Obésité : généralités ?
= surcharge pondérale par excès de tissu adipeux (masse grasse) : 15% des adultes, 12% des enfants (dont surpoids)
- Incidence stabilisée, sex ratio = 1, touche surtout les régions du Nord et de l’Est en France avec bas niveau socio-économique
=> Masse grasse normale : 10 à 15% du poids corporel chez l‘homme, 20 à 25% chez la femme
Obésité : diagnostic ?
IMC
- Surpoids : IMC > 25
- Obésité modérée (grade 1) : IMC > 30
- Obésité sévère (grade 2) : IMC > 35
- Obésité morbide (grade 3) : IMC > 40
FdR
- Age
- Atcds familiaux d’obésité
- Rebond d’adiposité précoce < 6 ans
- Niveau socio-économique défavorisé
Tour de taille
= Mesuré au mètre-ruban, à mi-distance entre le rebord costal inférieur et l’EIAS sur la ligne médio-axillaire
- Corrélé à la quantité de graisse intra-abdominale (viscérale), de peu d’intérêt si IMC > 35
Seuil (risque métabolique et cardiovasculaire) :
- Niveau 1 : ≥ 80 cm chez la femme, ≥ 94 cm chez l’homme
- Niveau 2 : ≥ 88 cm chez la femme, ≥ 102 cm chez l’homme
Obésité androïde
= Distribution sur la partie haute du corps : surtout homme et femme ménopausée
- Rapport tour de taille (TT)/tour de hanche (TH) > 0,8 chez la femme ou > 0,95 chez l’homme
- Tour de taille ≥ 80 cm chez la femme ou ≥ 94 cm chez l’homme
=> Associé principalement aux complications métaboliques et cardiovasculaires
Obésité gynoïde
= Distribution sur la partie basse du corps : surtout femme non ménopausée
- Rapport TT/TH < 0,8 chez la femme ou < 0,95 chez l’homme
=> Associé principalement aux complications mécaniques
Obésité : contexte ?
- Histoire pondérale : âge de début de la prise excessive de poids, poids maximal, variations pondérales
- Circonstances : modification du statut hormonal (puberté, grossesse, ménopause), choc émotionnel,
changement d’environnement familial ou professionnel, sevrage tabagique, arrêt du sport, médicaments
(antidépresseur tricyclique, neuroleptique, lithium, corticoïdes, insuline, oestroprogestatifs)
Obésité : évaluation ?
Comportement alimentaire
- Hyperphagie prandiale : tachyphagie (durée moyenne des repas, vitesse d’ingestion auto-évaluée), arrêt des repas au-delà du rassasiement (sensation de tension ou douleur de l’estomac)
Prise extra-prandiale :
- Grignotage : consommation de petites quantités pour le plaisir
- Compulsion (craving) : envie irrépressible de manger sans perte de contrôle
- Accès boulimique (binge eating) : envie irrépressible avec perte de contrôle
- Boulimie : accès boulimique avec conduites purgatives (vomissements…)
- Restriction cognitive : limitation volontaire des apports alimentaires dans un but de contrôle du poids
Consommation alimentaire
- Circonstance des prises alimentaires : seul ou accompagné…
- Répartition et rythme des prises alimentaires (nombre de repas et horaires)
- Volume ingéré lors du plat principal
Profil de consommation :
- Forte consommation d’aliments à densité énergétique élevée (fromage, viande grasse, fritures, biscuits, viennoiseries…)
- Forte consommation de matières grasses ajoutées
- Forte consommation de sucres simples (sucre, miel, confiture, soda) ou pain
- Carnet alimentaire si besoin
Autres
- Niveau d’activité physique et de sédentarité
- Evaluation psychologique : stress, anxiété, humeur dépressive, estime de soi, images du corps
- Evaluation de la situation sociale, familiale, professionnelle, éducative et financière
- Motivation
- Recherche de causes d’obésité secondaire (rare) et des complications
Bilan minimal
= Systématique : glycémie à jeun, bilan lipidique, uricémie, GGT, transaminases, NFS, ionogramme,
créatinine, ECG de repos
Selon le contexte
- Complications : ECG d’effort, ETT, polygraphie nocturne, EFR, échographie abdominale, Rx articulaire
- Etiologie : TSH, CLU/24h, freinage minute à la dexaméthasone, IRM hypophysaire, génétique…
Obésité : secondaire ?
