Hypoglycémie : définition ?
Hypoglycémie = glycémie veineuse < 0,5 g/L (< 2,8 mmol/L) => glycémie normale > 0,65 g/L, subnormale entre 0,65 et 0,5 g/L
- Chez un sujet diabétique : hypoglycémie si glycémie veineuse < 0,6 g/L (3,3 mmol/L)
- Chez le nouveau-né dans les 48 premières heures de vie (réserves métaboliques faibles) : glycémie veineuse < 0,4 g/L
=> Diagnostic si hypoglycémie biologique (capillaire, confirmée par une glycémie veineuse) et signes de neuro-glucopénie
- Sécrétion de glucagon, adrénaline et GH puis cortisol
- Symptômes si glycémie < 0,55 g/L
- Troubles cognitifs si glycémie < 0,35 g/L
Hypoglycémie : syndrome neurovégétatifs ?
= Signes adrénergiques liés à la libération réactionnelle de glucagon et de catécholamines
- Pâleur
- Palpitations, tachycardie voire angor, HTA
- Anxiété, irritabilité
- Faim douloureuse, nausées
- Tremblements
- Sueurs
- Céphalées
=> Aspécifique, non objectifs, disparaît rapidement après prise de sucre
=> Absent si : prise de β-bloquants, hypoglycémies à répétition ou neuropathie végétative
Hypoglycémie : syndrome neuro-glucopénique ?
= Glucopénie des cellules cérébrales : tableau à prédominance neurologique, très polymorphe
- Signes généraux : céphalées, asthénie intense
- Ophtalmoplégie avec diplopie ou troubles de l’accommodation
- Hémiplégie transitoire (DD : AIT, crise comitiale partielle, migraine avec aura)
- Troubles du langage
- Signes sensitifs : paresthésie chéilo-orale ou de membre, sensation de froid
- Signes comitiaux : crise comitiale généralisée ou focale
- Atteinte des fonctions supérieures : ralentissement psychomoteur, syndrome confusionnel (± hallucinations) jusqu’au coma hypoglycémie, tableau pseudo-psychiatrique
Hypoglycémie : coma hypoglycémique ?
= D’installation progressive (précédé d’autres symptômes neurologiques) ou brutale
- Coma agité, possiblement entrecoupé de crises convulsives
- Hypothermie
- Sueurs profuses
- Irritation pyramidale : signe de Babinski bilatéral, hypertonie, ROT vifs
- Réversibilité rapide par resucrage
Hypoglycémie : fonctionnelle ?
Post-chirurgie digestive
= Dumping syndrom : glycémie post-prandiale immédiate, contexte évident
- Augmentation vidange gastrique => absorption rapide de glucose => pic insulinique précoce
- Surtout : gastrectomie, gastro-entérostomie, gastro-jéjunostomie, bypass, sleeve
Idiopathique
- Sujet anxieux, survenue en général à jeun 2-5h après repas, tableau peu grave
- Glycémie capillaire ou veineuse normale avec hypoglycémie 2h après repas test
- RHD : fractionnement des repas, arrêt de l’alcool, augmentation index glycémique bas
- Prise en charge psychologique ± anxiolytiques
- TTT : β-bloquants, inhibiteurs de l’α-glucosidase, analogue de la somatostatine
Hypoglycémie : iatrogène ?
- Alcool : éliminer d’autres causes de syndrome confusionnel de l’alcoolique
- Traitement du diabète : insulino-sécréteur ou insuline => rechercher un facteur déclenchant
- Quinine et dérivés (quinidine, fluoroquinolone, anti-arythmique quinidique)
- Autres : AINS, β-bloquant, pentamidine, D-pénicillamine, anti-arythmique
Hypoglycémie : organique ?
