Ernie

Question 1

Definizione di ernia

Answer 1

Fuoriuscita di un viscere/parte di un viscere dalla sua cavità naturale/sede in cui è localizzato. L’ernia ha la tendenza a crescere nel tempo. Clinicamente si osserva una tumefazione di parete riducibile (a meno che non sia un’ernia complicata)

Question 2

Classificazione ernie

Answer 2

Ernie interne: protrudono da un orifizio interno alla cavità addominale (es. Ernia itale, ernia nella retrocavità degli epiploon, ernie nelle fossette sigmoidee)

Ernie esterne: protrudono fuori dalla cavità addominale (es. Laparocele). Tutti i visceri possono potenzialmente impegnarsi protrudere verso l’esterno (tranne il pancreas); le sedi più comuni in cui si formano ernie sono: cicatrici post-chirurgiche, ombelico, linea alba

Question 3

Classificazione delle ernie esterne

Answer 3

Congenite: dalla nascita; es. Onfalocele è mancata chiusura dell’ombelico alla nascita

Acquisite: dopo la nascita

Question 4

Struttura dell’ernia addominale

Answer 4

• involucro esterno: cute/sottocute (a volte anche fibre muscolari)
• orifizio/porta erniara: tessuto fibromuscolare interrotto da cui fuoriesce il viscere; si chiama canale erniario quando è un vero e proprio canale (es. Canale inguinale) con orifizio interno ed esterno
• sacco erniario: peritoneo parietale (innervazione somatica); è composto da colletto (a livello della porta erniaria), corpo, fondo; il sacco erniario non c’è in caso di ernia di un viscere extraperitoneale (es. Vescica)
• contenuto del sacco erniario: intestino/omento

Question 5

Ernia di petit

Answer 5

Ernia rara a livello lombare nel triangolo di Petit (delimitato mediamente dal gran dorsale, interiormente dalla cresta iliaca, lateralmente dall’obliquo esterno)

Question 6

Complicanze delle ernie

Answer 6

Le ernie si dicono complicate se non sono riducibili

Le complicanze sono:
Strozzamento erniario
Intasamento erniario
Irriducibilità/incoercibilità
Infiammazione

Question 7

Strozzamento erniario

Answer 7

Costrizione serrata della porta erniaria che determina sofferenza vascolare e necrosi del viscere. Se non trattata entro 8 ore bisogna fare resezione del viscere.

I segni sono:
- dolore viscerale e parietale
- irriducibilità
- segni di occlusione (ileo meccanico)

Question 8

Intasamento erniario

Answer 8

Progressivo accumulo di materiale solido all’interno dell’intestino erniato (formazione di fecaloma), di solito nelle ernie del colon a sinistra, di grandi dimensioni

Segni:
- no dolore (l’accumulo è un processo lento quindi i recettori si adattano
- progressivo aumento di volume
- irriducibilità
- segni di occlusione intestinale (ileo meccanico)

Question 9

Irriducibilità/incoercibilità

Answer 9

L’ernia non può essere ridotta o compressa per via di volume troppo grande o per aderenze formate da trasudi di fibrina tra viscere e sacco erniario. Comune nel laparocele

Segni:
- no segni di occlusione
- irriducibilità
- ernie di grosse dimensioni
- assenza di dolore

Question 10

Infiammazione ernie

Answer 10

Può essere secondaria a trauma, propagazione cutanea di un’infezione, peritonite

Segni:
- no segni di occlusione
- dolore
- segni di flogosi locale
- irriducibilità

Question 11

Canale inguinale

Answer 11

Tunnel lungo 4-5 cm che attraversa la parete della zona inguinale anteriore in direzione obliqua latero-mediale. È costituito da un anello di entrata, l’orifizio inguinale interno, e da uno di uscita, l’orifizio inguinale esterno. Al suo interno c’è il passaggio dei funicoli spermatici nell’uomo, e dei legamenti rotondi dell’utero nella donna.

Question 12

Pareti del canale inguinale

Answer 12

Superiormente: muscolo obliquo interno e muscolo traverso
Posteriormente: fascia trasversalis
Anteriormente: aponeurosi del muscolo obliquo esterno
Inferiormente: legamento inguinale

Question 13

Linea di Malgaigne

Answer 13

Linea immaginaria che unisce la sinfisi pubica alla spina iliaca anteriore superiore. Corrisponde anatomicamente al legamento inguinale. È il limite per distinguere un’ernia inguinale da una crurale: l’ernia inguinale origina sopra questa linea, l’ernia crurale sotto.

Question 14

Fattori che predispongono alla formazione di ernie

Answer 14

Fragilità della parete: ad esempio nell’uomo il canale inguinale è un punto di fragilità anatomica perché è il punto in cui avviene la discesa dei testicoli verso lo scroto durante lo sviluppo embrionale, e dopo la nascita questo canale non si chiude completamente.

Obesità: comporta aumento cronico della pressione addominale a causa dell’aumento del grasso viscerale, che comporta spostamento in avanti dei muscoli addominali e sviluppo di una tensione che solleva il tendine congiunto (= fibre terminali dei muscoli obliquo interno e trasverso) facendo perdere stabilità al canale inguinale

Question 15

Su cosa si basa la diagnosi di ernia

Answer 15

Si basa esclusivamente sull’obiettività di parete, è fondamentale quindi la visita del paziente perché non c’è nessun metodo laboratoristico o strumentale che ne possa dare la conferma

Question 16

Quadro clinico delle ernie

Answer 16

• tumefazioni che compaiono innortostatusmo e si riducono in decubito supino o tramite manovra di Taxis
• sono perlopiù asintomatiche (eccezione: ernie complicate)
• talora ci può essere modesto dolore a livello della porta erniaria se il viscere erniato esercita compressione/stiramento sulla porta erniaria. Anche le piccole ernie possono far male in quanto, all’inizio la porta erniaria è stretta e questo comporta un certo stiramento. Successivamente, l’orifizio si allarga e non ci sono più attriti né dolore

