IBD

Question 1

DD Crohn

Answer 1

1. IBS
2. Lactose intolerantie
3. Infectieuze colitis
4. Appendicitis
5. Ischemische colitis
6. Diveticulitis
7. NSAID gebruik
8. Radiocolitis
9. Galzuur diarree
10. GVHD (?)
11. Diversion colitis (?)
12. Colorectale kanker, carcinoid tumor, lymfoom, endometriose

Question 2

Diagnose Crohn

Answer 2

1. Anamnese
   - begin symptomen
   - recente reizen
   - voedselintoleranties
   - medicatie
   - VG appendectomie
   - Risicofactoren (roken, familiaal, recente infectieuze gastroenteritis)
   - nachtelijke symptomen
   - extra intestinale manifestaties (mond, huid, oog, gewrichten, peri-anale abcessen, anale fissuur)
2. KO
   - algemene toestand, RR, BD, T, abdominale weerstand of distensie, palpabele massas, perianale en orale inspectie, PPA, BMI
3. Labo
   - tekens acute/ chr inflammatie
   - anemie
   - vochtdepletie
   - tekens malnutritie, malabsorptie

• CRP
• full blood count
• Fecale calprotectine
• Sedimentatie
• microbio c. Difficile
• evt stoelnganskweek (reizen)

4. Endoscopie
   Ileocolonscopie met biopten term ileum en elk colonsegment
   CD: afteuze/diepe ulcera serpingious of lineare ulcera longitidunale acis colon in gebieden normaal of inflammatoir weefsel: cobblestoning, stricturen en pseudopoliepen. Discontinue.
5. MRI en CT enterografie en trans abdominale US
   Ontdekken en stagering inflammatie, obstructie en fistulisatie.
6. Dundarm capsule endoscopie en device assisted enteroscopie
   Als niks gevonden met andere bv maar wel vermoeden klinisch
7. Histologie
   Focale discontinue chronische inflammatie, focale crypten irregulair en vranulomen in biopten colon. Dat plus irregulaire villeuze architectuur bij biopsies ileum.

Question 3

Schematisch verschillen Crohn en CU

Answer 3

1. Incidentie
   - Crohn: 3.2-20.2 gevallen/ 100.000 / jaar
   - CU: 2.2-19.2
2. Risicofactoren
   - Crohn: genotype, omgevingsfactoren (roken)
   - CU: genotype, omgevingsfactoren (roken, appendectomie protectief)
3. Begin ziekte
   Beide 15-40
4. Locatie
   - Crohn: vaak distale ileum/ colon
   - CU: 55% proctitis, 25% linkszijdige colitis en 20% pancolitis
5. Pathologie
   - Cr: discontinue en patchy darm inflammatie
   - CU: continue inflammatie van rectum tot prox deel colon
6. Symptomen
   - Cr: diarree, abdominale krampen, koorts, anemie, gewichtsverlies, vermoeidheid
   - CU: bloederige diarree, abdominale krampen, koorts, anemie, gewichtsverlies, vermoeidheid
7. Extra intestinale manifestaties
   Beide variatie organen en systemen aangedaan
8. Complicaties
   - Cr: stenose, fistula, abscess, colonkanker
   - CU: ernstige bloeding, fulminante colitis, toxisch megacolon, perforatie, colonkanker

Question 4

Behandeling CU

Answer 4

1. Doelstelling
   - inflammatie zsm onder controle (inductie)
   - recidieven en compl voorkomen (onderhouds)
   - Step-up approach

Milde-matige CU episode
2.  AMINOSALICYLATEN
Bevatten 5-ASA 
- sulfasalazine of 
mesalazine  (andere carrier)
- werken Anti-inflammatoir
- oraal/
enema/ schuim/ supposurtiva
- BW: hoofdpijn, naussea, verlies eetlust, braken, uitslag, koorts, leukocytopenie
- verminderde spermaproductie
- pancreatitis, niertoxiciteit > monitoring bij lang gebruik, in begin /r

3. CORTICOIDEN

• bij acute flare-up:
• kort, inductietherapie, niet onderhouds,
• werken immunosupressief
• Ca + VD3 supplementen
  ((- BW gekend () + niet zomaar stoppen))

4. IMM
   - Verminderen of moduleren werking immuunsysteem > verminderde inflamm respons

Stap 1:

• Azatrioine
• 6-mercaptopurine (6-MP)
• 3-6mnd tot volledig effect
• dus icm cortico eerst
• BW: hoofdpijn, naussea, braken, diarree, malaise, pancreatitis, beenmergsupressie (risico infec/bloeding)