Avec hyper-insulinisme
- Insulinome = adénome à cellules β de Langerhans : cause la plus fréquente, bénin dans 90% des cas, isolé ou dans un contexte de NEM1
- Hyperinsulinisme du nouveau-né de mère diabétique
- Hyperinsulinisme post-by pass gastrique
- Hypoglycémie auto-immune : Ac anti-insuline (≠ du diabète de type 1)
Sans hyper-insulinisme
- Insuffisance hépato-cellulaire sévère
- Insuffisance rénale chronique sévère/terminale
- Insuffisance endocrinienne : insuffisance surrénalienne ou antéhypophysaire (surtout corticotrope ou somatotrope)
- Tumeur extra-pancréatique sécrétrice d’IGF-2
- Dénutrition sévère
Hypoglycémie : CAT en urgence ?
Patient conscient
- Resucrage orale (liquide ou solide) : 10-20 g = 3 sucres en morceau, 150 ml de Coca ou de sérum G10%
- Glucide à index glycémique faible (pain…) pour prévenir la rechute
Patient inconscient
- Injection IM/SC de glucagon (1 à 2 mg) en l’absence d’abord veineux => sauf en cas d’hypoglycémie sous
sulfamide ou alcool ou d’hypoglycémie à jeun (> 6h après le dernier repas)
- Injection IVD de 50 ml de G30%, puis perfusion de G10% : objectif de glycémie > 2 g/L
- NN et nourrisson : 2 mL/kg de G10%
- Enfant : 10 mL/20 kg de G30%
Hypoglycémie : diagnostic étiologique ?
- Clinique
- Atcd perso (diabète, endocrinopathie, NEM1, hépatopathie, MAI) et familiaux (NEM1-2, MAI)
- Prise médicamenteuse, alcool => recherche d’une origine iatrogène
- Habitudes alimentaires, horaires des repas - Bio
=> Eliminer une cause d’hypoglycémie secondaire sans hyperinsulinisme
- Bilan hépatique et rénal
- Bilan hormonal (insuffisance corticotrope, surrénale, somatotrope)
- Albumine - DD fonctionnelle/organique
=> Après avoir éliminé une cause iatrogène par l’interrogatoire ou une autre cause évidente
Organique
- Prise de poids récente, contexte (NEM1…)
- Survenue à jeun (fin de nuit, saut de repas, effort)
- Triade de Whipple : Glycémie à jeun < 0,5 g/L, neuro-glucopénie majeure à jeun, disparition rapide après resucrage
=> Epreuve de jeun d’emblée
Fonctionnelle
- Terrain anxieux, trouble ancien
- Survenue en post-prandiale (aucune à jeun)
- Syndrome neurovégétatif sans neuro-glucopénie
- Glycémie à jeun normale ou légèrement diminuée
=> Repas test avant épreuve de jeun
Repas test
= Ingestion d’un repas avec 55% de glucides, puis dosage toutes les 30 minutes pendant 5h de la
glycémie, du peptide C et de l’insulinémie
- Indication : suspicion d’hypoglycémie fonctionnelle post-prandiale
- Hypoglycémie avérée : hypoglycémie réactive => épreuve de jeun
- Aucune hypoglycémie : syndrome post-prandial sans hypoglycémie
Epreuve de jeun
= Dosage toutes les 4h de la glycémie et de l’insulinémie + peptide C à jeun pendant 72h
- Réalisé en service d’endocrinologie, avec surveillance et VVP avec G10% prêt à perfuser
- Arrêt de l’épreuve avant 72h si malaise sévère (après dosage glycémie/insuline/peptide C)
=> Hypoglycémie fonctionnelle : épreuve bien supportée, insuline et peptide C diminué ++
=> Hypoglycémie organique : épreuve mal supportée, bilan insulinique perturbé (selon l’étiologie)
=> Rapport de Turner = insulinémie/glycémie
Insulinome : généralités ?
= Tumeur endocrine pancréatique (la plus fréquente), souvent de petite taille (< 2 cm dans 90% des cas), maligne dans 10% des cas (affirmé seulement sur la présence de métastases) : rare (< 5/millions/an), 1ère cause tumorale d’hypoglycémie
- Dans un contexte de NEM1 dans 5% des cas : volontiers multiple
Insulinome : clinique ?
