabetes:
* Die Insulintherapie ist eine lebensnotwendige Hormonersatztherapie.
Typ-2-Diabetes:
* Eine Indikation zur Insulintherapie bei Typ 2 Diabetes besteht, wenn durch diätetische Maßnahmen und orale Antidiabetika das individuelle Therapieziel nicht erreicht wird oder Kontraindikationen gegen orale Antidiabetika bestehen
* Eine vorüber gehende Insulintherapie kann bei Typ 2 Diabetes darüber hinaus bei schweren Begleiterkrankungen oder perioperativ angezeigt sein.
Blutzuckerzielwerte:
Typ-1-Diabetes: Im Rahmen von Selbstkontrollen gelten folgende Glukosezielwerte:
* nüchtern bzw. vor den Mahlzeiten 80–110 mg/dl
* vor dem Schlafengehen 110–130 mg/dl
* postprandial (2 Stunden nach einer Mahlzeit) < 140 mg/dl
Typ-2-Diabetes: sh. Gesonderte Folie
Insulin
- Hormon, das aus den Betazellen in der Bauchspeicheldrüse (Langerhans´Inseln) hergestellt wird.
- Abspaltprodukt ist das so genannte C-Peptid.
- Messung des C-Peptid erlaubt Aussage über die körpereigene Insulinbildung.
- Bei Insulinmangel-Diabetes vorliegt, ist das C-Peptid erniedrigt.
- Insulin wirkt über die Förderung des Transportes von Glucose, Aminosäuren und Kalium in die Muskel- und Fettzellen, außerdem fördert es den anabolen Stoffwechsel und drosselt katabole Prozesse.
- Der Tagesbedarf an Insulin eines normal gewichtigen Erwachsenen beträgt ca. 40 Einheiten, 20 Einheiten für die Nahrungsaufnahme und 20 Einheiten für den basalen Stoffwechsel.
- Eine Einheit Insulin senkt den Blutzucker um 30 bis 40mg/dl. Eine Kohlenhydrateinheit (KE) entsprechen 10g Kohlenhydraten und erhöhen den Blutzucker um 30 bis 40mg/dl, somit neutralisiert eine Einheit Insulin im Durchschnitt eine Kohlenhydrateinheit.
Indikation für eine Insulintherapie sind grundsätzlich:
* Typ 1 Diabetes sowie
* Typ 2 Diabetes sofern mit Diät und oralen Antidiabetika der Zucker nicht mehr ausreichend einstellbar ist
* Außerdem können bei Infekten, auf Intensivstationen, in der Schwangerschaft, u.ä. vorübergehende Insulingaben notwendig werden.
Insulinpräparate
Kurz wirksame
KURZ WIRKSAME:
Normalinsulin:
- Wirkeintritt 30 bis 60 Minuten
- Wirkdauer 5 Stunden
- Beispiele: Insuman Rapid, Actrapid, Huminsulin
Kurz wirksame Insulinanaloga:
- Wirkeintritt nach 10 Minuten
- Wirkdauer 3.5 Stunden
- Beispiele: Insulin-Lispro (Humalog), Insulin-Aspart (Novorapid), Insulin-Glulisin (Apidra)
Vorteile:
* kein Spritz-Ess-Abstand, weniger postprandiale Hypoglykämien, gegebenenfalls auch postprandiale Injektion möglich.
* Nachteile:
* Bei langsamen resorbierbaren Kohlenhydraten evt. zu kurze Wirkung.
Verzögerungsinsuline
Intermediärinsuline:
* NPH Insuline, Wirkeintritt nach 60 Minuten, Wirkdauer 9 bis 18 Stunden
* Beispiele: Insuman basal, Huminsulin basal
Langzeitinsuline:
- Wirkeintritt nach 60 Minuten
- Wirkungsdauer bis 24 Stunden
- Steady-state-Bedinungen erst nach 3 bis 5 Tagen erreicht!
Beispiele: Glargin (Lantus), Detemir (Levemir)
Insulinmischungen aus Normalinsulin und NPH-Insulinen:
Beispiele:
* NovoMix 30 mit 30% Insulin-Aspart und 70% Aspart-NPH, Humalog Mix 25 mit 25% Insulin-Lispro
Diabetes mellitus: Formen der Insulintherapie
Konventionelle Insulintherapie
* Insulindosis sowie Abfolge und Größe der Mahlzeiten werden verbindlich vorgegeben.
* Es werden meist fixe Mischinsuline verwendet:
- bei Typ-1-Diabetes nur in Ausnahmefällen angewendet
- bei Typ-2-Diabetes durchschnittliche Insulintagesdosis 0,5–1,0 E/kg KG auf 2 Gaben verteilt
Intensivierte Insulintherapie (Basis-Bolus-Therapie)
* Es erfolgt eine getrennte Substitution des basalen und prandialen Insulinbedarfs. Die Insulindosis wird entsprechend der Nahrungszufuhr, Sportausübung und den aktuellen Blutzuckerwerten durch den Patienten selbst angepasst („Korrekturinsulin“ bei Anpassung kurzfristiger Gegebenheiten).
* Standardtherapie des Typ1Diabetes
* Durchschnittlicher Insulintagesbedarf be iNeudiagnose 0,3–1,0E/kgKG
* Dosierung des prandialen Insulins 1,0–1,5 E/BE
* Grundregel für Korrekturinsulin: 1 E kurzwirksames Insulin senkt die Blutglukose um 40 mg/dl
Insulinpumpentherapie (kontinuierliche subkutane Insulintherapie, CSII)
* Es kommen ausschließlich kurzwirksame Insuline bzw. kurzwirksame Insulinanaloga zum Einsatz. Die Software der neuen Insulinpumpengeneration erlaubt die Einstellung unterschiedlicher Basalraten und Bolusvarianten
Diabetes mellitus: Formen der Insulintherapie
**Basalinsulinunterstützte orale Therapie (BOT): **
* gilt als einfache und erprobte Möglichkeit zur initialen Insulinisierung
* Empfohlene Startdosis 0,1 E/kg KG bzw. 6–10 E Basalinsulin
Mischinsulin unterstützte orale Therapie (MOT):
* Verabreichung von Mischinsulin am Abend
Gestationsdiabetes
- während der Schwangerschaft erstmals erkannte Störung des Kohlenhydratstoffwechsels
- verschwindet in der Mehrzahl der Fälle nach Beendigung der Schwangerschaft
- Jedoch haben die Frauen ein um 50 % erhöhtes Risiko, erneut Gestationsdiabetes bei erneuter Schwangerschaft zu erleiden
- Das Risiko für eine permanente Manifestation eines Diabetes beträgt bis zu 45 % in 10 Jahren
- Betroffen sind bis zu 3 % aller Schwangeren
- das Risiko der Mutter für eine Prägestose, Harnwegsinfekte und die Notwendigkeit einer operativen Entbindung steigt
- Das Risiko für das Kind bei Diabetes der Mutter ist die häufigste Ursache für eine erhöhte peripartale Mortalität und Morbidität der Kinder.
- Der Embryofetopathia diabetica mit einem erhöhten Geburtsgewicht von über 4,5 g und Großwuchs (Makrosomie) ist ein ernstes Syndrom.
