Hypercalcémie : généralités ?
= calcémie > 2,6 mmol/L (N = 2-2,6), vérifié par 2 dosages successifs en dehors des formes graves
- Correction selon l’albumine : calcémie corrigée = calcémie + 0,025 (40 – albuminémie)
- Calcium ionisé (fraction libre = 50%, indépendante des protéines) : norme = 1,15 – 1,30 mmol/L
=> Le calcium ionisé varie avec le pH (augmenté par l’acidose) et la phosphatémie (augmenté par l’hypophosphatémie)
Hypercalcémie : physiologie ?
Régulation
- PTH : & remodelage osseux, réabsorption rénale, excrétion de phosphore et hydroxylation de vitamine D
- 1,25-OH-vitamine D : & absorption digestive, & résorption osseuse, facilite l’action rénale de la PTH
- Calcitonine thyroïdienne : ( absorption digestive, & fixation osseuse, ( réabsorption rénale
=> Au niveau rénal : réabsorption passive avec le flux sodé au niveau du tube contourné proximal (70%),
au niveau de l’anse de Henlé (20%) et au niveau du tube contourné distal (10% => régulé par la PTH)
Cause d’hypercalcémie
- & Activité ostéolytique (plus fréquent) : & PTH (ou analogue PTHrp), MT ostéolytique, & IL-6 (myélome)
- ( Excrétion rénale du calcium : diurétique thiazidique, hypercalcémie hypocalciurie familiale
- & Absorption digestive : excès de vitamine D
Hypercalcémie : étiologie ?
- Hyperparathyroïdie primaire
= 1ère cause d’hypercalcémie (60% des cas), généralement modérée < 2,75 mmol/L
- Généralement chronique (90% des hypercalcémies en ambulatoire), fluctuante
- & PTH : hypercalcémie avec hypercalciurie, hypophosphorémie avec hyperphosphaturie - Pathologie maligne
- Métastase ostéolytique : principalement poumon, rein, sein, thyroïde, testicules et myélome
- Syndrome paranéoplasique (sécrétion inappropriée de PTHrp) : principalement cancer épidermoïde
(ORL, vessie, oesophage), cancer du rein, cancer bronchique non à petites cellules, cancer de l’ovaire, de l’endomètre, lymphome à cellule T
=> Effet identique à la PTH, sauf au niveau de l’hydroxylation de vitamine D
- Myélome, plus rarement lymphome, leucémie : sécrétion inappropriée d’IL6 par les plasmocytes - Iatrogène
- Prise excessive de calcium oral (surtout en cas d’insuffisance rénale) = syndrome des buveurs de lait
- Vitamine D (active surtout : calcitriol, calcidiol) : & de l’absorption intestinale de calcium
- Vitamine A (doses > 50 000 UI/jour) : & résorption osseuse
- Lithium : stimulation des cellules parathyroïdiennes (& PTH) et de la réabsorption tubulaire
- Diuréthique thiazidique : & réabsorption de calcium au tube contourné distal - Autres (5%)
- Sarcoïdose ou autre granulomatose (tuberculose, coccidioïdomycose, histoplasmose, maladie de
Hodgkin, 1/3 des lymphomes non hodgkinien) : activité 1-hydroxylase des macrophages
- Hyperthyroïdie : hypercalcémie modérée dans 15-20% des cas par & résorption osseuse
- Autre cause endocrinienne (rare) : insuffisance surrénale, phéochromocytome, acromégalie
- Immobilisation prolongée complète (surtout en cas de maladie osseuse de Paget) : diminution ostéosynthèse
Hypercalcémie hypocalciurique bénigne familiale
= Affection autosomique dominante rare : mutation du gène du récepteur sensible au calcium (CaSR) des cellules parathyroïdiennes et tubulaires rénales
- Généralement asymptomatique
- PTH normale ou augmentée avec calciurie/créatininurie < 0,01 et FECa < 1%
Hypercalcémie : manifestations ?
