Hypocalcémie

Question 1

Hypocalcémie : généralités ?

Answer 1

Hypocalcémie = calcémie < 2,20 mmol/L

- Fausse calcémie par hypoalbuminémie : calcul de la calcémie corrigée ou mesure de la calcémie ionisée (< 1,1 mmol/L)

Question 2

Hypocalcémie : manifestations ?

Answer 2

= Variables, selon la sévérité et la rapidité d’installation

Signes d’hyper-excitabilité musculaire
- Paresthésies distales (mains, pieds) et péribuccales : spontanée ou déclenchée par l’effort
- Signe de Trousseau : contraction de la main, avec 3 premiers doigts en extension, joints par leurs
extrémités et pouce en opposition (« main d’accoucheur ») lors du gonflement d’un brassard
huméral à 20 mmHg au dessus de la PAS pendant 2 minutes
- Signe de Chvostek : contraction de la commissure des lèvres provoquée par une percussion de la joue à mi-distance entre l’oreille et la commissure (peu spécifique)
- Crise de tétanie (en cas d’hypocalcémie aiguë sévère) : début par des paresthésies et des fasciculations, puis contractures douloureuses des extrémités (main d’accoucheur, spasme carpo-
pédal), pouvant se généraliser, avec risque de bronchospasme, laryngospasme et spasme diaphragmatique avec arrêt respiratoire

Signes ECG

• Allongement du segment QT
• Risque de troubles du rythme : tachycardie ventriculaire, torsade de pointe
• Risque de trouble de conduction : BAV
• Insuffisance cardiaque

Hypocalcémie chronique

• Cataracte sous-capsulaire
• Syndrome de Fahr = calcifications des noyaux gris centraux : signes extrapyramidaux, crises comitiales
• Troubles trophiques : peau sèche et squameuse, ongles striés et cassants, cheveux secs et fragiles, altération de l’émail dentaire, caries

Chez l’enfant

• Musculaires : trémulations et mouvements anormaux chez le nouveau-né, crampes
• Neurologiques : convulsions, lenteur, diminution des performances scolaires

Question 3

Hypocalcémie : hypoparathyroïdie ?

Answer 3

• Post-chirurgicale ++ : parathyroïdectomie totale ou thyroïdectomie totale, parfois transitoire
• Iodo-thérapie
• Hypoparathyroïdie auto-immune (Ac anti-CASR)
• Congénitale : syndrome de Di-George (délétion 22q11 ou anomalie de TBX1 : hypoplasie voire agénésie des glandes parathyroïdienne et du thymus + dysmorphie faciale + anomalies cardiaque), mutation inactivatrice de la PTH, mutation activatrice de CaSR, polyendocrinopathie auto-immune de type 1
• Infiltration : maladie de Wilson, hémochromatose, métastases
• Hypomagnésémie sévère < 0,4 mmol/L = génétique, alcoolisme chronique : freine la PTH

Bio

• Hypocalcémie, avec PTH basse et calciurie normale ou diminuée (selon l’apport calcique)
• Phosphorémie normale ou haute

DD
- Hypocalcémie hypercalciurique familiale : PTH basse, calciurie élevée

Question 4

Hypocalcémie : carence en vitamine D ?

Answer 4

• Carence alimentaire ou exposition insuffisante aux UV
• Malabsorption graisseuse, cholestase
• Insuffisance rénale chronique (défaut de 1-α-hydroxylation)
• Insuffisance hépato-cellulaire (défaut de 25-α-hydroxylation)
• Déficit héréditaire en 1-α-hydroxylase ou mutation du récepteur de la vitamine D : rachitisme pseudo-carentiel
  => Chez l’adulte, l’hypocalcémie est retardée, compensée par une hyperparathyroïdie 2ndr

Bio

• Hypocalcémie avec PTH élevée
• Vitamine D effondrée

Question 5

Hypocalcémie : pseudo-hypoparathyroïdie ?

Answer 5

= Résistance à la PTH dans les organes cibles d’origine congénitale : hypocalcémie avec PTH élevée
- Mutation du gène GNAS1 = ostéodystrophie héréditaire d’Albright : brachy-métacarpie,
brachy-métatarsie, retard statural, obésité, ossifications ectopiques cutanées et anomalies cognitives

Question 6

Hypocalcémie : causes ?

Answer 6

• Hypoparathyroïdie
• Carence en vitamine D
• Pseudo-hypoparathyroïdie
• Iatrogène : antiépileptique, biphosphonates, dénosumab
• Transfusion massive (apport de citrate)
• Tissulaire : pancréatite aiguë, rhabdomyolyse ou autres syndromes de lyse
• Déposition massive dans le squelette
• Métastase ostéoblastique
• Hungry bone syndrome : après une parathyroïdectomie, une thyroïdectomie, voire une reprise de l’activité physique après un alitement prolongé
• Alcalose métabolique : augmente la liaison du calcium à l’albumine => hypocalcémie ionisée
• Choc septique

Question 7

Hypocalcémie aiguë : traitement ?

Answer 7

=> Urgence médicale si hypocalcémie < 1,5 mmol/L et/ou signes ECG
- Administration de calcium en IV (gluconate de calcium ou chlorure de calcium) : 200-300 mg en IVL en 5-10 minutes, puis perfusion de 0,5 à 2 mg/kg/h pendant 6-8h
- En cas d’hypomagnésémie : supplémentation en magnésium
- Suspendre tout traitement allongeant le QT, réduire la dose de digoxine
=> En cas de rhabdomyolyse ou syndrome de lyse : traitement uniquement si hypocalcémie
symptomatique (risque d’hypercalcémie rebond)

Question 8

Hypocalcémie chronique : traitement ?

Answer 8

• Apports de vitamines D et/ou dérivés actifs de la vitamine D par voie orale : vitamine D2
  (ergocalciférol) ou vitamine D3 (cholécalciférol), ou hydroxylé en 1 en cas d’insuffisance rénale (1α-OH-vitamine D ou 1-25-OH-vitamine D) sauf en cas
  d’hyperphosphorémie
• Apports de calcium par voie orale (carbonate de calcium) : 500 mg à 1,5 g/jour, en dehors des repas (se lie au phosphore et à l’oxalate alimentaire lors des repas non absorbé)
• En cas d’hypoparathyroïdie : substitution envisageable par PTH recombinante par voie SC ou
  administration concomitante de calcium et vitamine D active
  => En cas d’hypoparathyroïdie, l’objectif est la valeur minimale de calcémie asymptomatique (hypercalciurie en cas de normocalcémie, avec risque de lithiase urinaire et néphrocalcinose)