Stap 2:
* Methorexaat
werkt ook sneller > wekelijkse injecties
- BW: naussea, braken, hoofdpijn, vermoeidheid, diarree, cytopenie, leververlittekening, longonsteking

Stap 3:

• Cyclosporine A
• Werkt na 1-2 wk
• Bij ernstige actieve UC, IV hoge dosis
• Wordt gegeven tot IMM werken of tot chirurgie
• BW: (weinig) verminderde nierfunctie, hepatitis, infectierisico, DM, verhoogd cholesterol ed. ed.
• Hoger risico neoplasma (lymfoma)

–> alle IMM labo monitoring beenmerg, lever, nieren, BD

5. Biologicals
   - anti-TNF-alpha/ ((anti-integrine / anti IL12/23 ))
   - mAbs

Stap 1: anti-TNF-alpha

• Infliximab / adalimumab / golimumab
• verminderen symptomen en helen mucosa
• zowel inductie als onderhouds

Stap 2: Anti-integrine

• voorkomen inflammatoire cellen vanuit bloedvaten in weefsel komen
• Vedolizumab
• Inductie en onderhouds
• IV
• BW:
• reactie injectiesite, hoofdpijn, koorts, rillingen, zelden ernstige allergische reactie
• ! atypische infecties: niet bij TB, CHB
• jaarlijkse influenza vacc

6. Chirurgie
   - Curatieve proctocolectomie
   - Ileal Pouch Anostemose (IPAA) of ileaal stoma
   - Complicaties
   * Pouchitis na IPAA > 50% na 10j. > diarree, krampen, urgency, tensemen, koorts ed.
   Diagnose = endoscopisch + biopsie
   /R: metronidazole, ciprofloxacine, probiotica
   * cuffitis na IPAA > lijkt op pouchitis maar met bloeding
7. Ernstige extensieve UC
   - Truelove Witts
   - > opname! IC
   - IV steroiden, vocht, LMWH, elektrolyten (K), plasma,
   - geen respons na 3d? > cyclosporine, infliximab, tacrolimus of chirurgie
   - geen respons na 4-7d > colectomie

Question 5

Soorten en Bijwerkingen Cortico’s

Answer 5

• Oraal: prednisone, methylprednisolone, budenosonide
• IV: methylprednisone

BW:
HT, vollemaansgezicht, infectierisico, gewichtstoename, acne, humeurschomm, gezichtshaar, cataract, striae, hyperglycemie, osteoporose

Question 6

(( Behandeling CU II ))

Answer 6

3. /r Ernstige opstoot
   - Bedrust / sedatieva / tranquilizers
   - Parenterale voeding (op rust stellen colon)
   - Afzuigen maag/darm inhoud bij abd opzetting
   - ! Risico Toxisch colon bij antidiarreica/anticholinergica
   - vocht/elektrolyten (k)/eiwitten/plasma / vitamines/ calorieen
   - AB: breedspectrum bij koorts
   - Cortico’s: 40-50mg/d
   ! niet bij perforatie / peritonitis
   - Lokaal: cortico lavementen, 5-ASA lavementen / sulfasalazine lavem (meestal niet verdragen)
4. acute fulminante CU
   - IC, GEEN voeding per os, continue maagsucite, intensieve ondersteuning IV vocht bloed ed
   - hoge dossisen cortico parenteraal 48u + ciclosporine IV 14d (oraal afbouwen). evt. Infliximab, AB
   - urgente chirurgie:
   * massieve bloeding/perofratie /algm toestand daling / toxisch megacolon /geen verbetering na 4d (jong)/2d (oud)
5. /r proctitis + rectosigmoiditis ulcerhermorrhagica (?)
   - lokaal: <10cm = suppositoria 5-ASA/cortico
   - meer prox: lavementen / schuim
   - + syst. /r sulfasalazine of 5-ASA
6. Onderhoudsbehandeling
   - 5-ASA 1,5-2g/d min. 2j
7. Therapieresistentie
   - azathioprine toevoegen (cortico verlagen)
   - of anti-TNF-alpha

Question 7

Behandeling Crohn

Answer 7

1. Doelstelling
   - Niet op basis symptomen
   * kunnen afw zijn
   * symptomen door complicaties of bijkomende IBS, infecties
   (inf. colitis/C.difficle/CMV)
   - Acitiviteit ziekte, lokatie ed.
   - Klinische remissie + mucosale heling
   - Inductie en onderhouds
2. Aminosalycilaten
3. Corticoiden
4. IMM
   tacrolimus niet standaard
5. Biologicals
   (( Anti-integrines: Natalizumab
   - Inductie + onderhouds
   - maar niet gebruikt want risico op PML (JC virus) ))

Anti-IL12/23

• Ustekinumab (IgG)
• wel voor CD (staat niks over CU)

Step-up of Top down?

