Hemorragia pós parto

Question 1

Hemorragia pós parto

Answer 1

Perda sanguínea cumulativa após parto > 500 ml vaginal e > 1L após cesariana OU qualquer perda sanguínea capaz de causar instabilidade hemodinâmica (em 24h)

Question 2

Causas de hemorragia pós parto

Answer 2

• Lacerações vaginais
• Retenção placentária
• Retenção de restos
• Acretismo
• Inversão uterina
• Rotura uterina
• Atonia uterina
• Deiscência de cicatriz da histerotomia
• Lacerações de histerotomia com acometimento de vasos uterinos
• Hemostasia inadequada
• Coagulopatias

Question 3

Sinais e sintomas de acordo com a perda sanguínea no período pós parto

Answer 3

• 500 - 1000 ml: Palpitações, vertigem, taquicardia (PAM normal)
• 1000 - 1500 ml: Fraqueza, sudorese e taquicardia (PAM pouco diminuída)
• 1500 - 2000 ml: Agitação, palidez, oligúria (PAM 70-80)
• 2000 - 3000 ml: Colapso, dispneia, anúria (PAM 50-70)

Question 4

Profilaxia contra hemorragia pós parto

Answer 4

10 UI de ocitocina IM

Após clampeamento do cordão umbilical ou no terceiro período do parto durante o desprendimento dos ombros

Question 5

Principais causas de hemorragia pós parto

Answer 5

“4Ts”

• Tônus - Atonia uterina (70%)
• Trauma - Lacerações, rotura, hematomas (19%)
• Tecido - Tecidos retidos, acretismo placentário (10%)
• Trombina - Coagulopatia (1%)

Question 6

Atonia uterina

Answer 6

Perda da capacidade de contração miometrial

(que é o mais importante para o tamponamento dos vasos abertos – hemostasia)

• Principal causa de hemorragia pós parto e choque
• Uma das principais indicações de histerectomia puerperal

Question 7

Medidas gerais de manejo em casos de atonia uterina

Answer 7

• Acesso venoso (Jelco 14 ou 16)
• Monitorização
• Colher Hb/Ht, ABO, Rh
• Coagulograma (teste de Weiner)
• Expansão do volume com cristaloides
• Solicitar hemoderivados
• Solicitar apoio do anestesista
• Sondagem vesical
• Paciente em Trendelemburg
• Prover setor com materiais cirúrgicos e de reanimação

Question 8

Tratamento medicamentoso atonia uterina

Answer 8

Uterotônicos

• Primeira linha: Ocitocina
  
  • Contração rítmica uterina
  • 10 UI IM
  • 10 a 20 UI + SF 0,9% 500ml
• Segunda linha: Metilergonovina (derivado do Ergot)
  
  • Contração generalizada, tetânica uterina
  • 0,2mg IM
  • CONTRAINDICADO EM HIPERTENSAS
• Alternativa: Misoprostol
  
  • Agente prostaglandínico
  • 800 mcg VO ou VR

Question 9

Tratamento não medicamentoso

Medidas conservadoras da atonia uterina

Answer 9

• Massagem em fundo uterino (estimulando a contração)
• Massagem uterina (Manobra de Hamilton)
  
  • Paciente sedada
• Balão de tamponamento intrauterino (Balão de Bakri)
• Traje antichoque não pneumático (leva sangue para as áreas mais nobres)

Question 10

Tratamento cirúrgico atonia uterina

Answer 10

• Ligaduras vasculares
  
  • Artéria uterina (90% da irrigação do útero)
  • Artéria ovariana (10%)
  • Ligadura de artérias hipogástricas
• Suturas de compressão uterina o Belinch/B-lynch
• Embolização de vasos pélvicos/de artérias uterinas (pouco usado necessita de radiologia intervencionista)
• Histerectomia
  
  • Total o Parcial ou subtotal (mais feita porque é mais rápida)
• Controle de danos
  
  • Estancar o sangramento, 48h com compressas e reposição volêmica e depois reabordagem

Question 11

Tratamento cirúrgico atonia uterina

Laparotomia

Answer 11

• Hemostasia dos sítios de sangramento
• Ligadura bilateral das artérias umbilicais Suturas de B-Lyunch
• Ligaduras das artérias ilíacas internas (hipogástricas)
• Histerectomia subtotal ou total

Question 12

Tratamento específico - hemorragia pós - parto.

