causas de FA e conceitos novo da ESC 2024
Decorre na maioria de focos de microrreentradas no AE próximo as veias pulmonares.
MAIS COMUNS: HAS e DAC ( pos IAM ou devido a IC)
● obesidade e SAHOS
● valvopatia/cardiopatia reumática/estenose mitral
● IC ( FA pode ser consequência ou causa)
* pelo desenvolvimento de taquicardiomiopatia e pelo redução do debito cardiaco atrial
● álcool
(predispõe arritmias como FA devido libação alcoólica)
● HAS
● DAC (clinica ou subclinica)
● SCA (todo paciente com FA aguda é necessário fazer investigação)
● Hipertireoidismo
● DRC e distúrbios de potássio ↑ (a célula miocárdica é extremamente sensível a alterações de potássio
● CMHp
CONCEITOS
◾️FA CLINICA: sintomática ou assintomática verificada em ECG
◾️ FA SUBCLINICA : assintomatica verificada em aparelhos digitais
◾️ cardiomiopatia atrial : Aalteracoes estruturais atrais
sintomas de FA e investigacao adicional inicial
SINTOMAS
◾️ Assintomático, avaliado apenas dissociaçao de pulso e precordio, ritmo irregular
ou
Relacionados a diminuição do DC e a alta FC que podem estar ou nao associados a ICC (nesse caso edema, turgência…)
◾️ Pré-Sincope/tontura ou sincope *
* apenas quando cardiopatia estrut associada
◾️ Palpitação e taquicardia
◾️ Dispneia/redução capacidade fisica e intolerancia aos esforços
◾️ Angina/ dor toracica
◾️ Fadiga/fraqueza
ou
Relacionados a embolização
◾️ AVC por embolização
SOLICITAR
⏺️ ECO TT : avaliar presenca de disfuncao ventricular (que poderia contraindicar terapias para IFCFEP), de doença valvar
⏺️ HOLTER 24h / ECG para documentar e flagrar
⏺️ INR, Cr, TSH, glicemia, TGO, TGP
⏺️ Teste provocativo de isquemia CINTILO MIOCARDICA: se existe suspeita de DAC como etiologia quando há quadro clinico suspeito ou se ECO tiver disfuncao ventricular. Não usar Eco dobuta nem Angio-TC devido a limitação exame e pq dobuta é taquicardizante. Alem disso, se for usar amiodarona, rastrear DAC pois pode predispor arritmias nesses pacientes
⏺️ Polissonografia
FA valvar
FA associada a :
◾️EM mod-grave
◾️ protese valvar metalica
SEMPRE VARFARINA, nunca DOAC, este pode ser usado para protese biologica
● Definição de
1- FA paroxística
2- FA persistente:
● FC > 100
* risco maior desse evento é o aumento da pressão de enchimento do aE, transmitido retrogradamente para circulação pulmonar, levando a risco de EAP
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● 1- paroxístico : Episódios terminam espontaneamente duração ≤ 7 dias
● 2- persistente : Episódios que duram > 7dias
a) permanente: tentativas nao sucedidas reversão
b) de longa duração > 1ano
fibrilação atrial aguda, pesquisar
🔳 1-potássio
🔳 2-doença isquêmica do miocárdico
* considerar tireotoxicose
🔳 3- sinais de IC
Anticoagulação na FA (esc 2024)
Anticoagulação quando
🔵 Antes da CVE em paciente instavel e manter por 4 semanas após ( indefinidamente apenas se CHA2DS2VA indicar) OU antes da CVE ambulatorial apos 3 semanas de NOACS ou 3 semanas de varfrina com INR ≥ 2
🔵 sempre que FA com :
- prótese valvar metálica ou biológica
- estenose mitral mod-grave
- miocardiopatia hipertrófica
- Amiloidose
🔵 Se for detectada apenas FA, o início da anticoagulação é sempre ambulatorial. Não é necessária realização de ponte com heparina nesse contexto. Havendo um evento embólico causado pela FA, ex. AVCi, embolia mesentérica etc, o paciente deve iniciar a anticoagulação ainda internado, após liberação do neurologista ou cirurgião, a depender de cada caso.
NOVO CHA2DS2VA
1. Congestive (IC, IVE);
2. HAS
3. A2ge ( ≥ 75) - 2 ptos
4. Diabetes
5. S2troke (AVE, AIT,) - 2 ptos;
6. Vascular doença (IAM, DAP, placa aorta)
7. Age: 65-74
🔳 CHA2DS2VA = 0 pontos
Não precisa anticoagular!
