1
Q
Que faut-il faire pour éviter un artefact d’anisotropie ?
A
Le faisceau doit être perpendiculaire à une structure fibrillaire pour qu’elle apparaisse échogène !
il faut toujours faire 2 coupes et
faire une analyse controlatérale.
2
Q
Comment apparait une cellule néoplasique ?
A
Hypo échogène et hyper atténuante
3
Q
Quels sont les impératifs techniques à l’examen échographique des tendons ?
A
- Réaliser un examen bilatéral comparatif
- Examiner les tendons en position tendue et détendue en mode B et en mode Doppler
- S’affranchir de l’artéfact d’anisotropie
4
Q
Quels sont les 5 rôles dévolus à l’échographie dans la pathologie tendineuse ?
A
Confirmer l’existence d’une lésion tendineuse
Préciser son siège
Déterminer la gravité de l’atteinte
Tenter d’évaluer le caractère aigu ou
chronique de la lésion du tendon
Proposer une orientation étiologique
5
Q
Quels signes échographiques doit on rechercher pour une atteinte des tendons ?
A
- L’épaississement du tendon
- L’apparition d’une plage hypoéchogène, principale anomalie qui doit être retrouvée dans les deux plans des espaces ( ≠ artéfact d’anisotropie)
- Une hyperhémie en mode Doppler couleur ou puissance
- Des calcifications
- Des zones de fissuration et/ou de ruptures
6
Q
Que retrouve-t-on d’un point de vue échographique lors d’une tendinopathie globale ?
A
Une tuméfaction fusiforme hypoéchogène du tendon La perte de l’aspect parallèle avec déformation convexe des bords tendineux
7
Q
Quel aspect caractéristique ont les nerfs périphériques dans un plan transversal en échographie ?
A
l’aspect échographique classique folliculaire ou en « nid d’abeille » dans le plan transversal.
8
Q
Qu’est-ce qu’une tendinopathie focale ?
A
Correspond à une forme cicatricielle d’une rupture minime du tendon et l’échographie met en évidence
9
Q
Quels sont les signes échographiques d’une tendinopathie focale ?
A
- Un nodule intra tendineux fusiforme dans le plan longitudinal et arrondi dans le plan axial ;
- L’existence de plages anéchogènes de type liquidien qui témoigne alors d’une cicatrisation imparfaite ;
- L’existence de calcifications hyperéchogènes, témoignant d’une tendinopathie focale chronique
10
Q
Quels signes échographiques devez-vous rechercher si vous suspecter une rupture totale de tendon ?
A
- Une plage anéchogène intra tendineuse correspondant à l’interruption du tendon ;
- La non-visualisation du tendon ;
- Une rétraction tendineuse (à mesurer) Cas particuliers :
- Rupture aiguë hyperéchogène : aspect de « trop beau tendon »
- Rupture-étirement progressive type « chewing-gum » (exemple du tendon tibial postérieur)
11
Q
Dans quel plan doit-on rechercher une rupture partielle de tendon ? Que doit-on rechercher à l’échographie ?
A
Dans le plan transversal.
3 aspects sémiologiques différents sont décrits :
- Un simple épaississement hypoéchogène avec perte de la structure fibrillaire du tendon
- Une interruption de certaines fibres alors que d’autres restent continues.
Il faut s’assurer de cette continuité des fibres restantes par l’épreuve dynamique qui mobilise le tendon de part et d’autre de la zone de rupture partielle ;
- Un amincissement et allongement progressif du tendon (rupture de type « chewing- gum »).
C’est la comparaison au côté controlatéral qui peut être très utile car dans ce cas particulier, le tendon conserve en général une échogénicité normale.
12
Q
Qu’est-ce qu’une fissure d’un tendon ? Que doit-on rechercher en échographie ?
A
Rupture partielle dans le plan longitudinal.
Un tendon scindé en 2 par une zone linéaire hypo ou anéchogène.
L’étude dynamique (tendon tendu puis détendu) est très utile pour dissocier les 2 bandes tendineuses et d’ouvrir l’espace fissuraire.
13
Q
Patient de 37 ans, vient vous voir avec une douleur au-dessus du talon. Il dit avoir repris la course en ce moment. Que voyez- vous à l’imagerie ?
