Karbóhýdröt

Question 1

Karbóhýdröt

Answer 1

Úr þörmum eru glúkósi, frúktósi og galaktósi frásoguð í blóð, en karbóhýdröt frásogast mest sem glúkósi. Úr blóði fara þau í lifur en glúkósi fer einnig til frumna og er notaður sem orkugjafi.

Question 2

Sérstaða glúkósa meðal kolhýdrata

Answer 2

• Karbóhýdröt frásogast að megninu til sem glúkósi.
• Glúkósi er einn helsti orkugjafi líkamans.
• Allir vefir líkamans geta notað glúkósa sem orkugjafa.
• Glúkósi er forveri annarra sykrunga (t.d. ríbósa).

Question 3

Glúkósaefnaskipti

Answer 3

Í lifur er þeim, sem ekki eru glúkósi, er breytt í glúkósa. Glúkósinn er síðan ýmist geymdur sem glýkógen í lifur (glýkógenbirgðir) eða sem triglýceríð (triglýceríðbirgðir), þ.e. fita.
- Nýmyndun glúkósa: Glúkósann er síðan hægt að nýta úr próteini, fitu og laktati. Þá eru amínósýrur, glyceról og laktat tekin upp í lifur þar sem þessi efni gangast undir gluconeogenesu og er glúkósi þá losaður frá lifur og út í blóð. Þar getur hann farið inn í þennan hring aftur, þ.e. annað hvort notaður af frumum sem orkugjafi eða tekin upp af lifur aftur. Einnig er hægt að nýmynda glúkósa úr glýkógenbirgðum lifrar. Glycogen gengst þá unir glycogenolýsu (glycogenolysis) og glúkósi er síðan losaður frá lifur og út í blóð.

Mest af þeim glúkósa sem líkaminn notar sem orkugjafa kemur úr fæðu og því koma þrír toppar í styrk glúkósa í blóði, eftir helstu máltíðir dagsins. Þar á milli notar líkaminn glúkósa sem hann fær úr efnaskiptum á þeim glúkósa sem til er í birgðum líkamans, þ.e. glýkógenbirgðum í lifur, amínósýrum í próteinum, tríglýserið í fitu eða laktati í vöðvum.

Question 4

Stjórn glúkósastyrks í blóði

Answer 4

Glúkósi er fyrst og fremst undir sjórn hormóna.

Hormón sem lækka blóðsykur:
- Insúlín

Hormón sem hækka blóðsykur:

• Glúkagon
• Vaxtarhormón
• Cortisol
• Adrenalín

Question 5

Insúlín

Answer 5

Er peptíðhormón (þ.e. prótein) sem framleitt er í beta-frumum Langerhanseyja í briskirtli. Losun verður á insúlíni við ákveðna stimuli og eru það prótein og glúkósi í blóði sem komið hafa úr fæðu. Insúlínið hefur síðan áhrif á target frumur og kemur af stað boðferli sem veldur aukningu á upptöku glúkósa úr blóði og geymslu þess. Síðan er insúlín brotið niður og svarið hættir.

Question 6

Samsetning og myndun insúlíns

Answer 6

Insúlín samanstendur af tveimur fjölpeptíðkeðjum (A og B keðjur), sem tengdar eru saman með dísúlfíð tengjum. Fyrst myndast preproinsúlín (ein fjölpeptíðkeðja) í beta-frumunum og síðan proinsúlín, sem fellur saman og dísúlfíð tengi myndast. Proinsúlín er samsett úr 84 amínósýrum. Það er loks klofið á tveimur stöðum þannig að 33 amínósýru langt C-peptíð er fjarlægt. Þá standa eftir A og B fjölpeptíðkeðjurnar , sem eru tengdar saman með tveimur dísúlfíðtengjum og virkt insúlín myndast.

Question 7

Losun insúlíns

Answer 7

Glúkósi => GLUT2 => glýkólýsa og Krebs hringurinn => aukið ATP/ADP hlutfall => ATP-háð kalíumgöng lokast => upphleðsla kalíums => afskautun frumuhimnu => innflæði kalsíums => meira kalsíum úr frymisneti => losun insúlíns úr geymslublöðrum.

