risco cardiovascular dos pacientes (2025) com HAS
Atualizaçao 2025:
PREVENT score em pacientes que não tiveram eventos cardiovasculares, servindo para estimar risco de desfechos cardiovascular total (CVD) aterosclerótico e IC (ASCVD) especialmente guiando conduta sobre uso de estatinas e medidas de prevenção primaria
⛔️ Se idade ≥ 40 anos → calcular risco 10 anos.
Se idade < 40 anos → calcular risco 30 anos, Para pacientes de 30-79 anos sem doenca cardiovascular previa (inclui PAS, CT, HDL, IMC, idade, sexo, TFG CKDePI, tabagismo, DM, HBA1c, alb/cr) para calculo risco DCV para 10 anos Baixo risco: < 5 % em 10 anos
▪️ Baixo risco < 5,0 %
▪️ Risco intermediário ≥ 7,5 % até < 20 %
▪️ Alto risco ≥ 20 %
🟥 Se DCV ou DRC G4 : MUITO ALTO RISCO independente do estagio de HAS
◾️ Todo HAS 3 é no minimo alto risco. Para ser muito alto risco precisa ter (LOA, DRC G3, DM)
◾️ Todo HAS 2 é no mínimo moderado se nao apresentar nenhum fator de risco
◾️ HAS 2 é alto risco se apresentar ≥ 1 fator de risco. Muito alto se DCV ou DRC G4
◾️ HAS 1 é de alto risco: LOA, DM ou ≥ 3 fatores de risco
◾️ HAS 1 é de risco moderado : se 1-2 fatores de risco
◾️ HAS 1 é de risco baixo: se não tiver fator de risco
● Avaliar fatores de risco CV
– sexo masculino
– idade: > 55 anos homem e > 65 anos mulher;
— DCV prematura em parentes de 1o grau (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos);
— tabagismo;
— LDL ≥ 100 e/ou HDL ≤ 40 no homem e ≤ 50 na mulher e/ou TG > 150 mg/dL;
— obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) CA ≥ 102h ≥ 88M
- Solicitar nova funcao renal e eletrolitos nos retornos e sempre apos ajuste de medicações
como avaliar HAS pela medida PA no consultório
*Evitar café, álcool 30min antes
*Evitar fumar 30min antes
*Evitar exercício 1h:30min antes
*Evitar bexiga cheia
*Evitar falar durante e evitar inclinação na cadeira
realizar 3 medidas espaçadas em um dos membros 1min e ficar com a media das duas ultimas se nao houver diferenca > 10mmHg entre eles. Escolher braço com medidas mais altas e sempre em cada consulta repetir esse procedimento . Todas as medidas subsequentes devem ser realizadas no braço com valores mais elevados da PA.
1- duas medidas ≥ 140x90 em dias diferentes
2- valores PA ≥ 180 x 110 já sao diagnósticos na primeira consulta
3- PA ≥ 140 x 90 mmHg na primeira consulta, em pacientes com risco cardiovascular alto ou idosos frágeis com PA ≥ 160 x 90
como usar MRPA na HAS
UTILIDADE
🔵( 1 ) avaliar controle pressórico ambulatorial nas consultas de retorno em pacientes HAS
🔵( 2 ) fazer diagnostico HAS pela média das medidas durante 5-7dias ≥ 130 x 80mmHg, conforme abaixo
● 3 medidas PA pela manhã antes do café e da medicação + 3 medidas a noite antes do jantar e da medicação, durante 5 dias.
ou
● 2 medidas PA pela manhã antes do café e da medicação + 2 medidas a noite antes do jantar e da medicação por 7 dias
- Medir após 5min de repouso
- Duas medidas com intervalos 1min
quando pedir e como diagnosticar HAS pela MAPA (Padrão-ouro)
Considerar quando:
◾️ Pré-HAS + alto risco CV
considere MRPA/MAPA p/ descartar HAS mascarada
◾️ HAS 1 e HAS 2 + baixo risco CV
considere MRPA/MAPA descartar HAS jaleco branco
◾️ Confirmar HAS resistente
◾️ Confirmar HAS pela variabilidade no consultorio e em casa (avental branco? mascarada ? )
◾️ investigar hipotensão postural e pos prandial
◾️ monitorar tratamento
🔵 Média dos valores PA durante 24h
*Vigília: ≥ 135 x 85
*Sono: ≥ 120 x 70
*nas 24 h: ≥ 130 x 80.