🔳 CHA2DS2VA = 1 ponto
considerar NOACS ou varfarina
— se HAS-BLED < 3
🔳 CHA2DS2VA ≥ 2 pontos
ANTICOAGULAR: preferir NOACS na ausencia de CID
conduta para HAS BLED
HAS BLED: apenas para corrigir fatores jamais para indicar suspensão ou introdução do anticoagulante
▪️H AS descontrolada (PAS ≥ 160)
▪️ Ateracao heparica (cirrose, tns > 3x) ou renal (Cr》2,3, dialise,DRC,)
▪️ S troke
▪️ B lood previo
▪️ L abilidade INR
▪️ E dade》 65
▪️ D rogas interferem varfarina (AINE, antiplaquetarios, alcool)
Estimar a probabilixade de sangramento especilamente quando ≥ 3 e assim atentar-se para fatores de risco modificaveis antes do inicio da anticoagulacao. Nao deve ser usado portanto para contraindicar a anticoagulacao
desfechos associados a FA
◾️ Embolia e AVC
◾️ microinfartos silenciosos no SNC e risco de demencia
◾️ Risco aumentado de morte súbita e IAM na presença de IC
◾️ SCA (além de ser fator causador)
◾️ IC
causas de FA que sempre precisam anticoagular sem precisar calcular CHADSVA
◾️ Estenose mitral moderada a importante
◾️ Doença valvar prótese metálica ou biológica
◾️ Miocardiopatia hipertrófica
Quando precisa anticoagular diante de FA, quando preferir varfarina ou NOAC ?
VARFARINA
🔵 prótese valvar mecânica
🔵 Estenose mitral moderada ou grave
🔵 Se TFG < 30 (dabigatrana); TFG < 15 (para apixabana ou rivaroxabana)
🔵 Hepatite Child C
🔵 Uso de terapia antiretroviral para HIV ou antiepileptico como fenitoína
NOAC
🔵 Amiloidose (independente do chasvasc)
🔵 CMHp (independente do chasvasc)
🔵 Cha2ds2va ≥ 2
* preferir NOAC se nao contraidncacoa
🔵 FA + paciente oncologico
se FA e chadsva alto com contraindicação a NOAC ou warfarina
🔵 oclusão percutanea de apendice AE em FA (classe 2b)
** apos uso de Watchmen tem que manter varfarina por 45 dias. Apos esse tempo manter apenas AAS indefinidamente
CONTRAINDICAÇÃO NOACS
🚨 gestantes
🚨 Trombofilias
🚨 Hemorragia ativa
se HDA, voltar apos 7-14dias
🚨 Estenose mitral mod-grave
🚨 Prótese valvar mecânica
🚨 ClCr < 30 (dabigatrana)
🚨 ClCr < 15 (apixabana e rivaroxabana)
NOACS, usos e cuidados
🔴 Dabigatrana
➖150mg 12/12h
➖ reduzir para 110mg 12/12h (se 80anos, uso de verapamil)
🔴 Rivaroxabana
➖ 20mg 1x/dia
➖reduzir para 15mg ( ClCr 15-50)
🔴 Apixabana
➖ 5mg 12/12h
ou
➖ reduzir para 2,5mg 12/12h (se 2/3 a seguir :
≤ 60kg, ≥ 80 anos e Cr ≥ 1,5;
➖ pode ser usado 2,5mg em DRC 4 e 5 pelo fato da eliminação não ser renal (até minimo ClCr 25)
AVALIAR
1- hemograma: se anemia ferropriva investigar se tem causa de sangramento ou CA gástrico
2- Função renal: disfunção renal modifica efeitos e dose deve ser corrigida se ClCr < 50
3- Função hepática: hepatopatas tem risco de sangramento aumentado
4-coagulograma: descartar coagulopatias existente
CONTRAINDICAÇÃO NOACS
🚨 gestantes
🚨 Trombofilias
🚨 Hemorragia ativa
se HDA, voltar apos 7-14dias
🚨 Estenose mitral mod-grave
🚨 Prótese valvar mecânica
🚨 ClCr < 30 (dabigatrana)
🚨 ClCr < 15 (apixabana e rivaroxabana)
🚨 Uso concomitante de itraconazol, ciclosporina e Tacrolimus
REVERSOR
Idarucizumab = dabigatrana
Andexanet alfa = rivaroxabana e apixabana
● ALTO RISCO SANGRAMETNO: dabigatrana, apixabana
● HISTORIA DE HDA: apixabana
● IDOSOS E DRC: apixabana
varfarina ajustes de dose e controle INR ambulatorial
Iniciar
🔵 < 65a: 5mg 1x/dia
🔵 > 65a: 2,5mg 1x/dia
Colher TP apos 3 dias do inicio do uso e no 5dia para ajuste de dose depois 5/5dias ate colher INR alvo
●Se dentro do alvo INR 2-3, colher mensalmente
●Se fora do alvo INR, ajustar dose em 10-15% da dose semanal e repetir INR semanal ate meta