• Glúkósi tengist glúkósaflutningspróteininu GLUT2 (glucose transporter) á yfirborði beta-frumna, sem flytur hann inn í frumurnar.
• Þar fer glúkósi í glýkólýsu og líka í Krebs hringinn, þar sem mikið af ATP sameindum eru myndaðar við oxun. Það leiðir til hækkaðs hlutfalls ATP/ADP innan frumunnar.
• Þetta hækkaða hlutfall lokar ATP-háðum kalíumgöngum, þannig að kalíumflæði út úr frumunni stoppar og kalíum hleðst upp inni í frumunni. Jákvæð hleðsla verður því meiri í IFV heldur en UFV svo að afskautun verður á frumuhimnu beta-frumunnar.
• Afskautunin veldur opnun spennustýrðra kalsíumganga, svo að kalsíum flæðir inn í frumuna. Við það fer ferli af stað sem losar enn meira kalsíum úr frymisneti frumunnar.
• Þetta aukna magn kalsíumjóna inni í frumunni leiðir til losunar á mynduðu insúlíni úr geymslubólum.

Question 8

Áhrif insúlíns (signal transduction)

Answer 8

Á yfirborði frumna eru insúlínviðtakar og GLUT4 viðtakar.
Þegar insúlín er losað í blóð þá tengist það insúlínviðtökum á yfirborði frumna líkamans. Tvennt gerist:

• Við tengingu insúlíns við insúlínviðtaka á yfirborði frumna fer af stað innanfrumuboðferli sem leiðir til upptöku glúkósa inn í frumur um GLUT4, en GLUT4 eru geymdir í himnum blaðra inni í frumunni og fara á yfirborðið með fusion sem verður vegna innanfrumuboðferlisins sem insúlín veldur. Auk þess að valda upptöku glúkósa inn í frumur að þá veldur insúlín líka innanfrumuboðferli sem leiðir til myndunar á glýkógeni.
• Það sem gerist líka við tengingu er að insúlín hefur áhrif á genatjáningu og stjórnun vaxtar.

Question 9

Sykursýki (diabetes mellitus)

Answer 9

Sykursýki er ekki sjúkdómur heldur heilkenni sem einkennist af:

• Langvarandi hyperglýcemíu: Þ.e. glúkósi kemst ekki inn í frumur svo þ að verður cell starvation. Orsakast af vöntun á insúlíni eða hlutfallslegum skorti á insúlíni og/eða minnkun á virkni insúlíns á markvefi. Þetta hefur í för með sér glýkósúríu og truflanir í efnaskiptum fitu og próteina.
• Síðbúnum fylgikvillum: Áhrif á æðar (diabetic microangiopathy og macroangiopathy), nýrnavef (nephropathy), taugavef (neuropath) og retinu (retinopathy).

Question 10

Klínísk flokkun sykursýki

Answer 10

• Type I = Er vegna autoimmune eyðingar á beta-frumum í brisi.
• Type II = Er vegna insúlínviðnáms og beta-frumu vanstarfsemi.
• Meðgöngusykursýki
• Aðrar gerðir = Getur verið vegna sjúkdóma í brisi, innkirtlasjúkdóma, meðfæddra sjúkdóma eða vegna aukaverkana lyfja.

Question 11

Type I sykursýki

Answer 11

Er tilkomin vegna þess að lítið eða ekkert insúlín er framleitt => skortur á insúlíni. Þetta er vegna autoimmune eyðileggingar á islet frumum briskirtils.

Ef lítið/ekkert er af insúlíni í blóði þá flyst glúkósi ekki inn í frumurnar.

= Áður kallað insúlínháð sykursýki.

Kemur yfirleitt fram í fólki <30 ára.

Question 12

Type II sykursýki

Answer 12

Er tilkomin vegna þess að næmi frumna fyrir insúlíni minnkar (insulin resistance), en stundum er þetta vegna skaddaðrar seytunar á insúlíni. Getur verið blanda af þessu tvennu.