6. Niet-farmacologisch
7. Dieet > EN voor pediatrische CD pt (inductie gelijk aan cortico’s)
8. Fecale microbiotica transplantatie (nog geen standaard)
9. Stamceltherapie

• Hematopoietische stamceltransplantatie
• bij ernstige CD dat proggesief is ondanks therapie
• verwijderen autoreactieve immuungeheugen en regeneratie naive en zelf-tolerant immuunsysteem van hematologische voorlopers
• Mesenchymale stamcel transplantatie
• vanuit verschillende weefsels
• lokale applicatie peri-anale fistula (is dit standaard al?)

7. Andere
   - AB, bij septische indicaties, bacteriele overgroei, perianale ziekte en pouchitis
   - antidiarreica, laxativa, antispasmodica, analgetica > symptomatisch
   - Antitrombotische profylaxe bij alle opgenomen pt of ernstige ziekte buiten ziekehhuis (want verhoogd risico)
8. Chirurgie

Question 8

Chirurgische behandeling Crohn

Answer 8

1. Indicaties
   - Niet curatief
   - Bij
2. lokale CD begin ziekte,
3. pt /r refractoir,
4. complicaties zoals stricturen/ penetrerende
5. sluiten fistula’s, draineren abcessen
6. Risicofactoren
   * roken
   * penetrerende en stricturen compl
   * vroeg gebruik steroiden
   * ileale ziekte
   * jejunale ziekte
   * jong lftd diagnose
7. Ileocolische resectie
   - laporoscopisch
   - verwijdering aagedaan deel, reconnectie gezond weefsel
8. Strictuurplastie
   - veilig alternatief resectie jejuno-ileale CD
   - <10 cm conventioneel
   - langer niet conventioneel ?
9. Gelokaliseerde colon aantasting
   - < 1/3 colon aangestast
   - resectie aangestast deel
   - Twee segementele resecties mogelijk
   - GEEN strictuurplastie in colon
10. Post-op recidief
    - Chirurgie is tijdelijk
    - meestal recidief naast geresecteerd deel
    - Vroege endoscopische follow-up
    - Risicofactoren snel recidief:
    * Roken
    * Voorgaande GI churirgie
    * Afw. profylactische /r
    * Penetrerende ziekte bij index chirurgie ?
    * peri-anale localisatie
    * granulomas in resectieweefsel
    * myenterische plexitis
11. Endoscopische dilatatie
    - voor behandeling symptomatische en korte anastomose stricturen
12. Peri-anale aantasting
    - Assymp geen /r
    - Symp: medisch + chirurg /r
    - Pijn vaak door onderliggend abces > MRI pelvis, anorectale echo > chirurgische drainage

• Seton plaatsing (??) + AB (metronidazole, ciprofloxacine)
• Recidief simpele stricturen AB resistent > thiopurines / anti-TNF-alpha
• Seton plaatsing na chirurgie op indicatie van sepsis aanbevolen voor complexe fistula (??)

Question 9

Complicaties Crohn

Answer 9

50% pt binnen 20j na diagnose

1. Stricturen
   - veelvoorkomend
   - Inflammatie en verdikking GI wand > vernauwen lumen = strictuur
   - Inflammatoir en fibrotisch component
   - > (Sub)obstructie > krampen (+ braken + bloating)
2. Fistulisatie, phlegmon of abces
   - Transmurale inflammatie > sinus tract die serosa penetreert > fistula / phlegmon of abces

• Fistula:
• veelvoorkomend
• communicatie of tractus, meestal prox aan strictuur
• meestal darmlissen verbonden (BlindLoopS)
• meestal geen symp, hangt van lokatie af
• Ileovesicaal > pneumaturie, cystitis
• entero-cutaneous, entero-vaginaal
• Phlegmon
• inflammatoire massa met wand ZONDER bact infectie
• Soms palpabel
• Abces
• acute peritonitis mogelijk bij perforatie, zeldzaa,
• dan koorts, abd pijn, pijnlijke palpatie

3. Peri-anale ziekte
   - 1/3 pt
   - fistula of abces
   - inflammatie bij of vlakbij anus + tags/ fissuren/ abcessen/ stenose
   - Symp: pijn, jeuk, bloeding, purulente afsch, stoelgangsincontinentie
4. Extra-instestinaal
5. 1 Nieren
   - Nefrolithiase:
   * verlies water + elektrolyten > uraatstenen
   * ca + vetzuur neerslag darm > resoprtie oxalaten > oxalaatstenen (want te weinig Ca)