- Episodes d’hypoglycémie chez un adulte jeune sain : généralement syndrome adrénergique au 1er plan, avec signes neuro-glucopéniques discrets
- Survenue volontiers à jeun ou à l’effort
- Prise de poids chez 30% des patients
Insulinome : examens complémentaire ?
Epreuve de jeun
- Sécrétion inappropriée d’insuline lors d’une hypoglycémie < 0,5 g/L : insulinémie normale ou
élevée > 3 mUI/L avec augmentation peptide C et augmentation pro-insuline
- Absence de sulfamide plasmatique à la fin de l’épreuve, béta-hydroxubutyrates bas (insuline = anticétogène)
Insulinome : diagnostic différentiel ?
- Prise cachée d’insuline : hypoglycémie avec insuline élevée, et peptide C et pro-insuline indosables
- Prise cachée de sulfamide : hypoglycémie avec insuline et peptide C élevés => dosage des sulfamides en fin d’épreuve de jeun au moindre doute
- Nésidioblastose = hyperplasie diffuse des îlots des cellules β pancréatiques : hypoglycémie post-prandiale, épreuve de jeun normale sans hypoglycémie
- Tumeur sécrétante d’IGF-2 : hypoglycémie à jeun avec insuline et peptide C indosables
- Hypoglycémie auto-immune (Ac anti-insuline relarguant l’insuline à jeun)
Insulinome : bilan ?
=> Localisation indispensable avant prise en charge chirurgicale, souvent difficile (tumeur de petite taille)
- Scanner injecté en coupe fine du pancréas avec coupes en phase artérielle précoce
- Echo-endoscopie : uniquement par un médecin habitué
- IRM pancréatique : si lésion non identifié par le TDM et l’écho-endoscopie
Insulinome : traitement ?
- Exérèse chirurgicale de la tumeur : énucléation sous coelioscopie, pancréatectomie gauche voire duodéno-pancréatectomie céphalique
- En attente de chirurgie (non systématique) : diazoxide (blocage de la sécrétion d’insuline par l’ouverture des canaux K+ des cellules B-pancréatiques) ou analogue de somatostatine
Cause génétique d’hypoglycémie chez l’enfant : généralités ?
Cause génétique prédominante :
- Déficit de facteur hyperglycémiant : glycogénolyse, néoglucogenèse
- Hypersécrétion de facteur hypoglycémiant : hyperinsulinisme
- Eliminer une autre cause non génétique
=> La correction d’une hypoglycémie chez l’enfant est une urgence : risque élevé de séquelles cérébrales
Cause génétique d’hypoglycémie chez l’enfant : hyper-insulinisme congénital ?
= Sécrétion inappropriée d’insuline par dysfonctionnement primaire des cellules β des îlots de Langerhans : isolé (HI congénitale isolé, 9 gènes connus) ou syndromique (syndrome de Beckwith-
Wiedemann, syndrome de Kabuki…)
- Révélation à tout âge, généralement < 4 ans
- Hypoglycémies récurrentes, sans cétose, avec insulinémie inadaptée
- Evocateur d’hyperinsulinisme : correction par le glucagon, nécessité d’apports élevés de glucose
pour corriger l’hypoglycémie
- Diagnostic : insulinémie inadaptée, bilan génétique
- TTT : apports glucosés adaptés ± glucagon
Cause génétique d’hypoglycémie chez l’enfant : déficit en b-oxydation des acides gras ?
= Déficit en enzyme intra-mitochrondriale permettant l’utilisation des acides gras (acétylo-CoA et cétone) dans le cycle de Krebs pour produire de l’ATP lors du jeun
- Hypoglycémie au jeun prolongé (ou à la naissance), sans cétose
- Atteintes aiguës parfois associées : rhabdomyolyse, insuffisance hépatocellulaire ± hyperammoniémie, troubles du rythme cardiaque, cardiomyopathie dilatée
- Diagnostic : profil des acylcarnitines plasmatiques, chromatographie des acides aminés urinaires
- TTT : apports glucosés adaptés + perfusion de L-carnitine IVSE
Cause génétique d’hypoglycémie chez l’enfant : causes ?