*Descenso noturno normal ( 10-20%) sendo anormal na DM, SAHOS, DRC quando há queda noturna na
PA < 10%, confere risco CV aumentado
diagnosticar HAs de imediato com uma aferição
uma medida apenas quando:
🟥 1) PA ≥ 180 x 110 ou emergencia hipertensiva
🟥 2) PA ≥ 140 x 90 + alto risco CV
Idosos > 80 anos tratar apenas se PAS ≥ 160x90
(2025) HAS do jaleco branco e mascarada quando considerar e diagnosticar?
🟦 AVENTAL BRANCO:
◾️ Paciente sem HAS/sem medicação
PA consultorio ≥ 140x90 + MAPA < 130x80
NAO PRECISA DE TRATAMENTO !
◾️paciente HAS em uso de medicação
PA consultorio ≥ 130x80 + MAPA < 130x80
NAO PRECISA DE AJUSTE
🟥 MASCARADA
◾️ Pacientes sem HAS/sem medicão
PA consultorio < 140x90 + MAPA ≥ 130x80
◾️ PAciente HAS em uso de medicacao
PA consultorio < 130x80 + MAPA ≥ 130x80
PRECISA DE TRATAMENTO/AJUSTE
Segundo Diretriz 2025, qual método preferível para medir PA e a classificação de HAS
metodo oscilométrico com manguito de braço: apresenta vantagens em relação à técnica auscultatória por afastar ou diminuir os erros sistemáticos de aproximação de valores.
* calibração anual e ver modelos validados
🟦 PA normal < 120x 80.—> PA anual
🟨 pré-HAS 120-139 x 80-89 —> considere MRPA/MAPA para descartar mascarada e estimular MEV
* 130-139x80-89 –> MEV 3 meses –> medicado?
————————————————
🟥 HAS 1 140-159 x 90-99 —> considere MRPA/MAPA
🟥 HAS 2 160-179 x 100-109–>considere MRPA/MAPA
considerar para descartar HAS avental branco
🟥 HAS 3. ≥ 180 x 110 –> iniciar tratamento
◾️ HAS sistolica isolada ≥ 140x < 90
◾️ HAS diastolica isolada. < 140x ≥ 90
Essa classificação adveio da constatação de aumento de risco cardiovascular a partir de níveis pressóricos de > 130x85mmHg e risco para eventos cardiovasculares duplica, a cada 20 mmHg de aumento na PAS e a cada 10 mmHg na PAD;
quando considerar alto ou muito risco cardiovascular para HAS (2025)
🟥 Muito alto risco CV
▪️ 1. Doença CV estabelecida
(AVC, AIT, DAC, DAOP, IAM, ICC, retinopatia 3 ou 4);
▪️ 2. DRC G4
🟥 Alto risco CV
▪️ 1. Doenças da aorta
▪️ 2. DM;
▪️ 3. Lesão órgão-alvo (LOA)
(VOP > 10; HVE ao ECO (H > 116mg/m2 e M > 96); ITB < 0,9; placa carótida ou espessura medio intimal > 0,9mm; DRC ClCr < 60; albuminúria 30-300) , retinopatia 1 ou 2
▪️ 4. ≥ 3 fatores de risco CV
➖ sexo masculino
➖Tabagismo;
➖Dislipidemia (LDL > 100, TG > 150)
➖Idade > 55 (H) ou > 65 (M);
➖Obesidade (IMC ≥ 30 ou CA ≥ 102 H ou ≥ 88 M)
➖Resistência à insulina (pre-DM)
➖DAC precoce na família (H < 55 M < 65)
▪️ PREVENT SCORE Alto risco: ≥ 20 %
OU
▪️ todos HAS 3
exame complementares de rotina para paciente HAS e qual importancia deles
importante para identificar lesões de orgão alvo, risco cardiovascular além de comorbidades associadas que aumentam risco CV e de causas secundarias de HAS
◾️ K+
◾️ ECG anual
◾️ EAS
◾️ relação albumina/cr
◾️ Glicemia jejum e HbA1C
◾️ Cr e TFG (CKD-EPI )
◾️ Acido úrico*
◾️ Perfil lipídico
- pois tzd podem precipitar crise de gota
- K para uso ieca e hiperaldo
quando preferir monoterapia medicamentosa para HAS segundo diretriz 2025
🟥 Idosos frágeis ≥ 160 x 90 ao diagnostico
🟥 Idosos ≥ 80 anos
🟥 HAS estágio 1 baixo risco (a critério médico, associação de medicamentos)
🟥 PRE HAS 130–139/80–89 + alto risco CV, quando não houver resposta às medidas não medicamentosas após 3 meses de MEV
🟥 Hipotensao ortostatica
Nos demais, a associação tem melhor efeito e uso do que aumentar a dose até a máxima, pois a associação diminui as chances de efeitos colaterais da droga quando em doses maiores. especialmente quando > 20x10 acima da meta
indicios de HAS secundaria