Kemur yfirleitt fram í fólki >40 ára.

Question 13

MODY (maturity-onset diabetes of the young)

Answer 13

MODY er NIDDM með autosomal ríkjandi erfðir og kemur fram fyrir 25 ára aldur. Að minnsta kosti sex mismunandi gerðum hefur verið lýst og hafa fundist stökkbreytingar í ákveðnum genum.

Question 14

Meðgöngusykursýki

Answer 14

Greiningin meðgöngusykursýki er sett ef fastandi (10 klst.) blóðsykur er hækkaður snemma í þungun eða ef sykurþolpróf er óeðlilegt (í 24-28 viku).

Meðgöngusykursýki hefur önnur greiningarskilmerki en sykursýki, en aðeins eitt óeðlilegt gildi í sykurþolprófi þarf til að setja greiningu.

Skilmerki meðgöngusykursýki:
Fastandi P-glúkósi ≥ 5,1 mmól/L
eftir 1 klst ≥ 10 mmól/L,
eftir 2 klst ≥ 8,5 mmól/L

Question 15

Skilmerki fyrir greiningu á sykursýki

Answer 15

a) HbA1c ≥ 6,5% eða -
b) Fastandi P-glúkósi ≥7,0 mmol/L eða -
c) P-glúkósi ≥ 11,1 mmol/L 2 tímum frá upphafi sykurþolsprófs eða -
d) Sjúklingur er með dæmigerð einkenni hyperglycemiu og ekki fastandi P-glúkósa ≥ 11,1 mmol/L.

Athuga ber að greininguna sykursýki skal ekki setja nema af vel athuguðu máli! Afgerandi greining fæst með (endurteknum) mælingum á fastandi blóðsykri, mælingu á HbA1c og í vissum tilvikum sykurþolsprófi.

Question 16

Ábendingar fyrir sykursýki

Answer 16

• Styrkur fastandi glúkósa við efri viðmiðunarmörk.
• Óskýrð glúkósuria.
• Glúkósuría hjá ófrískri konu.
• Ófrísk kona með fjölskyldusögu um sykursýki, mikla fæðingarþyngd barna og sögu um fósurlát.
• Klínísk einkenni sykursýki eða fylgikvilla sykursýki en eðlilegur styrkur fastandi glukósa.

Skimun: sjúklingar með kransæðasjúkdóm, meðganga? => Sýnt hefur verið fram á að sjúklingar sem hafa fengið kransæðasjúkdóm eru með skert sykurþol.

Question 17

Annað um greiningu sykursýki

Answer 17

• Hafa skal í huga við túlkun sykurþolsprófs að það er margt sem getur haft áhrif á niðurstöðu prófsins, eins og hár aldur, meðganga, tyrotoxicosis,
  Cushings sjúkdómur, akromegalia, feokrómocytóma, hyperaldosteronismi, glúkagonom, bólgusvörun, langvarandi fasta, langvarandi hreyfingarleysi, kalíumskortur, sterameðferð og thiazid meðferð.
• Glúkósi í þvagi: Þegar blóðglúkósi fer yfir ca 10 mmól/L þá fer að koma fram glúkósi á hefðbundnum þvagstrimlum.
  Athuga ber að aðrar orsakir geta verið lágur glúkósaþröskuldur í nýrum
  (renal glúkósuria) og svo thyrotoxicosis, pheochromocytoma, acromegaly
  og Mb Cushing (prerenal glukósúria).
• Ketónar í þvagi: Einstaklingar með sykursýki hafa oft ketóna í þvagi.
  Athuga ber að aðrar orsakir fyrir ketónum í þvagi geta verið langvarandi fasta.

Question 18

Hemoglobin A1c (HbA1c)

Answer 18

HbA1c er glýkósýlerað hemóglóbín og hjá heilbrigðum einstaklingum er um 5% Hb glýkósýlerað.