- Glycogénose type 1, 3, 6, 9 = anomalie de dégradation du glycogène : hypoglycémie au jeun court avec hyperlactatémie et hépatomégalie (accumulation de glycogène), avec cétose
- Glycogénose type 0 = anomalie de synthèse du glycogène : hypoglycémie au jeun long, sans hépatomégalie, avec cétose
- Déficit de cétogénèse : hypoglycémie au jeun court sans cétose
- Déficit de néoglucogénèse (déficit en fructose-1,6-biphosphatase…) : hypoglycémie au jeun long avec forte cétose et hyperlactatémie ± hépatomégalie
Cause génétique d’hypoglycémie chez l’enfant : éliminer une cause non génétique ?
- Hyperinsulinisme néonatal transitoire : diabète maternel, souffrance foetale
- Hypoglycémie fonctionnelle : hypoglycémie au jeun prolongé avec cétose adaptée
- Cause hormonale : pan-hypopituitarisme, déficit hormonal (cortisol, GH), insulinome (rare)
- Intolérance au fructose : hypoglycémie après ingestion de fructose (fruits…)
Cause génétique d’hypoglycémie chez l’enfant : bilan diagnostique ?
=> Doit être fait le plus proche possible d’un épisode d’hypoglycémie
- Au moment de l’hypoglycémie (avant resucrage) : glycémie veineuse, GH, cortisol, insuline, peptide C
± test au glucagon si hypoglycémie au jeun court
- Au plus proche de l’hypoglycémie (après resucrage) : lactate, ionogramme, 3-hydroxybutyrate, IGF1, profil des acylcarnitines plasmatiques, uricémie, triglycéridémie, transaminases, CPK, BU,
chromatographie des acides aminés urinaires +/- dosage des toxiques et médicaments
En 2nd intention :
- Hypoglycémie au jeun long : épreuve de jeun (24h chez l’enfant)
- Hypoglycémie au jeun court : cycle glycémie-lactate avant et après repas et/ou HGPO
Cause génétique d’hypoglycémie chez l’enfant : orientation diagnostique ?
Hypoglycémie au jeun court
=> Test au glucagon :
- Positif (augmentation glycémie > 0,3 g/L) : hyperinsulinisme
- Négatif : glycogénose
- Chez le nouveau-né : évoquer un pan-hypopituitarisme
Hypoglycémie au jeun prolongé
- Cétose élevée : hypoglycémie fonctionnelle, déficit de néoglucogenèse
- Cétose absente : déficit de β-oxydation des acides gras
- Hyperlactatémie : déficit de néoglucogenèse primaire (déficit en fructose 1,6-biphosphatase, glycogénose de type 1) ou 2ndr (déficit de β-oxydation des AG)
Signes évocateurs
- Dénutrition sévère, insuffisance hépatique profonde aiguë ou chronique : déficit en glycogène ou en substrat de néoglucogenèse
- Fuite urinaire massive de glucose : tubulopathie de Fanconi
- Hépatomégalie : glycogénose
-
Adenome Hypophysaire42
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Dyslipidémie26
-
Diabète42
-
Hypoglycémie22
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Hypothyroïdie15
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Hyperthyroïdie27
-
Gynécomastie14
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Insuffisance surrénale25
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ECNi2
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Complication aiguë du diabète11
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Complication chronique du diabète44
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Nodule et goitre thyroïdien23
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Cancer thyroïdien15
-
Prévention primaire par la nutrition13
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Modification thérapeutique du mode de vie15
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Aptitude au sport15
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Amaigrissement7
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Hypercalcémie19
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Hypocalcémie8
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Obésité17
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Dénutrition19