OBS.; exemplo. paciente toma 5mg 1x/dia (ou seja 35mg/semana) e esta com INR 3,8. Essa redução é feita reduzindo a dose total da semana para 31.5mg/sem que daria 4,5mg/dia, mas para atingir tal meta poderíamos usar aproximadamente 1/2cp 1d + 1cp 6d. ou 1/2cp 2d + 1cp 5d
AJUSTE
➖ se INR < 1,5 : aumentar 15% da dose semanal em dias separados
➖ se 1,5-1,9: aumentar 10% da dose semanal em dias separados
➖ se 2-3 mantem dose e repetir mensal
➖ se 3-4: diminuir 10% dose semanal
➖ se 4,01-4,99: suspender 1 dose e reduzir 15% semanal
➖ se 5-8,99: suspender e acompanhar INR voltar na faixa de 2-3 para então reiniciar com dose reduzida em 15% da dose semanal
➖ se > 9: INTERNAR. Suspender uso por 4 dias. Vitamina K VO ou EV 2,5mg e repetir INR com 48h se INR > 5 nao sendo necessária essa dose para INR < 5. Reiniciar anticoagulação se INR próximo da meta
Único NOAC recentemente aprovado para uso em FA valvar biológica
Rivaroxabana (RIVER. AHA 2020)
recentemente foi autorizada para anticoagulação em pacientes com prótese biológica mitral e fibrilação atrial.
Paciente que engravidar em uso de varfarina
Suspender no primeiro trimestre e usar HBPM ou HNF
Retornar com heparina no 2 e 3 trimestre mas com realização semanal do INR e manter até 36 semanas quando deve ser feita HNF até 4-6 h antes do parto.
*** se entrar em trabalho de parto em uso da varfarina, deve ser suspensa e ser feito obrigatoriamente CESÁREA
(consulta)
alteram INR
aumentam
- amiodarona, propafenona
- macrolideo, quinolona
- paracetamol, AINE
- Levotiroxina
- ISRS
- estatinas
- valproato
- couve, brocolis, repolho, alface
diminuem
- espironolactona
- vitamina K
- CBZ, fenitoína, fenobarbital
- haloperidol
se em uso de anticoagulante e desenvolve SCA
🔴 Em uso de varfarina
- suspender varfarina e quando INR < 2 (via radial) ou < 1,5 (femoral) mandar para CATE
🔴 Em uso de NOAC
-se SCA com supra ST: é emergencia, manda pra angioplastia e nao da mais NOACS
- se SCA sem supra eletiva: suspender a medicão por pelo menso 24h, mas se for dabigtrana com disfuncao renal, será 48h
🔴 apos angioplastia, manter NOAC + AAS ou NOAC + clopidogrel por 12 meses.
se paciente desenvolve AVC mas ja em tratamento para FA, o que fazer com as medicacoes em uso
nao anticoagular 48h pos evento .
iniciar apenas apos 7-14dias conforme cada caso e solicitar avaliacao com neurologista para tomada de decisão
FA + gestante
▸-avaliar chadsva
▸- varfarina do 2 trimestre 1 mes antes da cirurgia ou heparina
▸- controle FC: metoprolol ou digoxina ou BCC nao dihidro podendo usar amiodarona para manter ritmo
▸- na emergencia: metoprolol EV
se HDA, em quanto tempo voltar a usar o anticoagulante após episodio
Se sangramento intracraniano após quanto tempo voltar o uso do anticoagulante
🔳 mod-grave: 7-14dias
🔳 6-8 semanas após resolução do quadro clinico e estabilidade de exame de imagem
🚨 Nesses casos acima, evitar usar Dabigatrana e Rivaroxabana pois estao associados a alto risco de sangramento em comparação com varfarina, sendo preferido pela menor chance de sangramentos, a APIXABANA
Abordagem da FA no PS
se INSTABILDIADE: CVE
⏺️ Choque, Hipotensão, EAP, Angina
⏺️ MOV
⏺️ Heparina 1mg/kg SC 12/12h durante e após CVE
ou HNF max 4.000UI EV (prepara 01 ampola HNF (25000ui/5mL) + 245ml sg5% = 100UI/ mL de solução)
⏺️ ANALGESIA com fentanil 2mL + 8mL ABD - fazer 3mL EV + SEDACAO Midazolam 5mg/mL- fazer 2mg (2mL +8mL abd , aplicar 2mL da solução de 2/2min ate paciente ficar sedada) ou etomidato 1mL/10Kg
NUNCA PROPOFOL !!