Cause endocrinienne
- Hypothyroïdie : prise de poids généralement modérée
- Hypercorticisme : obésité facio-tronculaire, amyotrophie, vergetures pourpres
=> Des vergetures rosées sont fréquentes chez les patients ayant des variations de poids rapides
- Tumeur hypophysaire : syndrome tumoral, insuffisance antéhypophysaire, hypersécrétion…
Cause syndromique
= Obésité précoce, syndrome malformatif, dysmorphie, petite taille, déficience intellectuelle
- Syndrome de Prader-Willi, syndrome de Bardet-Biedl, syndrome de Laurence-Moon
Cause monogénique
= Obésité précoce et sévère, transmission autosomique récessive ou dominante
- Déficit en leptine (hormone satiétogène), déficit en MC4R (voie des mélanocortines satiétogènes)…
Iatrogène
- Psychotrope : lithium, antidépresseur tricyclique, neuroleptique
- Corticoïdes
- Oestroprogestatifs
- Androgènes
- Insuline, sulfamide, glinide
Obésité : complication ?
- Diabète de type 2
- Syndrome métabolique : dyslipidémie (surtout de type IV ou IIb), hyperuricémie
- HTA
- Maladie cardiovasculaire : insuffisance coronarienne, infarctus du myocarde, AVC
- Insuffisance cardiaque gauche/droite (HTA, insuffisance coronarienne, cœur pulmonaire chronique)
- Maladie thrombo-embolique veineuse : TVP, EP
- Syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS)
- Insuffisance respiratoire restrictive
- Syndrome d’hypoventilation alvéolaire
- Asthme
- Morbi-mortalité per- et post-opératoire plus élevée
- Complications du décubitus plus fréquentes
- Reflux gastro-oesophagien, hernie hiatale
- Lithiase biliaire
- Stéatose hépatique, pouvant évoluer vers la stéato-hépatite non alcoolique (15-20%), la cirrhose (1-
2%), plus rarement un carcinome hépatocellulaire - Glomérulopathie avec protéinurie, hyalinose segmentaire et focale pouvant évoluer vers l’IRC
- Gonarthrose fémoro-tibiale et fémoro-patellaire
- Coxarthrose
- Lombalgies communes
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
- Intertrigos mycosiques (plis sous-mammaires, inguinaux…)
- Lymphoedème
- Insuffisance veineuse
- Incontinence urinaire d’effort
- Trouble de la fertilité : SOPK, hypogonadisme chez l’homme
- Risque de fausse couche plus élevée
- Morbi-mortalité lors de la grossesse plus élevée : diabète gestationnel, HTA gravidique…
- Hypertension intra-crânienne idiopathique ou bénigne
- & Incidence et mortalité : cancer du sein, de l’endomètre, colorectal, du rein, de la prostate, de l’œsophage et de la vésicule biliaire
- Dépression
- Discrimination sociale
- Diminution de la qualité de vie
Obésité : objectif du traitement ?
= Réduction et maintien au long terme d’une perte de poids pour améliorer la qualité de vie
- Objectif = perte de 5 à 15% du poids maximal sur une durée de 6 à 12 mois, progressive et durable
=> Amélioration significative des complications pour une perte de poids de 5-10%
Obésité : modification thérapeutique du mode de vie ?
Conseil alimentaire
- Réduction relative des apports énergétiques totaux (sans descendre en-dessous de la DER) : régime hypocalorique=> chute de 30% maximum, toujours > 1200 kcal/j
- Sans interdit alimentaire, respectant le rythme alimentaire
- Insister sur l’allongement des temps de mastication et ingestion (20 minutes/repas)
=> Un régime trop restrictif et déséquilibré est à risque d’abandon et dénutrition
Activité physique
= Maintien de la perte de poids après amaigrissement, préservation de la masse maigre, prévention des complications métaboliques, respiratoires et cardiovasculaires
- Pratique régulière, adapté au patient, mise en place progressivement
- Objectif minimal : 30 minutes/jour d’activité d’intensité modérée
- Objectif idéal : 1h/jour d’activité physique d’intensité modérée > 5 fois/semaine
Obésité : prise en charge psycho-comportementale ?