A
Tendinopathie focale.
Le tendon calcanéen apparaît en coupe axiale.
Tendon calcanéen globalement augmenté de volume et on visualise un nodule intratendineux arrondi et hypoéchogène (↑).
14
Q
Patient de 22 ans, vient vous voir suite à une douleur soudaine après un fractionné piste. Le patient dit avoir
entendu comme un coup de fusil a eu une douleur vive au talon d’Achille.
Le patient boite et a du mal à poser le pied. Que voyez-vous à l’imagerie ?
A
Rupture complète du tendon calcanéen.
Échographie en coupe sagittale permettant de visualiser la solution de continuité hypoéchogène (↔) entre les deux fragments tendineux (*).
Les différents éléments sémiologiques échographiques à rechercher sont :
- une plage anéchogène intra tendineuse correspondant à l’interruption du tendon ;
- la non-visualisation du tendon ;
- une rétraction tendineuse (à mesurer).
C’est dans ce cadre des ruptures tendineuses que les épreuves dynamiques prennent leur importance en recherchant :
- l’absence de mobilisation d’une partie du tendon ;
- la réductibilité possible ou non de la lésion.
15
Q
Patient se présente pour une douleur à l’épaule. Que voyez- vous à l’imagerie ?
A
Signe du double épanchement sur une coupe antérieure axiale passant par la partie basse du long biceps.
Épanchement de la BSAD (flèches simples) et épanchement de la gaine du long biceps (double flèche).
Signe indirect de rupture transfixiante de la coiffe avec une spécificité supérieure à 90 %.
16
Q
Patient se présente pour une douleur à l’épaule. Que voyez-vous à l’imagerie ?
A
Enthésopathie calcifiante.
Plage hypo échogène de l’enthèse du supra- épineux visible sur deux coupes orthogonales (flèche) , associée à une fine calcification linéaire (têtes de flèche)
17
Q
A
Rupture partielle profonde du tendon du supra- épineux.
Coupe coronale sur le tendon du muscle supra- épineux : plage hypo échogène (têtes de flèches) non transfixiante de la face profonde du tendon du muscle supra- épineux.
Coupe sagittale : plage hypo échogène profonde (têtes de flèches) avec interface hyper échogène du cartilage (flèches).
18
Q
A
Rupture transfixiante du tiers moyen du tendon supra- épineux de diagnostic « facile » :
- interruption complète des fibres remplacées par une zone liquidienne anéchogène (flèches) contenant « des microbulles échogènes ».
- La présence de liquide au contact du cartilage explique l’apparition d’une interface hyperéchogène (tête de flèche) à la surface de ce dernier.
19
Q
A
Coupes coronales obliques comparatives.
Rupture transfixiante du tendon supra- épineux droit (a) caractérisé e un méplat marqué (têtes de flèches) et un aspect hypo échogène non liquidien de la zone tendineuse rompue.
Noter l’aspect normal du supra- épineux controlatéral ( b, flèches).
20
Q
A
Coupes sagittales des fosses supra- épineuses chez un patient présentant une rupture ancienne de la coiffe à gauche.
Hypotrophie et infiltration hyper échogène du corps musculaire du supra- épineux gauche (double flèche) traduisant une dégénérescence graisseuse difficile à quantifier.
21
Q
A
Fracture du trochiter.
Coupe coronale oblique sur le tendon du supra- épineux gauche montrant un décroché de la corticale du trochiter, et une petite infiltration hypo échogène au contact.
22
Q
A
Coupes coronales comparatives sur les articulations acromio-claviculaires d’un patient présentant une impotence fonctionnelle droite, avec radiographies normales, suite à un choc direct.
- Discret diastasis, épaississement capsulo- ligamentaire et épanchement de l’articulation acromio-claviculaire droite : disjonction acromio-claviculaire droite de bas grade.
- Articulation controlatérale normale
23
Q
A
Coupe sagittale oblique comparative de l’intervalle des rotateurs chez un patient présentant cliniquement une capsulite rétractile droite.
Net épaississement supérieur à 4 mm des éléments ligamentaires de l’intervalle des rotateurs à droite et notamment du ligament coraco-huméral (doubles flèches).
24
Q
A
Rupture complète du tendon distal du biceps.
