Wat is NAFLD? Suptypes?
NAFLD: Non Alcoholic Fatty Liver disease
- Vetophoping lever zonder overmatig alcohol gebruik
((aanwijzingen histolgisch of op beeldvorming van steatose in afwezigheid secundaire oorzaken zoals significante alcoholconsumptie, langdurig gebruik steatogene medicatie of monogenische erfelijke aandoeningen))
- Histologisch onderverdeeld in
NASL: >5% steatose ZONDER hepatocellulaire beschadiging (ballooning)
NASH: >5% steatose MET tekens hepatocellulaire inflammatie en ballooning MET/ZONDER fibrose
- Steatose: stapeling vet in hepatocyten (“fatty liver”)
Macro/Micro/Meso
- Macrovesiculair:
- vet in de vaculoen, groter dan nucleus
- nucleus verplaatst, fosfolipide memrbaan, excess lipiden en TG
- Micro: ander mechanisme (zwanger / mitochondriaal)
- Meso: mengvormingen, meestal wel duidelijk onderscheid
Primair vs. Secundair
- Primair: NAFLD
viscerale obesitas/ hyperinsulinemie/ DM/ dyslipdemie/ metabool syndroom
- Secundaire:
alcohol/ medicaties (cortico’s)/ Hepatitis C/ …
Gradering
- <5% vet in lever is normaal
- Graad 1-2-3 (niet te kennen verder)
- Lobulaire inflammatie
Kenmerk van NASH = Non Alcoholic Steato Hepatitis
= Steatose + Inflammatie - Ballooning
- Belangrijk histologisch kenmerk van NAFLD
- Cytoskelet van hepatocyten degenereeert door beschadiging van de steatose > cel raakt zijn vorm kwijt > opgzwellen
- Essentieel kenmerk van steatohepatitis - Fibrose
Niet voor belang van diagnose (geen vereiste). Wel voor inschatting ernst en prognose.
Scoringsystemen
- 1: NASH Clinical Research Network Scoring System
- 2: SAF scoring system
1: Bereken eerst NAFLD Activity Score (0-8):
Steatose 0-3, Ballooning 0-2, Lobulaire inflammatie 0,3
Dan Fibrose 0-4 en andere kenmerken
2: S = Steatose A=Activity F= Fibrosis
Activity: Ballooning 0-3, Lobulaire inflammatie 0-2
Fibrosis < Kleiner
Aanpak pt met dianogse NAFLD?
DUS AANPAK:
- Metabole risicofactoren en/of CVD:
* screening voor NAFLD
- Lab (ALT/plaatjes), Echo
- Baseline, Follow-up nog discussie (Jaarlijks? Verandering metabolische conditie?) - Verdenkeing chronische leverziekte
- Ook metabole parameters:
* Heupomtrek
* Tailleomtrek
* Nuchtere glucose
* Bereken HOMA IR (maat insuline resistentie) - Niet uitgebreide ziekte behandeling:
- ALT>40U/L
- op echo steatose maar geen cirrose
- Scoringsystemen negatief voor ernstige fibrose
- Behandeling:
* levensstijlaanpassingen
* Componenten metabool syndroom /r (diabetescontrole, antihypertensiva, lipide verlagende medicatie)
* Metformine als insulineresistentie
* Vitamine E eventueel
* Re-evaluatie na 6 maanden
4. Meer gevorderde ziekte Verdere diagnostiek nodig als: - vanaf begin argumenten vergevorderde ziekte - of als na 6m: * persisterend ALT verhoogd (40) * plaatjes <150*10^9/L * Echo steatose graad 2 of hoger * Fibroscan fibrosegraad 2 of hoger
- Verdere diagnostiek
- Diagnostisch
* Scoringsystemen
* Lever stijfheid metingen eventueel
* biopsie
- Follow-up
* cirrose en gevorderde fibrose: elk half jaar echo en AFP
- Behandeling:
* UCDA, Vit E, TZD
* Biatrische chirurgie?
* Trials
(( 2. Levenstijlveranderingen
- Gewichtsverlies van 7% nodig voor vermindering steatose en gewichtsverlies 10% voor vermindering fibrose
ook inflammatie en ballooning kunnen verbeteren
- Andere optie is biatrische chirurgie die ook zorgt voor verbetering bovenstaande parameters
- Farmacologisch
- Medicatie die insuline sensitiviteit verhogen
* Metformine > verhoging insulinge sensitiviteit, verlaging risico HCC (?)
