Maag

Question 1

Benigne maagtumoren

Answer 1

1. Epidemiologie
   - slechts 1/20 geeft klachten
   - epitheliale tumoren piek 40j
   - mesenchymale tumoren piek 60j

2. Maagpoliepen
• Hyperplastische (30%)
o	Microscopisch: Klein en multiple 
foveolaire hyperplasie
o	Niet precancereus  DUS NIET BEHANDELD 

• Adenomateuze (precancereus)

o Vanuit klieren maagslijmvlies/ectopische Brunnerse klieren antrum, solitair
o Chronische gastritis/percnieuze anemie omstandigheden hypo/achoorhydrie
o Geen symptomen behalve als
* Dicht bij pylorus > evacuatiemoeilijkheden maag
* Gestreelde poliepen > prolaberen bulbus subobstructie
* Erosies poliepen > bloedingen

o Diagnose: endo/ radiologie
o DD: Peutz-Jeghers (hamartomen), carcinoïdtumoren, proliferatie ECL-cellen
o Behandeling:
* Gesteelde poliepen endoscopisch verwijderen
* Kleine sessiele poliepen via cauterisatie of laserfotocoagulatie

3. Mesenchymale tumoren
   - Rond/ovaal, intra/extra-gastrische tumoren, bloedingen, ulceraties radio navel

((• GIST: vanuit cel van Cajar, in maag minder maligne potentie dan anders, resectie vanaf 2cm,
- eerder dan leieomyoom!!
- diff. niet op beeldvorming te zien
- grote in de gaten houden ipv proberen te differentieren
))

• Leiomyomen: frequentst, glad spw, grote bloedingsneiging, verkalken, >3cm chirurgie

• Schwannomen: neurogene tumor schede Schwan
o Verschillende grootte, multiple, ontaarden zelden
o Neurofibromatose, Recklinhausen

• Pancreasheterotopieën: frequent
6cm prox pylorus grote curvatuur, goed afgeronde polypeus uitziende tumoren, klein, multiple

Question 2

Maligne maagtumoren: maagcarcinomen

Answer 2

1. Epidemiologie:
   - maagtumoren zijn 90% maligne > 95% maagcarcinomen
2. Maagcarcinoom
   - Epidemio: Japan meest, incidentie daalt, m>v

• Patho:
• Early gastric cancer: enkel mucosa+submucosa, geexcaveerd, vlak, verheven of polypoïd (bloemkool centrale necrose), linitis plastica
• Symptomen:
• GIS klachten op oudere leeftijd, zonder klachten ervoor > verdacht!!
• begin: vage last: pijn, zwelling, minder eetlust, lijkt op ulcus (DD!)
• vergevorderd: percnieuze anemie (geel)
• bij cardia: dysfagie
• Complicaties:
• Metastasering: slokdarm, duodenum, pancreas, omentum, lymfogeen: klier van VIrchow, entemetastasen: Krukenbergtumor
  Snel hematogene metastasering!! > Lever!!!
• Diagnose:
• KO:
• niet specifiek
• oksel en claviculaire klieren evt. palpabel
• PPA bij vermoeden rectale entameta’s
• Labo:
• ferripieve anemie
• stijging alpha-2-globulinen
• Leverinvasie: alk fosf ^, y-GT^, evt. transaminasen^, LDH
• CEA (mogelijk ^)
• Beeldvorming:
• Endoscopie + biopsie!
  ((- Rx barium : bevestiging diagnose maar niet goed/kwaardaardig. Linitis plastica: leather bottle maag ))
• Echo: entmetastasen
• Endoscopie met biopten: minstens 5-8, DIAGNOSTISCH
• Stagering:
• oppervlakkige T1/T2 > echo-endoscopie
• Hoger > CT
• N: lokale echo-endo, regionaal en distaal CT
  Probleem: vergote LN door inflammatie vs. LN geinvadeerd door tumor
• PET: niet alle maligne maagtumoren zichtbaar want groot deel niet FDG-positief dus geen uptake tracer.
  Levermeta: beter dan CT (maar MRI best)
  Longmeta: grotere Lesies, CT voor <1cm en VP bij PET
• Tumor recidief: endoscopie, CT
• Behandeling:
• Stadium I (T1N0) > Heelkundig
• Stadium II (T2/3N0 of T1N+) > Heelkunde
• Stadium III (T3-4N+) > neoadjuvante chemo + hk + adjuvante chemo OF hk + radiochemotherapie
  ((- Trastuzumab))