Coupe sagittale :
- le tendon distal du long biceps (Bi) est rétracté proximalement de 5 cm (pointillés) par rapport à son insertion théorique sur la tubérosité bicipitale du radius (Rad).
- Le moignon tendineux rétracté est hypertrophique.
- On retrouve un hématome dans le lit du tendon (**) et autour du moignon. Le lacertus fibrosus (flèches) est partiellement lésé avec un aspect épaissi et hypoéchogène. Br=muscle brachial.
Coupe horizontale :
- le moignon tendineux rétracté est hypoéchogène, très épais.
- La partie proximale du lacertus fibrosus est épaissie (flèches), en avant du rond pronateur (RP). A=artère brachiale ; M=nerf médian.
25
**Tendinopathie des épicondyliens latéraux**.
_Coupes longitudinale (a) et transversale (b)_ :
la surface du tendon commun des épicondyliens latéraux est marquée par les flèches,
l’épaisseur du tendon correspond à la double flèche, l
a corticale visible est celle de l’épicondyle latéral (EL).
Présence d’une plage hypoéchogène (\*) profonde avec perte focale de l’aspect fibrillaire hyperéchogène normal du tendon.
La moitié antérieure et médiane des fibres profondes est le plus souvent touchée, les fibres les plus postérieures restant intactes (b).
26
**Tendinopathie du tendon commun des épicondyliens médiaux.**
Coupe longitudinale passant par l’épicondyle médial (EM), montrant une calcification intratendineuse linéaire hyperéchogène avec cône d’ombre (flèches) témoignant d’une enthésopathie chronique.
Les tendinopathies sont 5 fois plus rares en médial et touchent plus volontiers l’enthèse.
27
**Entorse médiale.**
_Coupe longitudinale sur le compartiment médial_ d’un patient ayant présenté un traumatisme récent indirect du coude droit en valgus.
En profondeur du tendon commun des épicondyliens médiaux (TEM), le ligament collatéral médial apparaît complètement rompu (\*\* plage hypoéchogène mal limitée plus large que le ligament d’origine, perte de l’aspect fibrillaire).
_Sur le coude controlatéral,_ la visualisation du ligament collatéral médial (têtes de flèches) ne pose aucun problème.
28
**Bursite rétro-olécrânienne (hygroma).**
_Coupe transversale horizontale d’une bursite rétro- olécrânienne_ (doubles flèches).
Formation hétérogène située dans la graisse sous-cutanée en arrière de l’olécrâne, comportant des zones anéchogènes liquidiennes et une paroi (de type synovial) épaisse et très irrégulière avec des franges hypertrophiques à sa partie profonde.
En Doppler énergie, une hyperhémie de la membrane et de la graisse environnante est possible.
29
**Fracture occulte.**
_Coupes sagittale antérieure de l’articulation huméroradiale_ (a), et transversale horizontale postérieure sur la fossette olécrânienne (b). Fracture occulte (en radiographie standard) de la tête radiale (R), l’échographie montre bien le décroché cortical (flèche).
Elle met également en évidence un discret épanchement intra-articulaire (\*) en avant du condyle huméral (CH) et au niveau de la fossette olécrânienne (FO).
30
**Ténosynovite de De Quervain du poignet droit** : coupes transversales comparatives sur les tendons du premier compartiment.
* Épaississement du retinaculum (normale 1,7 mm), de la gaine synoviale, et des tendons LA du pouce et CE du pouce de façon diffuse. Un septum intertendineux tendu du radius au retinaculum est ici visible, directement associé à une crête osseuse radiale (flèche).
* Comparatif du côté sain. R : radius ; A : artère radiale.
**2ème image : de la ténosynovite de De Quervain.**
* Épaississement global du retinaculum des
tendons du premier compartiment ;
* absence de septum visible.
* Épaississement focal du retinaculum et du
septum intertendineux entourant uniquement le tendon du long abducteur du pouce.
* Épaississement du retinaculum en longitudinal, le tendon sous-jacent apparaît« comprimé ». R : radius ; A : artère radiale ; S : scaphoïde.