1-Início < 30 anos ou tardio > 60 anos
2-hipoK+
3-endocrinopatia (tireoide)
4-HAS resistente : em uso de 3 ou + drogas, na dose máxima, incluindo diurético, sem controle adequado da PA
5-Piora da função renal > 30% após início de iECA ou BRA
6-Sopro abdominal
7-Episódios repetidos de EAP
8-Tríade cefaleia, palpitações e sudorese (feocromocitoma)
9-Roncos à noite com sonolência diurna
10-Facies cushingoide
CEARA
-Coarctação
-Endocrinopatias
-Apneia do sono
-Rim
-ACO e outras frogas
como realizar o diagnostico de HAS
⏺️ Consultorio:
media 2 medidas ≥ 140 x 90 (podendo ser uma delas, quaisquer abaixo) para pacientes de moderado e baixo risco cardiovascular ou apenas uma medida se alto risco cardiovascular.
⏺️ MRPA:
media ≥ 130 x 80
⏺️ MAPA 24h:
media 24h ≥ 130 x 80
Vigília: ≥ 135 x 85
Sono: ≥ 120 x 70
♦️em idoso hígido tratar ≥ 140 x 90
♦️ em idoso fragil, tratar ≥ 160 x 90
Lembrar de descartar HAS avental branco e HAS mascarada
hipotensão ortostática/postural
↧PAS 20mmHg e/ou ↧ PAD 10mmHg quando comparada PA deitada para a PA em pé por 3min
medidas não farmacológicas/MEVs e quais pacientes se beneficiam destas apenas para tratamento inicial
As mudanças do estilo de vida devem ser prescritas para todos indivíduos com PA ≥ 120/80 mmHg.
- DASH: Rica em laticínios, cereais, frutas e verduras, todas com baixo teor de gordura e maior potássio
- < 2g de Na+/dia (< 5g de NaCl - 01 colher chá/dia)
- Reduzir ingestão álcool/cerveja/vinho a 30g/dia (1 garrafa 600mL de cerveja, duas tacas de vinho ou 1 dose de destilado ao dia, valores pela metade se mulheres, hipertG, sobrepeso)
- Atividade física aeróbica 150min/sem (❗️)
- Perda de peso para manter IMC < 25 (❗️mais reduz PA a cada 5Kg) e CA (H) < 90 e CA (M) < 80cm
- Cessar tabagismo
- Reduzir consumo carne vermelha
PODE SER INICIADO APENAS POR 3 MESES:
🔴 todos os pre-HAS, e de preferencia observar se surte efeito apos 3 meses para pacientes pre-HAS 130-139x80-89 de alto risco CV
No hipertenso com PA fora da meta, as avaliações devem ser…. e após atingidas, as reavaliações devem ser ….
◾️MENSAIS, pois as medicações levam 3-4 semanas após inicio do uso para fazerem efeito e até alcançar a meta de PA
*especialmente na troca de medicações
◾️ A CADA 3-6 MESES
METAS pressóricas HAS ( atualização 2025)
🟥 para todos, independente do risco CV e incluindo idosos : < 130x80 mmHg
* no entanto, nos idosos frágeis/ > 80a apesar de preferir < 130x80 pode-se tolerar o menor valor tolerado para evitar hipotensão/queda
⏺️ em pacientes com DAC, PAD > 70 pois abaixo disso piora perfusão coronariana inclusive em DM
* (evitar < 120x80 em AVC e evitar reduções >10x5 dentro de 3sem-6meses pós AVC de ACM, carótida, basilar, vertebral )
qual a conduta diante de pre-HAS 120-139x 80-89
◾️1- Se pré-HAS ≥ 120x80 de baixo-moderado risco:
considerar MAPA/MRPA para descartar mascarada
- estando normal, realizar anualmente e orientar MEV
- estando alterado : tratar
◾️2- Se pré-HAS ≥ 130-139x 80-89mmHg de alto risco
- considerar MAPA/MRPA para descartar HAS avental
- orientar com MEV e reavaliar apos 3 meses. Se nao < 130x 80 iniciar tratamento. medicamentoso
fármacos de primeira linha para tratamento da HAS e quando iniciar de imediato o tratamento
Quais pacientes se beneficiam ja de inicio da terapia medicamentosa combinada
Comprovadamente abaixa PA e mostra redução de eventos cardiovascular (DAC, AVC, IC) e nos desfechos de morbidade (DRC)/mortalidade mostrando equivalência
1. IECA/BRA
2. Diuréticos tiazídicos
3. BCC dihidropiridinicos
iniciar prontamente.