Question 17

Tipi di ernie inguinali in base alla localizzazione

Answer 17

• Ernia obliqua esterna: è quella più laterale, origina a livello della fossetta inguinale esterna (= depressione peritoneale lateralmente ai vasi epigastrici inferiori). Essa segna l’orifizio interno del canale inguinale; questo tipo di ernie possono essere congenite o acquisite
• Ernia diretta: origina a livello della fossetta inguinale media (=depressione peritoneale tra vasi epigastrici inferiori e legamento vescicale laterale); sono di tipo acquisito
• Ernia obliqua interna: origina a livello della fossetta inguinale mediale (= depressione peritoneale molto vicina alla vescica verso l’orifizio inguinale esterno)

Question 18

Classificazione dimensionale delle ernie inguinali

Answer 18

• punta d’ernia: il viscere si impegna solo a livello dell’orifizio inguinale interno; è difficile percepirla alla palpazione
• Ernia intraparetale/interstiziale: il viscere erniato si impegna nel canale inguinale senza uscire dall’orifizio inguinale esterno
• ernia inguino-pubica/bubbonocele: viscere erniato esce dall’orifizio inguinale esterno ma rimane a livello della regione pubica
• ernia inguino-scrotale: il viscere scende superando la regione pubica per gravità

Question 19

Diagnosi differenziale di una tumefazione scrotale

Answer 19

• ernia inguinale
• idrocele
• tumore testicolare
• epididimite

Question 20

Idrocele

Answer 20

Accumulo di liquido nella tonaca vaginale propria del testicolo dovuto al fatto che durante la discesa del testicolo esso si porta dietro una porzione di peritoneo parietale, quindi in caso di liquido nella cavità peritoneale, esso può scendere fino allo scroto. In alternativa, se il dotto peritoneo-vaginale è chiuso, il liquido può raggiungere lo scuoto attraverso trasudazione.
Può essere congenito, nel caso di pervietà del dotto peritoneo- vaginale, oppure semplice in caso di secrezione di liquido sa parte della tunica vaginale del testicolo.
Alla consistenza è una tumefazione teso-elastica non dolente e non riducibile, senza peduncolo

Question 21

Iter diagnostico di una tumefazione scrotale

Answer 21

1. Riscontro di una tumefazione alla palpazione
2. se è riducibile è un’ernia, se non lo è potrebbe essere un’ernia complicata, un idrocele, una massa tumorale
3. Ricerca del peduncolo in caso di tumefazione non riducibile: se non si trova sicuramente non è un’ernia
4. Prova di transilluminazione: se è positiva è idrocele, se negativa potrebbe essere una massa tumorale

Question 22

EO massa tumorale testicolare

Answer 22

Tumefazione dalla consistenza dura, non esiste il peduncolo

Question 23

Esame obiettivo di un’ernia inguinale

Answer 23

Ispezione: in ortostatismo + manovre per aumentare la pressione addominale e renderla più visibile (manovra di Valsalva/colpi di tosse)

Palpazione: in posizione supina, la tumefazione appare riducibile (a meno che non sia un’ernia complicata), si effettua la manovra di Taxis. La consistenza dipende dal contenuto dell’ernia: se è intestino la consistenza è teso-elastica, se è omento la consistenza è più dura. Dopo la manovra di riduzione si effettua l’invaginazione della cute dello scroto

Percussione: suono timpanico se contiene intestino; suono ottuso se contiene liquido o omento

Question 24

Manovra di Taxis

Answer 24

Manovra per ridurre un’ernia di grandi dimensioni a partire dal peduncolo: con una mano si esercita pressione sopra l’ernia mentre con l’altra mano si cerca di inserire il contenuto nella porta erniaria.

Question 25

Manovra di invaginazione della cute dello scroto

Answer 25

Si puo effettuare solo nell'uomo per ragioni anatomiche; si inserisce la punta del dito nello scroto e si invagina la cute spingendo verso il canale inguinale per entrarci dentro. Questa manovra serve per studiare la parete del canale inguinale, confermare la riduzione completa dell'ernia, determinare il tipo di ernia, identificare ernie interstiziali/punte d'ernia, definire la causa di un dolore inguinale

Question 26

Come distinguere un dolore da pubalgia o da ernia

Answer 26

Se il paziente lamenta dolore nella regione inguinale si procede con la manovra di invaginazione della cute dello scroto; se il fastidio che il paziente prova con questa manovra è diverso da quello per cui è venuto alla visita vuol dire che probabilmente ha una pubalgia; se invece il dolore è lo stesso è possibile che si tratti di una punta d'ernia

Question 27

Ernia crurale

Answer 27

Più frequente nella donna dopo i 30 anni per presenza di un bacino Più largo e di un legamento inguinale Più largo. Questo tipo di ernia origina sotto la linea di Malgaigne, alla base del triangolo dello scarpa (limite superiore: legamento inguinale; limite laterale: sartorio; limite mediale: adduttore lungo). Questo tipo di ernia può complicarsi facilmente perché ha una porta erniaria regina e stretta. In casi particolari l'ernia può, invece che scendere verso il basso, portarsi verso l'alto.

Question 28

Ernia ombelicale

Answer 28

Può essere congenita in caso di ritardata chiusura dell'anello ombelicale (è sufficiente una leggere compressione per risolvere l'ernia, è l'unica ernia che può risolversi da sola dopo la nascita); oppure acquisita in caso di aumento della pressione addominale (es obesità, donne pluripare, ascite)