31
**Fracture du scaphoïde** en échographie.
_Coupe sagittale dorsale passant par le scaphoïde_ ; la fracture est évidente en échographie avec :
* une *interruption de la ligne hyperéchogène de la corticale* (double flèche),
* un *hématome hypoéchogène sous-périosté* en regard de la corticale fracturée.
32
**Syndrome du canal carpien.**
Signes échographiques de souffrance du nerf médian.
Coupes transversales sur les canaux carpiens.
Augmentation de la surface de section du nerf médian droit à la partie proximale du canal carpien ( 12 mm2); nerf globalement hypoéchogène avec disparition de l’aspect « folliculaire » normal.
Côté sain controlatéral.
33
**Syndrome du Canal de Guyon.**
Compression du nerf ulnaire gauche.
Coupes transversales comparatives sur les canaux de Guyon.
Côté sain : repérage de tous les éléments du tunnel ulnaire.
Kyste (K, double flèche) issu de l’articulation pisotriquétrale comprimant le nerf ulnaire gauche
(Pi : Pisiforme ; A : artère ulnaire ; N : nerf ulnaire)
34
**Rupture du tendon fléchisseur superficiel d’un doigt long**.
Le tendon fléchisseur superficiel (FS) est rompu et rétracté 15 mm en amont de l’articulation métacarpo-phalangienne (zone II).
La rupture est comblée par une zone hypoéchogène hétérogène (double flèche) correspondant à la gaine synoviale distendue (liquide, sang, tissu cicatriciel).
35
```
**Doigt à ressaut.**
Coupes sagittale (a) et axiale (b) sur la poulie A1 d’un doigt à ressaut : épaississement hypoéchogène de la poulie A1 (têtes de flèches) avec empreinte (\*) sur les tendons fléchisseurs sous-jacents (F).
```
L’épaisseur moyenne d’une poulie A1 pathologique est de 1,8 mm (normale 0,5 mm). c, d. Coupes comparatives d’une poulie A1 (têtes de flèches) normale.
36
**Rupture de la poulie A2.**
Coupes sagittales de la face palmaire de P1 au repos (a) et en flexion contrariée (b) mettant en évidence les principaux signes de rupture de la poulie A2 :
* diastasis tendon corticale \> 2,1 mm au repos se majorant en flexion contrariée,
* poulie A2 épaisse hypoéchogène (tête de flèche), épanchement (\*) de la gaine des fléchisseurs (F).
37
**Rupture du tendon conjoint distal de l’extenseur** : doigt en **maillet**.
Coupes sagittales dorsales sur L’IPD. a. Rupture tendineuse (\*) distale de l’extenseur sans arrachement osseux, le fragment proximal rétracté est nettement épaissi (têtes de flèches), hypoéchogène et ne se mobilise pas lors des manœuvres passives de P3. b.
Tendon conjoint distal comparatif normal.
38
**Lésions des bandelettes sagittales : boxer’s knuckle**.
a, b. Boxer’s knuckle du majeur droit, coupes transversales dorsales en regard de la tête du 3e métacarpien.
a. Infiltration hypoéchogène (têtes de flèches) et inflammatoire en Doppler en lieu et place de la bandelette sagittale latérale normale.
La bandelette sagittale médiale est respectée (flèches), entraînant une subluxation ulnaire du tendon extenseur (ligne en pointillés) majorée lors de la flexion des MCP.
b. Coupe comparative du côté sain : bandelettes sagittales normales (flèches), tendon extenseur bien centré.
c, d. Cas particulier du boxer’s knuckle du 5e doigt, coupes transversales dorsales comparatives.
c. Rupture de la bandelette entre les deux tendons extenseurs (commun et propre) du 5e rayon correspondant à une infiltration hypoéchogène (marquée par des têtes de flèche).
Les deux tendons épaissis sont luxés de part et d’autre de la tête du métacarpien (lignes en pointillés).
d. Coupe comparative du côté sain, les deux tendons sont accolés.
39
**Diagnostic précoce d’un rhumatisme inflammatoire à radiographie normale.**
a. Coupe sagittale dorsale de la MCP du 4e doigt : épaississement (doubles flèches) et hypervascularisation de la synoviale du récessus dorsal de la MCP ; ébauche d’érosions (têtes de flèches).
b. Coupe sagittale palmaire du même doigt : épaississement moins marqué du récessus palmaire, érosion, ténosynovite (\*) des fléchisseurs (F).