4.2 Malabsorptie
- verlies vocht/ elektrolyten/ eiwit/ vocht in aangestaste segment (open wonde)
- stoornis vetvertering door gebrek ongec. galzouten
(door bact overgroei/ ileocolische fistel / stricutuur/ ileocecale resectie/ aant/resectie term ileum met galzoutenverlies)
- Verkleining resorptie-opp + versnelde transit
- galzouten in colon door gebrek resorptie > deconjungatie > dihydroxygalzuren > water + elektrolytenverlies

4. 3 Metabool
   - Cholecystolithiase > lithogene gal door inkrimpen galzoutenpool
   - Ca en vD malabsorptie (door vetmalabsorptie) > osteoporose / osteomalacie (+ cortico/immob/eiwittekort)
   - vB12 tekort: aantasting/resectie terminaal ileum
   - Sec. amyloidose (chr inflamm)
5. 4 Hepato/pancreatico/billair
   - PSC > verminderd prognose!!
   * cholestase, cholangitis, cholecystolithiasis, cholangioCa, colorectCa, osteoporose, vitamine deficientie, steatorree
   - Alcoholische vette lever, medicatie geind leverziekte, trombose, abcess, ed.
   - Acute pancreatitis
   * verband galstenen, alcohol inname, bijwerkingen medicijnen (azathio + 6-MP), duodenale aantasting
6. 5 Systemisch
   - Gewrichten: perifere axiale athropatieen, atralgie
   - Huid en mucosa: aften, pseudopoliepen, erythema nodosum ed
   - Ogen: uveitis, scleritis (beide ernstig, dd met episcleritis niet ernstig)

Question 10

Complicaties CU

Answer 10

1. Anorectaal 10%
   - Anale fissuren, hemorroiden, anale abcessen en fistels
   - vooral vroege stadia opstoten
   - niet te onderscheiden van banale anale fissuren, fistels & abcessen
   - 2% rectovaginale fistel > proto-colectomie
2. Ontstekingspoliepen 12%
   - Rectum/ colon descendens
   - Geen hoger risico maligne ontaarding dus geen wegname
3. Strictuurvorming 10%
   - Rectum vaker dan sigmoid, colon descendens
   - DD Crohn / maligne ontaardign moeilijK!!
   - Coloscopie want BV niet altijd duidelijk
4. Maligne degeneratie
   - Pre-cancereus!!
   - Atypisch
   - AdenoCa
   - Prognose: TNM, PSC, foliumzuurdefcientie
   - Hoe langer ziekte, hoe meer kans (na 20 jaar 40%!!)
   - na 8-10j ziekte jaarlijkse colonscopie + biopten > lage drempel proctocolectomie
   - 5-ASA doet kans colonCa dalen
5. Bloeding 10%
   Kan reden zijn urgente colectomie
6. Perforatie colon
   - Lethaal
   - meestal sigmoid perforatie
   - 40% na toxisch megacolon
   - Plotse pijn, onrustige pt, snelle pols, spierweerstand, lucht onder diafragma
7. Toxisch megacolon
   - 30% mortaliteit!
   - opzetting abdomen, minder peristaltiek (diarree verbeterd!) > hevige koorts, snelle achteruitgang alm toestand, tachycardie, minder bewustzijn
   - Diagnose: >10cm diameter colon + verdwenen haustraties + vochtopstapeling op radiologie
   - Oorzaak niet geheel gekend (aantasting myenterische plexus > motiliteitsstoornis)
   - 40% erna perforatie
   - /R Urgente totale colectoemie

• Uitlokkende factoren:
• hypoK
• opiaten
• anticholinergica
• antidepressiva
• colonscopie

8. Andere
   - Hemato: Ferripieve anemie meestal
   - Malnutritie bij ernstige aantasting
   - Huid: erythema nodosum ed. Kan al voor CU.
   - Gewricht: atypische atritis aanvallen (monoarticulaire acute synovitis). Niks op radiologie. Geen blijv. afwijkingen. RF neg. Soms colectomie noodzakelijk door ernst klachten.
   - Spondylitis Ankylosans > blijft na colectomie
   - Lever: Frequent, nl levertests kan: leversteatose / pericholangitis

(( EXTRA Fulminante colitis

• > 10/d, continue bloeding, abd pijn, dsitensie, acute ernstige toxische symp (koorts, anorexie)
• risico toxisch megacolon ))

Question 11

Pathogenese IBD

Answer 11

X