- Asthénie, anorexie, céphalées, adynamie, perte d’autonomie
- Nausées et vomissements, douleurs abdominales diffuses, constipation voire syndrome pseudo-occlusif
- Poussées de pancréatite aiguë (rare)
- Syndrome pseudo-polynévritique : hyporéflexie/aréflexie, paralysie distale
- Syndrome pseudo-myopathique : hypotonie
- Troubles de la vigilance : syndrome confusionnel, somnolence, jusqu’au coma
- Symptômes psychiatriques : agitation, syndrome dépressif…
- Syndrome polyuro-polydipsique (20% des cas) : diabète insipide néphrogénique avec fuite de Na+ et K+
- Déshydratation extra-cellulaire (avec HTA paradoxale), avec risque d’IRA fonctionnelle
- Hypertension artérielle
- ECG : tachycardie sinusale, raccourcissement de l’espace QT (avec aspect en cupule), aplatissement de l’onde T, allongement du PR => “Ta RQT plate PR son rythme)
- Signes de gravité : Trouble du rythme : extra-systole ventriculaire, fibrillation auriculaire ou Trouble de conduction : BAV
Calcifications ectopiques si hypercalcémie chronique
- Rénale : lithiase rénale calcique (colique néphrétique, infection urinaire), néphrocalcinose, IRC
- Pancréatique : pancréatite chronique calcifiante
- Digestive : lithiase biliaire
- Ostéo-articulaire : ostéoporose, douleur osseuse peu spécifique, chondrocalcinose, tuméfaction osseuse (ostéite fibreuse kystique), fractures spontanées (rares)
Hypercalcémie aiguë : diagnostic ?
= Calcémie > 3-3,7 mmol/L : généralement de cause néoplasique => urgence diagnostique et thérapeutique
- Suspicion d’hypercalcémie devant la présence de signes évocateurs (exacerbés)
- Confirmation par dosage de la calcémie et de l’albuminémie ou du calcium ionisé
- Evaluer le retentissement : examen clinique complet, bilan standard (ionogramme, bilan rénal), ECG
- Facteurs d’aggravation : prise de digitalique, hypokaliémie (diurétiques…)
=> Traitement en urgence sans attendre le résultat du bilan complémentaire
Hypercalcémie aiguë : traitement ?
=> Hospitalisation en urgence
- Mesures générales de réanimation : scope, saturation, VVP/VVC, SNG en aspiration si vomissement
- Arrêt des facteurs étiologiques/aggravant : digitalique, hypokaliémie, médicaments hypercalcémiants
- Réhydratation massive ++ : orale (5-6 L) ou IV 200 à 500 mL/h de SSI
Traitement hypocalcémiant
- Biphosphonate IV (pamidronate) : en 1 injection sur 4h dilué dans 500 cc de soluté NaCl 9‰ ± répétée à 2-4 jours si besoin (délai d’action de 48h)
- Corticothérapie IV (0,5 à 1 mg/kg) : formes iatrogènes, myélome ou granulomatose
- Epuration extrarénale (avec bain pauvre en calcium) = en urgence dans les formes graves : hypercalcémie maligne > 4,5 mmol/L, IRA oligo-anurique ou échec des traitements médicaux
- Diurèse forcée par furosémide IV après expansion volémique avec compensation par NaCl : plus recommandé
- Calcitonine : effet rapide mais très transitoire, rarement utilisée, risque de tachyphylaxie
- Calcimimétique (cinacalcet) seulement en cas d’hyperparathyroïdie sévère associée à un
carcinome parathyroïdien
Hypercalcémie : chronique ?
= Découverte fortuite ou signes cliniques de l’hypercalcémie : confirmée par 2 dosages successifs
- Traitement non urgent si calcémie < 3 mmol/L, sans symptôme ni signe ECG
Bilan étiologique d’une hypercalcémie : clinique ?
- Prise médicamenteuse
- Atcds de lithiase urinaire, colique néphrétique, fracture pathologique, cancer, insuffisance rénale
- Signes tumoraux : tumeur, ADP, MT, douleur osseuse…
Bilan étiologique d’une hypercalcémie : biologie ?
Bilan phospho-calcique :
- & PTH : & calcémie, & calciurie, ( phosphorémie, & phosphaturie
- & Vitamine D : & calcémie, & calciurie, & phosphorémie
- Dosage PTH 1-84 : normale ou augmenté si hyperparathyroïdie primitive, hypercalcémie familiale ou lithium
- Dosage PTHrp : augmenté en cas de syndrome paranéoplasique
- Dosage 1,25-OH-vitamine D (demi-vie courte) : augmenté en cas de granulomatose ou de lymphome
- Dosage de la vitamine D : augmenté en cas d’intoxication à la vitamine D
- Hyperparathyroïdie primaire : PTH normale ou augmentée, chute phosphatémie, augmentation calciurie et 1-25-OH-vitD, 25-OH-vitamine D normale
- Hypercalcémie familiale : PTH normale ou augmentée, chute calciurie, phosphatémie N ou diminuée
- Sécrétion PTHrp : chute PTH et phosphatémie, augmentation calciurie
- Hypercalcémie osseuse : chute PTH, phosphatémie normale ou augmentée, calciurie ++
- hypervitaminose D : chute PTH, phosphate N ou augmenté, calciurie augmenté, 25-OH augmenté si exogène, 1-25Oh augmenté si exogène, encore plus si endogène
Bilan étiologique d’une hypercalcémie : recherche de pathologie maligne ?