40
**Maladie de Dupuytren.**
Coupes transversale palmaire (a) et sagittale (b) de la paume de la main en regard du 3e rayon.
L’échographie montre un nodule hypoéchogène (têtes de flèches), bien limité, centré sur l’aponévrose palmaire, non vascularisé en Doppler.
Ce nodule fibreux refoule discrètement les tendons fléchisseurs (F) mais n’adhère pas à ces derniers lors des manœuvres dynamiques.
c. L’examen clinique est souvent caractéristique : nodules sous-cutanés palmaires durs indolores, cordes sous-cutanées, invaginations cutanées.
41
**Tendinopathie du muscle tenseur du fascia lata.**
Le tendon Fascia Lata apparaît épaissi et hypoéchogène (a) par rapport au côté controlatéral (b) qui est normal.
42
**Bursite de l’iliopsoas.**
Coupe axiale transverse montrant une bourse de l’iliopsoas apparaissant hypoéchogène (flèche) et refoulant en dedans les faisceaux fémoraux (\*). Bursite de l’iliopsoas.
Coupe sagittale. Importante dilatation de la bourse du psoas qui apparaît hyperéchogène et hétérogène en raison de la chronicité et de l’installation du liquide au sein de cette bourse.
43
**Enthésopathie du muscle gracile.**
Coupe sagittale bilatérale montrant (a) un aspect tuméfié, hypoéchogène de l’insertion du muscle gracile au niveau de la surface quadrilatère du pubis (flèche) par rapport au côté controlatéral (b) où l’enthèse est normale.
44
**Conflit cupule – psoas.**
Coupe axiale transverse. La cupule est bien visualisée, apparaissant comme un élément hyperéchogène venant au contact du psoas (P) (têtes de flèches). Il existe une bursite en raison du conflit entre la cupule prothétique et le tendon du psoas.
45
**Enthésopathie et tendinopathie du moyen fessier.**
Coupe sagittale montrant l’enthésopathie calcifiante (flèche) du tendon du moyen fessier qui est épaissi et hypoéchogène (tête de flèche).
46
**Lésion de Morel-Lavallée.**
Coupe sagittale panoramique. Visualisation de la collection anéchogène (\*) localisée à la face profonde des tissus sous-cutanés et au-dessus du fascia musculaire sous-jacent (tête de flèche).
47
**Tendinopathie des ischiojambiers**
Désinsertion proximale du tendon conjoint. Visualisation d’un hématome (flèche) avec désinsertion du tendon de l’ischion (tête de flèche).
48
**Rupture de tendon quadricipital.**
Coupe sagittale : visualisation de la solution de continuité à distance de l’insertion patellaire du tendon quadricipital (↑).
49
**Maladie d’Osgood-Schlatter.**
Échographie comparative en coupe sagittale. Sur le cliché de gauche, lésion osseuse de la tubérosité tibiale antérieure associée à une augmentation de l’épaisseur du ligament patellaire qui garde une échogénécité relativement normale.
50
**Tendinopathie patellaire.**
a. Coupe axiale du ligament patellaire montrant en évidence un aspect hypoéchogène, nodulaire du ligament associé à un bombement de sa face postérieure. b. Comparaison controlatérale. Tendinopathie patellaire.
Coupe longitudinale retrouvant l’aspect hypoéchogène ainsi que le bombement nodulaire de sa face postérieure (↑).
51
**Tendinopathie des tendons de la patte-d’oie.**
Coupe axiale transverse permettant de mettre en évidence une bursite (\*) anéchogène, associée à la tendinopathie d’insertion (↑).
52
**Rupture du ligament collatéral médial.**
Coupe longitudinale du ligament collatéral médial montrant une lésion du faisceau superficiel (↑). Absence de décollement capsulaire en regard du ménisque médial (M).
53
**Lésion de la bandelette iliotibiale.**
**Syndrome de l’essuie-glace**
Coupe longitudinale de la bandelette iliotibiale (a) et examen comparatif du côté sain
(b).
Du côté pathologique, on met en évidence une augmentation de l’épaisseur de cette bandelette (↑) qui présente une échostructure hypoéchogène. Noter la bourse d’interposition localisée entre la bandelette et le condyle latéral (flèches).