- Thérapie cognitivo-comportementale
- Travail motivationnel
- Gestion des troubles du comportement alimentaire par la gestion des émotions et du stress
- Renforcement de l’estime de soi et de l’image du corps
Obésité : traitement pharmacologique ?
Orlistat
= Inhibiteur des lipases intestinales (chute absorption de graisses de 30%) : non remboursé
- Indication : IMC ≥ 30, voire IMC ≥ 27 si FdRCV
- Efficacité seulement démontrée sur le court terme (15% de perte de poids)
- Effets secondaires : stéatorrhée, interactions médicamenteuses (AVK, levothyrox, amiodarone)
- Traitement psychotrope adapté (TCA, dépression, anxiété…) : antidépresseur, anxiolytique
- Traitement des complications : antihypertenseur, hypolipémiant, antidiabétique, insuline…
Obésité : recours au médecin spécialiste ?
- Obésité sévère ou massive
- Obésité résistance aux modifications thérapeutiques du mode de vie
- Obésité syndromique
- Prise de poids rapide en lien avec une hyperphagie boulimique
Chirurgie bariatrique : généralités ?
= Modification de l’anatomie digestive:
- Restriction gastrique: anneau gastrique, sleeve gastrectomie
± Malabsorption intestinale : by-pass gastrique, dérivation biliopancréatique
- Efficacité : perte de poids attendue = 40 à 75% de l’excès de poids (par rapport au poids idéal permettant d’atteindre un IMC à 25) sur le long terme, contrôle du DT2, chute risque CV et mortalité
=> Au sein d’une équipe spécialisée, décision à l’issue d’une RCP
Chirurgie bariatrique : indication et contre-indication ?
Indication
- Chez un sujet âgé de 18 à 60 ans
- IMC ≥ 40 ou IMC ≥ 35 avec ≥ 1 comorbidité susceptible d’être améliorée
- Après échec de traitement nutritionnel bien conduit pendant 6 à 12 mois
- En l’absence de perte de poids suffisante ou de maintien de la perte de poids
- Après information, évaluation pré-opératoire et ayant accepté le suivi à vie
Contre-indication
- Trouble psychiatrique non stabilisé
- Alcoolisme et toxicomanie
- Troubles du comportement alimentaire graves
- Impossibilité de suivi médical
- Comorbidité menaçant le pronostic vital
- Absence de PEC médicale préalable identifié
- CI à l’anesthésie générale
Chirurgie bariatrique : type de chirurgie ?
Anneau gastrique 10%
= Anneau en silicone placé autour de la partie supérieure de l’estomac, relié à un boitier sous-cutané permettant de modifier son diamètre, réversible
Risque :
- Glissement de l’anneau
- Dilatation de la poche, voire de l’œsophage
- Vomissements et intolérance alimentaire si trop serré
- Carence en vitamine B1 si vomissements prolongés
Gastrectomie longitudinale (sleeve) > 60%
= Extraction des 2/3 de l’estomac
Risque :
- Ulcération, sténose, fistule
- RGO
- Carence en vitamine B12
=> Supplémentation systématique par vitamine B12 IM tous les 3 mois + vitamine D
By-pass gastrique 30%
= Création d’une petite poche gastrique combinée à une dérivation entre l’estomac et le jéjunum par une anse intestinale montée en Y = référence
Risque :
- Ulcération, sténose, fistule
- Dumping syndrome
- Carence : vitamine B12, fer, calcium, folates
=> Supplémentation à vie en micronutriments et vitamines B9 et B12 + vitamine D
Dérivation biliopancréatique
= chirurgie d’exception, importante morbidité, très malabsorptive
- en centre spécialisé, réservée aux formes d’obésité extrême
Chirurgie bariatrique : évaluation pré-opératoire ?
- Information du patient
- Evaluation de l’état nutritionnel clinique et biologique: IMC, tour de taille, bilan biologique comprenant les dosages vitaminiques
- Evaluation de l’état psychique (TCA), dépistage du SAOS, recherche de complications CV
- Endoscopie œsogastroduodénale: dépister et traiter H. pylori + recherche autres pathologies
- Mise en place d’un programme d’ETP
Chirurgie bariatrique : suivi post-opératoire ?