=> En cas de négativité du bilan ou de contexte évocateur (hypercalcémie aiguë, atcds néoplasiques…) :
- Dosage de PTHrp (si bilan phospho-calcique évocateur)
- Poumon : RP, TDM thoracique, bronchoscopie si doute
- Rein : échographie rénale, uro-TDM si doute
- Sein : mammographie bilatérale, écho mammaire et cytoponction si doute
- Thyroïde : échographie thyroïdienne, cytoponction si doute
- Myélome : EPS et EPU avec immunofixation, myélogramme, Rx du squelette
Cause rare
- Si négativité du bilan exhaustif : évoquer une endocrinopathie (TSH), une granulomatose (ECA)…
Hypercalcémie : bilan des complications ?
- Bilan biologique : urée, créatininémie, protéinurie/24h
- ECG, échographie/TDM rénale, Rx articulaires
Hyperparathyroïdie primaire : généralités ?
= 1ère cause d’hypercalcémie asymptomatique ou pauci-symptomatique, surtout femme > 60 ans
- Cause : adénome parathyroïdien (85%), hyperplasie parathyroïdienne diffuse (15%), carcinome parathyroïdien (< 1%)
Isolée dans la majorité des cas, ou peut s’intégrer dans :
- NEM 1 ou NEM 2a (hyperplasie parathyroïdienne diffuse)
- Mutation HRPT2 : associée à une tumeur osseuse mandibulaire
Hyperparathyroïdie primaire : diagnostic ?
Hypercalcémie
- Signes généralement frustre ou asymptomatique
Hyper-sécrétion de PTH
- Fractures pathologiques, douleurs osseuses, tuméfaction osseuse (= tumeurs brunes)
- Rx : déminéralisation, ostéite fibreuse, résorption sous-périostée
- Ostéodensitométrie : ostéopénie ou ostéoporose, principalement corticale
- Chondrocalcinose avec crises “psuedo-goutteuse” possible
- Signes rénaux : colique néphrétique, lithiase urinaire, néphrocalcinose, IRC
Biologie
- Hypercalcémie avec hypercalciurie et hypophosphatémie avec hyperphosphaturie
- Dosage de la PTH 1-84 : normal ou augmenté (inadapté par rapport à l’hypercalcémie)
=> 2 examens nécessaires au diagnostic d’hyperparathyroïdie : calciurie et PTH 1-84
Hyperparathyroïdie primaire : bilan ?
Repérage de la tumeur
=> 2 examens nécessaires et suffisants pour le repérage de la tumeur : non systématique,
seulement en cas d’indication opératoire
- Echographie des parathyroïdes : Se 50%, Sp 90%
- Scintigraphie au sesta-MIBI : Se 80%, fixe les localisations ectopiques, avec soustraction de
l’image thyroïdienne par scintigraphie à l’iode 121 associée ou par clichés tardifs
Bilan des complications
- Rénale : urée, créat, échographie rénale voire scanner abdominal sans injection
- Osseuse : Rx du squelette, ostéodensitométrie
- Complications de l’hypercalcémie
Recherche de NEM
- Non systématique, indiqué si : sujet < 45 ans, localisations multiples ou récidives
Hyperparathyroïdie primaire : traitement ?