54
**Kyste poplité.**
Coupe axiale montrant le kyste, anéchogène, développé aux dépens de la bourse commune du jumeau interne (JI) et du semi-membraneux (SM).
55
**Rupture d’un kyste poplité.**
Lésion liquidienne hypoéchogène, développée en regard de la surface du muscle gastrocnémien médial (GM).
56
**Épanchement intra-articulaire.**
Coupe sagittale : épanchement du cul-de-sac sous- quadricipital qui apparaît anéchogène. Signe d’accompagnement fréquent d’une pathologie du pivot central (rupture du LCA)
57
**Subluxation méniscale.**
Coupe sagittale montrant le ménisque subluxé (\*) accompagné de stigmates d’arthrose et le développement d’ostéophytes (↑).
58
**Lésions bénignes ou de moyenne gravité d ligament talofibulaire antérieur en coupes longitudinales.**
a. Ligament talofibulaire antérieur (double flèche) normal ; ML : malléole latérale.
b. Aspect d’entorse bénigne du ligament controlatéral qui est épaissi, hypoéchogène, mais reste continu et normalement tendu.
c. Lésion partielle (entorse de moyenne gravité) se manifestant par une déchirure des fibres profondes (\*) de la portion moyenne du ligament.
d. Désinsertion partielle proximale du ligament talofibulaire antérieur avec poche de décollement (\*\*) au contact de la malléole latérale.
59
Exemples de **ruptures complètes ou de désinsertion du ligament talofibulaire antérieur (entorses graves).**
a. Arrachement osseux (flèches) de l’insertion distale du ligament talofibulaire antérieur, noter le petit épanchement hématique (\*) de part et d’autre du ligament ; ML : malléole latérale.
b. Rupture complète du ligament au niveau de son tiers moyen (\*).
c. La rupture peut être moins franche et plus irrégulière (\*\*) comme dans ce cas ; en comprimant le ligament avec la sonde d’échographie on confirme son absence de tension, ainsi que le passage de liquide dans la lésion et de part et d’autre du ligament.
d. Dans cet exemple, seul le moignon proximal du ligament reste visible, sa portion distale étant remplacée par des débris fibrino-hématiques (double flèche).
60
**Lésions du ligament calcanéo-fibulaire** (faisceau moyen du LCL).
a. Aspect normal du ligament calcanéo-fibulaire (doubles flèches) qui forme un « hamac » pour les tendons fibulaires (LF : long fibulaire ; CF : long fibulaire).
b. Désinsertion calcanéenne du ligament (\*), le caractère transfixiant de la rupture ligamentaire est confirmé par l’épanchement de la gaine des fibulaires (\*\*).
c. Épaississement hypoéchogène et perte de l’aspect fibrillaire du ligament calcanéofibulaire ; l’absence de soulèvement des tendons fibulaires en dorsiflexion et en éversion contrariée signe également la rupture du ligament calcanéo-fibulaire.
d. Épaississement hypoéchogène et aspect distendu du ligament ; noter l’arrachement osseux de l’insertion ligamentaire calcanéenne (têtes de flèches).
61
**Lésions du ligament talofibulaire antérieur à distance de l’épisode aigu.**
a. Cicatrisation hypertrophique inflammatoire du ligament talofibulaire antérieur (double flèche) 2 mois après une entorse : épaississement hypoéchogène du ligament, hyperhémie intra et périligamentaire en mode Doppler.
b. Cicatrisation hypertrophique du ligament avec une fibrose comblant la gouttière antérolatérale (tête de flèche). Ce tissu cicatriciel peut être piégé dans l’interligne articulaire, provoquant un conflit avec le bord latéral du talus (conflit antérolatéral).
c. Séquelle d’arrachement osseux ancien (flèches) chez un volleyeur professionnel.
d. Disparition (\*\*) des {2/3} distaux du ligament talofibulaire antérieur chez un sportif aux multiples antécédents d’entorse latérale.
