Definição de hernia abdominal
Protusão do conteúdo abdominal através dos orifícios naturais ou adquiridos no arcabouço muscular.
Classificação
De acordo com a localização:
- Inguinal
- Umbilical
- Incisional
- Femoral
Fatores predisponentes
São fatores que enfraquecem a parede abdominal:
- presistência do conduto peritônio-vaginal
- doenças do colágeno
- senilidade
- fatores anatômicos
Fatores desencadeantes
São fatores adquiridos que aumentam a pressão intrabdominal:
- tosse crônica (obs: lembrar de fumantes)
- constipação crônica
- HPB
- ascite
- obesidade
- gestação
Quadro clínico
Geralmente se trata de um abaulamento crônico assintomático, exceto se encarcerada ou estrangulada
Complicações
- encarcerada: hérnia se torna irredutível, causando dor local e obstrução intestinal
- estrangulada: quando a hernia está encarcerada há várias horas e sofreu isquemia e necrose
- habitada - como se fosse um encarceramento crônico assintomático (hérnia é irredutível por um processo de aderência à parede intestinal e fibrose)
Exame clínico
- Localização
- Redutível
- Sinais flogísticos
- Tamanho do anel herniário
- Piora à valsalva
Hérnia umbilical
- protrusão através da cicatriz umbilical
- mais comum em mulheres multíparas, obesas ou pacientes cirróticos com ascite
- fisiopatologia: cicatriz incompleta tecido umbilical ou tecido pouco resistente + aumento da p intra abdominal
- dx: clínico
complementares: TC ou USG com Valsalva - não devem ser operadas até 2a de idade.
Diagnóstico diferencial
- persistência conduto onfalo-mesentérico (onfalocele, gastrosquise)
- cabeça medusa
- sister Mary Joseph
- lipoma/celulite
- neoplasia/cisto de uraco
Tratamento
- cirúrgico se sintomático.
- 90% recidivam no 1o ano
- seguimento ambulatorial por 2 anos: 3m/6m/1a/2a
Indicações de colocação de tela
Tela macroporosa, permite passagem de macrófagos.
- hérnia > 2cm
- hérnia recidivada
- fatores predisponentes acentuados
- situações de urgência
Hernia incisional
- protrusão através de cicatriz prévia, sem ser a umbilical
- 1/3 das urgências
- DD: hematoma, seroma, corpo estranho, neoplasia
Classificação
De acordo com o tamanho
- Pequena: < 5cm
- Média: 5 a 10cm
- Grande: 10 a 15cm
- Gigante: > 15cm ou com volume > ou igual a 25% cavidade abdominal
Tratamento
Cirúrgico sempre (lembrar de realizar a excisão de toda a incisão cirúrgica), sempre com tela
Tratamento hérnia gigante
- risco Sd compartimental
- mais comum em mulheres obesas
- dx: TC
- tratamento: cirúrgico com pneumoperitônio pré-operatório progressivo
- aferição da pressão intrabdominal por SVD no intraoperatório (deve ser <12mmHg)
- vacinação para encapsulados
- viscerorredução (omento, esplenectomia, histerectomia, colectomia)
- no pós-operatório pode ser realizada sedação ou curarização para relaxamento abdominal, fisioterapia respiratória.
Hernia inguinal
- hérnias originadas na região inguinal
- 15% homens, 8% mulheres
- epíplon, alças intestinais
- fisiopatologia: fragilidade da fáscia transversalis ou persistência do conduto peritôneo-vaginal
- trígono de Hasselbach: reto abdominal, vasos epigástricos e ligamento inguinal
- DD: hidrocele, lnmegalia, hérnia femoral (abaixo lig inguinal)
Anatomia do canal inguinal
Limites
- Anterior: aponeurose do m. oblíquo externo
- Posterior: fascia transversal
- Superior: arco aponeurótico do m. obliquo interno
- Inferior: ligamento inguinal
- conteúdo: n ilio hipogástrico, ilio inguinal, ramo genital do n genito-femoral e lig redondo (mulheres) ou funículo espermático (homens)
Obs: vasos epigástricos inferiores são utilizados para diferenciar hérnias diretas de indiretas
Classificação
Diretas: mediais aos vasos epigástricos inferiores
- surgem por fraqueza da fascia transversal
- no exame físico são sentidas na região medial do dedo
Indiretas: são laterais aos vasos epigástricos inferiores
- surgem por dilatação do anel inguinal profundo e se desenvolvem acompanhando o canal inguinal
- em crianças decorre da persistência do conduto peritônio-vaginal
- no exame físico são sentidas na ponta do dedo
Classificação de Nyhus
Tipo I: hernia indireta com anel inguinal profundo normal (crianças com persistência do conduto)
Tipo II: hernia indireta com anel inguinal dilatado (adulto jovem com assoalho do canal íntegro)
Tipo III
- A: hernia inguinal direta
- B: hernia inguinal indireta associada à fraqueza da parede posterior ou hernia inguino-escrotal
- C: hernia femoral
Tipo IV: hernia recidivada
- A: direta
- B: indireta
- C: crural
- D: associação
Tratamento
Cirúrgico devido ao alto risco de encarceiramento.
Técnicas
- herniorrafia (sem tela)
- hernioplasia (com tela): divididas em pré-aponeuróticas e pós-aponeuróticas
Pré-aponeuróticas
- Lichtenstein: incisão inguinal, sutura no arco aponeurótico, pubis e ligamento inguinal
Pré-peritonial
- Stoppa: incisão Pfannestil, tela em todo assoalho pélvico anterior, útil em hérnias gigantes, bilaterais, recidivadas
- Rives: basicamente Stoppa unilateral
- TAPP e TEP (= Stoppa): técnicas VLP
- Plug femoral
Complicações
- hematomas/equimoses
- infecção
- dor crônica
- infecção tela
- rejeição
- recidiva
Hérnia Femoral
- passa pelo anel femoral