TÔNUS

Answer 12

• Massagem uterina bimanual
• Ocitocina 20 a 40 UI/1000ml SF
• Metilergonovina
• Misoprostol

(Transamin pode ser utilizado em qualquer etapa)

Question 13

Tratamento específico - hemorragia pós - parto.

TRAUMA

Answer 13

• Revisão do canal de parto
• Sutura das lacerações
• Drenagem de hematomas > 3 cm
• Tratar a inversão uterina (manobra de Taxe)

Question 14

Tratamento específico - hemorragia pós - parto.

TECIDO

Answer 14

• Exame da placenta
• Curagem
• Curetagem
• Metotrexato
• Se falha laparotomia ou embolização

Question 15

Tratamento específico - hemorragia pós - parto.

TROMBINA

Answer 15

• Observar se houve formação de coágulo
• Hemograma, tipagem, coagulograma
• Repor fatores
• Plasma fresco
• Fator recombinante VIIa
• Plaquetas

Question 16

Rotura uterina

Answer 16

Rompimento do miométrio durante a gravidez ou o trabalho de parto (mais comum)

Question 17

Diagnóstico - Rotura uterina

Answer 17

• Contrações intensas e extremamente dolorosas
• Sinal de Brandi
• Sinal de Frommel - estreitamento do ligamento redondo, desviando o útero anteriormente
• Alterações da FCF

Question 18

Quadro clínico - Rotura uterina

Answer 18

• Dor intensa
• Súbita parada da contratilidade uterina
• Sangramento vaginal ou uretral

Question 19

Diagnóstico diferencial - Rotura uterina

Answer 19

• DPP
• Hematoma subscapular do fígado
• Rotura esplênica
• Torção uterina
• Rotura venosa uterina

Question 20

Tratamento - Rotura uterina

Answer 20

• Sempre cirúrgico
• Histerectomia total ou subtotal

Question 21

Complicações - Rotura uterina

Answer 21

• Histerectomia
• Tromboembolismo venoso
• Endomiometrite
• Morte materna
• Morte fetal intraparto
• Encefalopatia
• Apgar 5º minuto abaixo de 5
• Ph umbilical abaixo de 7
• Morte neonatal

Question 22

Fatores de risco para hemorragia puerperal

Answer 22

• Primeira gestação
• Obesidade materna
• Sobredistenção uterina (aumento intenso do útero, gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia)
• TP prolongado, induzido, obstruído ou precipitado
• Pré-eclâmpsia
• Anemia materna
• Hemorragia anteparto
• Acretismo placentário
• Placenta prévia
• Multiparidade
• Parto operatório (fórceps, vácuo extrator)
• Uso de uterotônicos na assistência ao TP (ao usar muita ocitocina durante o parto, a ocitocina profilática pode se tornar refratária e a paciente acabar fazendo quadro de atonia)
• Coagulopatias

Question 23

Hemorragia puerperal Diagnóstico

Answer 23

Perda sanguínea + parâmetros clínicos

Question 24

Hemorragia puerperal

Medidas gerais no tratamento

Answer 24

• Ajuda
• Massagem uterina (Manobra de Hamilton)
• Acessos calibrosos + SF ou RL aquecidos (até 1500 ml) + ocitocina
• Solicitação de exames laboratoriais (Hemograma, Coagulograma, ionograma, prova cruzada, fibrinogênio. Se de risco: lactato, gasometria)
• O2 (por máscara 8-10L/min)
• Prevenir hipotermia
• Sonda vesical de demora
• Avaliação de sinais clínicos e sinais vitais (após cada 500ml de reposição vai reavaliando)

Question 25

Tratamento específico - hemorragia pós - parto. Inversão uterina

Answer 25

* Manobra de Taxe * Laparotomia/balão de tamponamento

Question 26

Transfusão HPP maciça

Answer 26

* 1 concentrado de hemácias * 1 plasma fresco congelado * 1 unidade de crioprecipitado * 1 unidade de plaquetas **Metas terapêuticas** * Hb \> 8 g/dL * Plaquetas \> 50.000 * Fibrinogênio 150-200 mg/dL * TP (RNI) \< ou igual a 1,5