62
**Lésion de la syndesmose tibiofibulaire inférieure.**
a. Aspect normal du faisceau antérieur de ce ligament en coupe longitudinale (têtes deflèches).
b. L ésion du ligament tibiofibulaire inférieur chez un rugbyman suite à un mécanisme de rotation externe forcée du pied ; on note la perte de l’aspect fibrillaire du ligament et la solution de continuité centrale (double flèche).
63
**Lésions du ligament collatéral médial en coupes coronales.**
a. Aspect morphologique normal du LCM sur une coupe coronale verticale avec son faisceau superficiel tibiocalcanéen (flèches) et son faisceau profond tibiotalien
b. Épaississement de l’insertion proximale du LCM en regard de la malléole médiale (MM), du faisceau superficiel (doubles flèches), et arrachement osseux en regard du faisceau profond (tête de flèche).
c. Épaississement du faisceau superficiel
tibiocalcanéen et du faisceau profond tibiotalien du LCM (doubles flèches).
d. À distance de l’épisode aigu, présence d’une ossification intraligamentaire (tête de flèche) séquellaire d’une entorse ancienne du LCM.
64
**Entorse de l’interligne de Chopart.**
a. Ligament talonaviculaire dorsal normal en coupe longitudinale (double flèche).
b. Entorse du ligament talonaviculaire dorsal : très net épaississement hypoéchogène (double flèche) suite à un traumatisme en flexion plantaire forcée.
c. Aspect normal du faisceau cuboïdien du ligament bifurqué (flèches).
d. Entorse du ligament bifurqué avec un arrachement osseux du rostre du calcanéus, et un épaississement hypoéchogène (\*) du tiers proximal du ligament.
65
**Lésion du calcanéo-naviculaire plantaire (spring ligament).**
a. Aspect morphologique normal du spring ligament (doubles flèches), et de l’insertion distale du tendon tibial postérieur (TP, flèches) sur une coupe horizontale médiale de la cheville.
b. Épaississement hypoéchogène de la partie distale du spring ligament suite à un traumatisme en éversion.
66
**Épanchement du sinus du tarse,**
_coupes coronales comparatives._
a. Épanchement du sinus du tarse (doubles flèches) au décours d’une entorse de l’articulation sous- talienne concomitante d’une entorse tibiotalienne.
b. Sinus du tarse controlatéral normal à contenu graisseux (\*).
67
**Ténosynovite exsudative des tendons du long extenseur des orteils** (LEO) chez un coureur de fond.
a. Coupe sagittale mettant en évidence un épanchement et un épaississement de la gaine (doubles flèches) des tendons au niveau de leur changement de direction en avant du col du talus.
b. Coupe axiale transverse correspondante montrant l’aspect de ténosynovite exsudative des tendons extenseurs (\*).
68
**Tendinopathie distale du tendon tibial antérieur** (TA ; doubles flèches).
**a, b.** Coupes axiales transverses comparatives du TA en regard du cunéiforme médial (CM) : net épaississement de ce tendon à droite.
**c**. Coupe sagittale correspondante montrant un tendon épais, hypoéchogène, sensible au passage de la sonde.
69
**Ténosynovite des tendons fibulaires.**
Épanchement (\*\*) et épaississement inflammatoire (double flèche) de la gaine des tendons fibulaires (LF : long fibulaire ; CF : court fibulaire) sur une coupe axiale horizontale (a) et sur une coupe sagittale (b) en arrière de la malléole latérale (ML).
70
**Rupture du tendon tibial postérieur** au décours d’une tendinopathie chronique.
a. Sur cette coupe axiale transverse en arrière de la malléole médiale (MM), le tendon tibial postérieur est absent (\*), seul le long fléchisseur des orteils (LFO) est repéré en profondeur (ligne en pointillés).
b. Coupe comparative du côté sain.
71
Important **tennis-leg avec aspect d’hématome disséquant la loge postérieure** (\*) du mollet d’aspect hypoéchogène. (GM : gastrocnémien médial ; S : soléaire.)
_Coupe sagittale du mollet._
72
**Tendinopathie fusiforme du tendon calcanéen** (tendon d’Achille).
a. Renflement fusiforme du corps du tendon calcanéen droit en coupe sagittale (double flèche) ; hypoéchogénicité globale du tendon sans véritable perte de son aspect fibrillaire.
b. Épaississement et ovalisation du tendon en coupe axiale transverse (perte de la concavité antérieure).
c. Coupe axiale comparative sur le tendon controlatéral qui présente un minime renflement.