TTT chirurgical (en 1ère intention) Indication : - Hyperparathyroïdie symptomatique - Calcémie > 2,75 mmol/L (ou 0,25 mmol/L au dessus de la norme du laboratoire) - Calciurie > 400 mg/24h ou 10 mmol/24h - Insuffisance rénale chronique < 60 ml/min - T-Score < -2,5 sur 1 site - Age < 50 ans - Suivi impossible
- Cervicotomie exploratrice : exploration des 4 parathyroïdes et parathyroïdectomie sélective (examen de repérage facultatif) ou exérèse subtotale en cas d’hyperplasie (3 glandes/4)
- Chirurgie mini-invasive : si équipe entraînée, avec examen de repérage obligatoirement, en cas de lésion parathyroïdienne unique, en l’absence de goitre ou d’antécédents de chirurgie cervicale
- Surveillance : dosage annuel de PTH 1-84 et bilan phospho-calcique
Abstention
- Hydratation suffisante
- Eviter les médicaments hypercalcémiants et l’immobilisation prolongée
- Apport adéquat en calcium et vitamine D
- Biphosphonates pour contrôle de la calcémie
- Calcimimétique = cinacalcet (chute réabsorption osseuse et rénale du calcium) : en cas d’hyperparathyroïdie primaire sans traitement chirurgical ou sans cause retrouvée
- Surveillance : calcémie et calciurie 2 fois/an, créatininémie et ostéodensitométrie 1 fois/an
Hyperparathyroïdie secondaire ?
= Conséquence de l’hypocalcémie de l’insuffisance rénale chronique : calcémie normale ou diminuée
Avec hypercalcémie :
- Prise médicamenteuse : carbonate de calcium, vitamine D
- Hyperparathyroïdie tertiaire = autonomisation irréversible des glandes parathyroïdes, surtout après
transplantation rénale (normalisation de la fonction rénale) => indication chirurgicale formelle
Néoplasie endocrinienne multiple : généralités ?
= Affection héréditaire généralement autosomique dominante, à expression variable => hyperfonctionnement endocrine
Enquête génétique familiale : arbre génétique à partir du cas index et recherche de la mutation (après consentement)
- Absence de mutation : arrêt des recherches
- Mutation présente : bilan complet selon la NEM, voire mesure prophylactique (thyroïdectomie prophylactique si NEM2)
Néoplasie endocrinienne multiple : NEM1 ?
= Mutation du gène MEN1 codant la ménine
Atteinte
- Hyperparathyroïdie primaire (par hyperplasie surtout) : > 95% des cas, 1ère manifestation
- Tumeur endocrine pancréatique : insulinome ++, gastrinome…
- Adénome hypophysaire : prolactinome ++, adénome à GH
Autres
- Carcinome bronchique
- Carcinome thymique
- Tumeur corticosurrénalienne
- Tumeur gastrique à cellules ECL
A évoquer
- Systématiquement en cas de tumeur endocrine du pancréas
- En cas d’hyperparathyroïdie ou adénome hypophysaire : Atcds familiaux, atteinte multifocale, ectopique, récidivante, ujet jeune < 45 ans
Bilan
- Recherche de la mutation du gène de la ménine (après consentement)
- Calcémie, phosphorémie, PTH 1,84
- Gastrinémie, insulinémie, VIP, glucagon
- Bilan d’adénome hypophysaire ± IRM cérébrale
Néoplasie endocrinienne multiple : NEM2 ?
= Mutation du proto-oncogène RET
Atteinte
- Cancer médullaire de la thyroïde : 1ère manifestation, retrouvé dans 100% des cas
- Phéochromocytome : 50% des cas
Selon le type :
- 2a : hyperparathyroïdie primaire
- 2b (5%) : aspect marfanoïde, névrome sous-muqueux, ganglioneuromatose digestive
A évoquer
- Systématiquement en cas de cancer médullaire de la thyroïde ou de phéochromocytome
- En cas d’hyperparathyroïdie : si atcd familial, atteinte multifocale, ectopique, récidivante ou sujet < 45 ans
Bilan
- Recherche de la mutation du proto-oncogène RET (après consentement)
- Calcémie, phosphorémie, PTH 1,84
- Calcitonine basale et sous pentagastrine
- Métanéphrine et normétanéphrine urinaire des 24h
-
Adenome Hypophysaire42
-
Dyslipidémie26
-
Diabète42
-
Hypoglycémie22
-
Hypothyroïdie15
-
Hyperthyroïdie27
-
Gynécomastie14
-
Insuffisance surrénale25
-
ECNi2
-
Complication aiguë du diabète11
-
Complication chronique du diabète44
-
Nodule et goitre thyroïdien23
-
Cancer thyroïdien15
-
Prévention primaire par la nutrition13
-
Modification thérapeutique du mode de vie15
-
Aptitude au sport15
-
Amaigrissement7
-
Hypercalcémie19
-
Hypocalcémie8
-
Obésité17
-
Dénutrition19