Heelkunde
T1a > endoscopisch
Tot T2 > heelkundig
T3/N+ > combincatie: 
neoadjuvante chemo 3x - 4/6wk wachten - chirurgie - herstel - adjuvante chemo 3x

Question 3

Risicofactoren + pathogenese maagkanker

Answer 3

1. Risicofactoren
   1) Milieufactoren belangrijk
   2) Eetgewoonten: dieetfactoren zoals nitrosamines (bbq, gerookte vis)
   Meer plantaardig en veel fruit > beschermend
   3) Leefgewoonten (tabak, alcohol)
   4) Leeftijd > 55j
2. Erfelijke factoren
   a) Frequenter bij bloedgroep A
   b) Erfelijke polyposissyndromen (HNPPC)
   b) Japanners hebben er meer last van, als ze zich in Amerika vestigen neemt de incidentie af maar hun incidentie blijft wel hoger dan gemiddeld.
   c) Belang van erfelijkheid is aangetoond bij eeneiige tweelingen
3. Precancereuze letsels
   a) Chronische gastritis met intestinale metaplasie (door infectie H. Pylori mucosale atrofie)
   b) Adenomateuze poliepen (degeneren makkelijk)
   c) Ontaarding van een maagulcus (omstreden)
   d) Achloorhydrie –> Percineuze anemie 20x meer door gestoorde reparatie bij chronische atrofische gastritis
   e) Ziekte van menetrier
   f) Partiele gastrectomie (Billroth anastomose met darm geen pylorus dus meer galzouten naar maag = gastritis maagCa)

Question 4

Bespreek de types maaghernia (HK!)

Answer 4

x

Question 5

Hoe kan de continuiteit GI-tractus worden gewaarborgd na totale gastrectomie? (HK!)

Answer 5

Na partiele maagresectie:
Billroth I of II verlaten wegens hoge kans op galreflux in de maag
Roux en Y reconstructie
minimaal 40 cm alimentaire lis
Antecolisch versus retrocolisch
Antecolisch minder obstructisch maar waarschijnlijk meer neiging tot reflux (slechtere lediging in liggende houding)

Question 6

Chirurgische behandeling maagcarcinoom

Answer 6

• Behandeling:
• Stadium I (T1N0) > Heelkundig
• Stadium II (T2/3N0 of T1N+) > Heelkunde
• Stadium III (T3-4N+) > neoadjuvante chemo + hk + adjuvante chemo OF hk + radiochemotherapie
  ((- Trastuzumab))

Heelkunde
T1a > endoscopisch
Tot T2 > heelkundig
T3/N+ > combincatie: 
neoadjuvante chemo 3x - 4/6wk wachten - chirurgie - herstel - adjuvante chemo 3x

1. Maagresectie
   - Totale gastrectomie
   * meer complicaties postop
   * meer voedingsprobl + ger. klachten
   * makkelijker lymfeklierdissectie
   - Distale gastrectomie
   * minder complc en post op last
   * ^kans recidief maagrest
   * lastige klierdissectie rond a.gastrica sinistra en vasa braevia
   - Keuze
   * adhv lokalisatie, uitgebreidheid tumor, leeftijd en levensverwachting pt

Question 7

Maligne maagtumoren: sarcomen

Answer 7

MAAGLYMFOOM

• kan bij algemene lymfoom aandoening
• Maag is frequentste lokatie van non-Hodgekin
• ontstaat uit MALT, meestal B-cellymfomen
• nl. bevat de maag geen MALT
• ontstaat bij chronische infectie H. pylori
• lymfoom regresseerd dus bij eradicatie H. pylori
• ulcus / lymfoom / poliepachtig multipel letsel

Symptomen:

• abdominale pijn
• anorexie, nausea, braken
• Vermagering
• vermoeidheid
• hemetemesis kan

Diagnose
- endoscopie + biopt

Behandeling

• redicale resectie
• H.pylori eradicatie

GASTRO-INTESTINALE STROMA TUMOR (GIST)

• Meest frequente mesenchymale GI-tumor
• cellen v. Cajal
• maligne potentieel (berekening)

Behandeling:
- Heelkundige resectie + adjuvante chemo