* *Tendinopathie fusiforme et nodulaire du tendon calcanéen.**
a. La coupe sagittale montre un renflement fusiforme du tendon calcanéen droit (double flèche) et un nodule hypoéchogène focal fusiforme (ligne en pointillés).
b. Sur le même tendon en coupe axiale, le nodule hypoéchogène intratendineux apparaît ovalaire (têtes de flèche).
c. Coupe axiale transverse comparative.
73
**Enthésopathies distales mécaniques du tendon calcanéen.**
_Coupes sagittales sur la partie distale du tendon calcanéen._
a. Nette bursite précalcanéenne (\*).
b. Enthésopathie distale du tendon calcanéen se manifestant par des enthésophytes de tractions (tête de flèche) et une hyperhémie intratendineuse en Doppler.
c, d. Bursite pré (\*) et rétrocalcanéenne (\*\*), épaississement distal du tendon calcanéen.
74
**Maladie de Haglund.**
Conflit impliquant la partie distale du tendon calcanéen, un angle postérosupérieur du calcanéus saillant, et le bord postérieur de la chaussure.
a. Coupe sagittale : hyperhémie des bourses pré et rétrocalcanéennes (têtes de flèche), hyperhémie intratendineuse (flèche), hypertrophie de l’angle postérosupérieur du calcanéus (\*).
b. Coupe axiale : meilleure visualisation de la volumineuse bursite rétrocalcanéenne à parois épaisses (doubles flèches), hyperhémiée en Doppler.
75
**Rupture complète du tendon calcanéen** de diagnostic « facile ».
a. Coupe sagittale montrant nettement la rupture tendineuse (double flèche) comblée ici par la graisse du triangle de Kager, la rétraction entre les fragments est importante (4 cm).
b, c, d. Coupes axiales transverses successives sur le tendon rompu : disparition des fibres tendineuses sur la coupe c.
76
**Apport de l’échographie dans le diagnostic des fractures.**
a. **Hémarthrose de l’articulation tibiotalienne**, se traduisant par un épanchement hyperéchogène hétérogène (doubles flèches) ; elle accompagne dans ce dossier une fracture de la malléole latérale mais peut également se rencontrer en cas de lésion ligamentaire isolée.
b, c. **Fracture de la malléole latérale et de la base du 5e** métatarsien : solution de continuité (tête de flèche), discret épanchement sous-périosté
d. **Arrachement osseux** (têtes de flèche) du rostre du calcanéus en regard de l’insertion proximale du ligament bifurqué.
77
**Aponévrosite de l’aponévrose plantaire.**
_Coupe transversale._
L’échographie retrouve un aspect hypoéchogène de l’aponévrose plantaire qui est épaissie (b) par rapport au côté controlatéral normal (a).
Cette lésion est localisée à la partie moyenne de l’aponévrose.
**Aponévrosite de l’aponévrose plantaire.**
_Coupe sagittale_ montrant un aspect d’épaississement fusiforme focalisé et à bords flous de l’aponévrose plantaire dans sa partie médiane (flèche).
Le tiers proximal de l’aponévrose n’est pas pathologique (tête de flèche).
78
**Maladie de Ledderhose.**
_Coupe sagittale de l’aponévrose plantaire._
Mise en évidence d’un nodule superficiel
(↑), discrètement hypoéchogène et qui reste localisé à la superficie de l’aponévrose plantaire (tête de flèche).
**Maladie de Ledderhose.**
_Nodule hypoéchogène_ bien limité (\*), qui refoule la face superficielle de l’aponévrose plantaire (=\>).
79
**Névrome de Morton.**
_Coupe frontale plantaire_ permettant de mettre en évidence le névrome (↑) qui apparaît comme une formation hypoéchogène localisée entre les têtes du 2e (M2) et du 3e métatarsien (M3).
**Névrome de Morton.**
_Coupe sagittale_ permettant de mettre en évidence le névrome de Morton (\*) et la visualisation des afférences (↑) et efférences (tête de flèche) prouvant la continuité de la formation pseudotumorale avec le nerf interdigital.
QUESTION POUR UN ECCS
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