= organisé par le médecin traitant en coordination avec l’équipe médicochirurgicale, à vie:
- 4 consultations auprès de l’équipe médicochirurgicale la 1 ère année, puis 1-2/an
- Consultations régulières chez le médecin traitant
- Suivi de la courbe de poids, de l’état nutritionnel (dépistage des carences vitaminiques ++), troubles digestifs, mode alimentaire, activité physique
- Evolution des comorbidités de l’obésité, de l’état psychique et de la qualité de vie
Chirurgie bariatrique : complication ?
Dénutrition
= dénutrition protido-énergétique, à évoquer devant:
- Perte de poids trop rapide
- Restriction alimentaire sévère: < 800 kcal/jour à 3 mois, < 1000-1200 kcal/j à 6 mois
- Apport protéique estimé < 60 g/jour
- ↘ albumine et/ou pré-albumine
Anémie
- Rechercher systématiquement une asthénie et un syndrome anémique
- Dosage régulier NFS, ferritine, vitamine B12 et folates
- Supplémentation ferriques orales parfois mal tolérées sur le plan digestif: possible supplémentation parentérale
Carences
= surtout en vitamines et oligo-éléments
- Observance des supplémentations multi-vitaminiques vérifiée à chaque consultation
- Asthénie, perte de cheveux, symptômes neurologiques (neuropathie périphérique, sclérose combinée de la moelle, encéphalopathie), héméralopie (carence vitamine A)
- Vomissements itératifs: risque d’éncephalopathie de Gayet-Wernicke par carence en vitamine B1, parfois aggravée par la perfusion de sérum glucosé => supplémentation systématique en vitamine B1
Troubles digestifs
- Douleurs abdominales: peu habituelles, avis auprès de l’équipe chirurgicale pour éliminer une complication (ulcère, sténose), douleurs postprandiales après bypass doivent faire évoquer une hernie interne = urgence chirurgicale
- RGO: inhabituel après bypass en Y (montage anti-reflux), fréquent après anneau gastrique et sleeve gastrectomie => risque d’endobrachyœsophage
- Vomissements: tachyphagie, anneau gastrique trop serré, sténose sur sleeve ou sur anastomose gastro-jéjunale du bypass
- Diarrhées: inhabituelle en dehors de la dérivation biliopancréatique, doivent faire rechercher une stéatorrhée ou une pullulation microbienne si chroniques après bypass => extraits d’enzymes pancréatique, décontamination digestive par antibiotiques
Dumping syndrome précoce
= arrivée rapide d’un bol alimentaire hyperosmolaire dans l’intestin, déclenchant la libération d’hormones vasoactives
- Sensation de malaise dans les 30 mins suivant le repas, bouffées de chaleur, tachycardie et besoin de s’allonger ± débâcle diarrhéique à la fin de l’épisode
- Prise en charge difficile: modifications diététiques pas toujours efficaces
Hypoglycémie post-bypass
= élévation rapide et intense de la glycémie post-prandiale observée après bypass, conduisant à la libération explosive insuline => hypoglycémie 1h30-3h après le repas
- Sous-estimée, à distance de l’acte chirurgical
- Modifications alimentaires: fractionnement, ↘ charge glucidique, ↘ IG élevé
- TTT pharmacologiques (2 nd intention): ascarbose, analogue de la somatostatine
- Démontage chirurgical du bypass parfois nécessaire
-
Adenome Hypophysaire42
-
Dyslipidémie26
-
Diabète42
-
Hypoglycémie22
-
Hypothyroïdie15
-
Hyperthyroïdie27
-
Gynécomastie14
-
Insuffisance surrénale25
-
ECNi2
-
Complication aiguë du diabète11
-
Complication chronique du diabète44
-
Nodule et goitre thyroïdien23
-
Cancer thyroïdien15
-
Prévention primaire par la nutrition13
-
Modification thérapeutique du mode de vie15
-
Aptitude au sport15
-
Amaigrissement7
-
Hypercalcémie19
-
Hypocalcémie8
-
Obésité17
-
Dénutrition19