◾️ PA ≥ 140x90 em duas medidas
◾️ PA ≥ 180x 110 em uma medida
◾️pre HAS 130-139x 80-89 de alto risco CV que nao melhorou com MEV após 3 meses
iniciar terapia combinada :
🟥 HAS 2, HAS 3
🟥 HAS 1 moderado e alto risco
qual melhor associação de fármacos de escolha anti-HAS ?
iECA/BRA + BCC
A associação de dois anti-has tem melhor efeito e uso do que aumentar a dose até a máxima, pois a associação apesar de também reduzir, diminui as chances de efeitos colaterais da droga quando em doses maiores
❗️ BCC + TZD: idosos com HAS sistólica isolada
QUANDO é preferivel iniciar terapia combinada com dorgas anti-hipertensivas
◾️ HAS 1 MODERADO E ALTO RISCO CV
◾️ HAS 2 e 3
Terapia combinada é preferida quando a monoterapia não controla adequadamente em geral > 20/10mmHg acima da meta. A terapia combinada com medicamentos de diferentes classes (exceto ieca + BRa) tem um efeito maior para baixar a pressão sanguínea do que quando dobra-se a dose de um único agente.
O ideal é combinação ieca + BCC mas a combinação com TZD tbm pode ser usada
em idosos > 80 anos, recomenda-se inicio da terapia a partir de que valores de PA e por quais motivos ?
o principal mecanismo de HAS nos idosos é enrijecimento da parede arterial, daí observa-se benefício na reduçao de eventos quando acima dos 140 mas pode ser tolerado iniciar terapia até limte de 160 de PAS pois foi observado beneficios na prevenção de AVC e IAM quando abaixo desse valor.
EVITAR pelo risco de hipot postural:
● BB
● HIDRALAZINA
● ATENSINA, CLONIDINA
suspeitar quando:
Lipotimia/tontura ao se levantar
quando solicitar ECO
avaliar função ventricular quando:
● sintomas de IC
● sintomas de DAC
● pós IAM
● Ondas q patológicas no ECg de rotina
● presença de BRE
( cardiopatias ? DAC ? HAS ?)
medida da PA em crianças e obesos (em que nao se dispõe de manguito adequado)
CRIANCAS a partir dos 3 anos de preferencia no braço direito (mas sempre comparar com Esquerdo para descartar Coarctacao de aorta)
HAS 13-18a se PAS > 130x80
HAS 1-13a conforme percentuais
OBESOS
preferir auscultar no antebraço e artéria radial pois manguito menor no braço pode falsear e superestimar a medida
retinopatia hipertensiva
estagio 1 e 2 indicam LOA
estagio 3 e 4 DCV estabelecida
🔹Reflete acometimento renal concomitantemente quando presente e reflete presença de HAS grave.
🔹Pode acontecer também na HAS secundária por HAS renovascular
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HAS31
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HAS medicacoes17
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HAS 212
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urgencia/emerg HAs23
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insuficiencia cardiaca46
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insuf cardiaca aguda23
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DAC cronica28
-
Sindrome coronariana aguda47
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SCA5
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Fibrilacao atrial e flutter35
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Teste Gisico1
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semiologia cardiaca9
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sincope27
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Endocardite infecciosa8
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TAQUIARRITMIAS29
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causas de QT longo2
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ECG20
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BRE e BRD11
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cardiomiopatia26
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valvopatias15
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febre reumatica12
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dor toracica32
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PCR36
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arritmia23
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bradiarritmia21
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Fibrilação atrial/flutter atrial4
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sedação1
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chagas17