* glitazones > verbetering na 1 jaar maar geen verdere verbetering bij langer gebruik, cardiale veiligheid niet duidelijk, gewichtstoename (redistributie vet)
- Lipide verlagende medicaites (fibraten, statines)
- Fibraten: geen bewezen effect
- Statines
- Bloeddrukverlagende medicaties
- Medicaties met direct effecht: Vitamine E, ursodeoxycholzuur (UDCA)
Er wordt nog veel onderzoek gedaan naar medicamenteuze therapie maar complexe pathologie waarvoor we combinaties moeten gaan geven wss ))
Klinisch belang NAFLD
- Ontwikkeling tot Cirrose en HCC:
- 20% Volwassen bevolking steatose (inschatting)
- 80% > NAFL
Hierbij geen-min kans op progressie tot cirrose, geen verhoogde mortaliteit - 20% > NASH
- Hogere mortaliteit dan nl populatie (CV, malign, Lever)
- Fibrose doet prognose verminderen (helft pt) (risico op fibrose door verschillende factoren)
- NASH > HCC: zeldzaam, maar belang screening
- NASH > Cirrose 11% lange termijn
- Cirrose > 7% HCC (6,5J)
> 31% Decompensatie (8j)
(( Risico fibrose: DM, ernstige IR (insuline resistentie?), BMI, gewichtstoename >5kg, gestegen ALT, AST, roken))
- Leverziekten
- Begeleidende leverziekten: risicofactor ziekteprogressie
* Alcoholmisbruik, virale Hep, heamochromatose
* kunnen ook oorzaak cirrose zijn, moeilijk onderscheid
- Leverchirurgie
* groter risico op bloeding, Small For Size liver > minder groot resectie mogelijk, groter risico op leverfalen
- Levertransplantatie
* Hogere kans non-functie donorlever (enkel steatose kan toch getransplanteerd worden) - Extra-hepatisch
- Metabool syndroom en DM (verhoogd risico?)
- Cardiovasculaire ziekten
* gecorreleerd met coronaire pathologie: verdikking intima media, meer atheroslecrotische letsels, niet-fatale en fatale events
* gewijzigd cardiaal metabolisme, structuur, hemodynamische functie, AF, verlgend Qtc, Congestief hartfalen, Aortaklepscleorse
- Extrahepatische maligniteit (verhoogd risico?)
Zwangerschap gerelateerde leverafwijkingen
x
Toxisch leverlijden: medicatie
(( Oorzaken
- Alcohol
- Medicaties
- Natuurlijke producten, voedingssuplementen
- Schimmel toxines
- Industriele agentia ))
- Medicatie geinduceerd
- Epidemio
* 10% acute hepatitis, 50% (sub) fulminante hepatitis Westerse wereld MAAR onderdiagnose, omslagtiche diagnose, hepatotoxiciteit afhankelijk van veel factoren
- Risicofactoren
- Leeftijd (>50j, kinderen (microvesc))
- Geslacht (V>M)
- Voedingsstatus (obesitas& halothaan, malnutritie & paracetamol (gluthation depletie)
- Zwangerschap: tetracyclines (consumptie gluthation)
- Chronische alcoholmisbruik (paracetamol ed) > inductie belangrijke enzymes en depletie gluthation
- Onderlinge interactie medicaties (inductie of inhibitie leverenzymes)
- Genetische factoren
- Score systemen:
- Chronologische criteria (1wk-3m, regressie na stop, recidief na nieuwe toediening)
- Exclusie andere mogelijke oorzaken
- Positieve criteria (<50j /meerdere medicaties /eerder beschreven hepatotoxiciteit /Auto-antilichamen /toxicologisch gestest /leverbiopsie > vitA deposits, microvesiculaire steatose, eosinofielen, centrolobulaire necrose)
- Etiologie: mechanismen hepatotoxiciteit
op niveau van - Hepatocyt:
- cytolyse/ acute, chronische hepatitis/ fibrose /cirrose
- mitochondria: microvesiculaire steatose
- cholangiocyt: cholestase, verdwijnende galweg
- Endotheel: sinusoidale obstructie syndroom, Budd-Chiari, peliosis
- Stellaatcellen
- fibrose
- Classificatie toxisch leverlijden
- Te voorspellen: <20%, dose afhankelijk
- Onvoorspelbaar: >80% geen relatie met dosis, variabel interval tussen inname en reactie
> kan direct (immuno reactie = hypersensitiviteit) zijn of na dagen of maanden (metabool, afwijkende metabole pathway) - Symptomen
- Diagnose
- Preventie