⏺️ CVE sincronizada
▸ FA (100-200J)—- (120-200J)
⏺️ avaliar manutenção da anticoagulação
EUROPEAN HEART JOURNAL 360J no 1º choque
● ● ● Se não retornar, ate 360j mono ou 200j bifásico podem ser tentados
● ● ● ● Refratários, amiodarona iv para ajudar (atk 150mg podendo repetir 150mg em 15min e manter 1mg/min por 6h + 0,5mg/min por 18h)
se ESTAVEL
⏺️ avaliar anticoagulação
– avaliar se esta em uso varfarina ou NOAC nas últimas 3 semanas ou se ja tem indicacao adeternum
⏺️ Se FA < 48h, cardioverter não é superior a observar a resolução espontânea ate as 48h do inicio se paciente ja estiver adequadamente anticoagulado
⏺️ controle da FC (< 110 bpm em repouso ou menor que isso ate o paciente se manter sem sintomas):
BB ou BCC ou digitálico
Metoprolol 5mg 01 ampola EV a cada 10min max 3x
⏺️ controle do ritmo
– para pacientes ainda sintomáticos. Realizar anticoagulação com NOACS 3 semanas antes da CVE ou variaria mantendo INR ≥ 2 ao longo de 3 semanas antes e manter por 4 semanas apos procedimento no minimo (ou ad eternum conforme cha2ds2va)
— ou sem uso de anticoagulação desde que apos realização de ECO TE nao se evidencie trombos cavitarios
se Paciente com ECG mostrando FA + sintomas de vertigem, mal estar sudorese , hipotensão , Fc= 85bpm, o que seria importante notar e fazer
Perceber que a FC esta bem baixa e que provalemente a arritmia não é a causa da instabilidade, pois esta so acontece na FA com FC muito elevadas
Neste casos, investigar
- SCA
- TEP
- pneumotorax….
se FA que nao controla FC com doses de BB na emergencia …
indicado o uso de outras drogas como bloqueadores de canal de cálcio, amiodarona
tratamento ambulatorial de FA
(ESC 2024)
ESC 2024- acronimo CARE
◾️C controle de comorbidades
- PAS 120-129 PAD 70-79
- tratamento da IC
- controle glicemico e dieta
- perda de peso se obesidade
- atividade fisica
- suspender ou reduzir consumo de alcool para ≤ 3 drinks por semana
◾️ A AVC e embolia - prevenção
-CHA2DS2VA ≥ 2 (Classe 1)
-CHA2DS2VA ≥ 1 considere (classe 2a)
- FA clinica em amiloidose, CMHp, prótese valvar, EM moderada-grave independente do chadsva
- por.4 semanas antes da CVE e 4 semanas apos (definir ad eternum conforme chadsva)
- oclusão de apendice AE se contraindicado ao noacs ou durante cirurgia cardiaca
◾️ R. reduzir sintomas: Fc ou ritmo
- controle da FC com BB ou digoxina para Fc < 110bpm especialmente FEVE ≤ 40% (se acima disso apenas BB)
- controle do ritmo com antiarritmico ou com ablação por cateter ou CVE seguida de antiarritmico:
● AUSENCIA Cardiopatia estrutural ou HVE leve: propafenona ou sotalol
● Cardiopatia + IC: amiodarona
● Cardiopatia cronica sem IC: sotalol (evitar HVE mod-grave)
- ABLACAO (classe 1) se FA sintomático + ICFER ( CASTLE-AF)
obs.: controle da FA por ablação na FA paroxístico (classe 1) na FA persistente (classe 2) , sendo classe 1 na permanente se ainda refratário ao tratamento clinico ƒ
◾️ E. reavaliacao dinamica
- monitoramento da FEVE pois se houver deterioração da FEVE, deve-se optar por mudar de estratégia quanto ao controle de Fc seja por ablação ou controle ritmo
- reavaliação semestral (ou se ainda sintomático) apos primeira avaliacao e depois anual se estavel
- sempre reestratificar risco e reavaliar fatores modificáveis
-
HAS31
-
HAS medicacoes17
-
HAS 212
-
urgencia/emerg HAs23
-
insuficiencia cardiaca46
-
insuf cardiaca aguda23
-
DAC cronica28
-
Sindrome coronariana aguda47
-
SCA5
-
Fibrilacao atrial e flutter35
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Teste Gisico1
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semiologia cardiaca9
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sincope27
-
Endocardite infecciosa8
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TAQUIARRITMIAS29
-
causas de QT longo2
-
ECG20
-
BRE e BRD11
-
cardiomiopatia26
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valvopatias15
-
febre reumatica12
-
dor toracica32
-
PCR36
-
arritmia23
-
bradiarritmia21
-
Fibrilação atrial/flutter atrial4
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sedação1
-
chagas17