Einstaklingar með sykursýki hafa hærra hlutfall af glýkósýleruðu hemóglóbíni (HbA1c) og endurspeglar það meðalstyrk blóðsykurs síðustu 2-6 vikurnar fyrir mælingu (og jafnvel lengra). Ástæðan fyrir þessu er sú að þegar styrkur glúkósa í blóði er hár í lengri tíma þá eykst hlutfall glýkósýleraðs hemóglóbíns.

Í sykursýkismeðferð er reynt að halda HbA1c <7,5%. Við lélega stjórn sjást gildi hærri en 8,5%.

Question 19

Markmið meðferðar

Answer 19

Eru að:

1. Minnka sjúkdómseinkenni.
2. Koma í veg fyrir bráðar efnaskiptatruflanir.
3. Koma í veg fyrir síðkomna fylgikvilla.

Question 20

Eftirlit með sykursýki

Answer 20

Góð stjórn á blóðsykri felst í nákvæmu eftirliti og er eftirlitinu sinnt af lækni og sjúklingnum sjálfum. Með góðri stjórn á blóðsykri er hægt að ná ágætum árangri.

Eftirllit felst í mælingum á:

• Blóðsykri = Gert með litlum blóðsykurmælum. Fastandi P-glúkósi á helst ekki að fara undir 4,5 mmól/L eða yfir 8 mmól/L.
• Sykri og ketónum í þvagi = Gert með þvagstrimlum.
• B-Hemóglóbín A1c
• Albúmíni í þvagi (microalbuminuria) = Albúmín/kreatín hlutfall mælt. (Aukinn leki á albúmíni gegnum glómerúlí er oft fyrsta einkenni um nýrnasjúkdóm.)
• S-kreatínín
• S-kólesteról, HDL, þríglýseríð.

Question 21

Fylgikvillar sykursýki

Answer 21

Hyperglýsemía og hyperlípíðemía veldur skemmdum á próteininu AGE-RAGE (advanced glycation end products - receptor for AGE), oxidatífu álagi í vefjum og hypoxíu. Þetta þrennt kemur af stað bólguferli sem virkjar pro-inflammatory cýtókín staðbundið. Það leiðir til bólgumyndunar á ákveðnum stöðum, sem veldur nephropathy, microangiopathy og macroangiopathy, retinopathy og neuropathy, þ.e. skemmdir verða á nýrnavef, æðavef og taugavef.

Question 22

Ketóacidósis af völdum sykursýki (diabetic ketoacidosis)

Answer 22

Verður vegna insúlínskors og aukins styrks hormóna sem verka andstætt insúlíni. Miklar truflanir verða á efnaskiptum, vatnsbúskap, elektrólýtum og sýru/basa jafnvægi.

Við insúlínskort gerist tvennt: Annars vegar verður minnkuð upptaka glúkósa og aukin glúkóneógenesa og hins vegar verður aukin lípólýsa. Við aukið niðurbrot á fitu verður aukning á ketónmyndun, þ.e. aukin ketogenesa, sem leiðir til ketónemiu. Ketónemia veldur bæði ketónuriu og acidosis (súrnun blóðs). Acidosan getur síðan valdið hyperventilation.

Það sem er að gerast í blóði er að ketógenesa eykst, sem leiðir til aukningar á H+, blóð er hyperglýsemískt og hyperkalemískt. Þegar sýringin verður (ketósan) að þá dragast vetnisjónirnar út í UFV og inn í frumur og K+ og vatn leitar þá á móti út úr frumunum. Heildaráhrifin eru því osmotic diuresis, glýkósuria, ketónuria og dehydration (tap á elektrólýtum, þ.e. Na+ og K+).

Meðferð á ketóacidosis: Hafa skal í huga að sjúklingar eru í bráðri lífshættu, eru með mikla acidósu, verulega dehydreraðir og með natríum- og kalíumskort.
Kalíum í blóði getur snöggfallið við insúlíngjöf.
- Það þarf því að documentera vel að rehydrera sjúkling með réttu magni lausnar, gefa honum insúlín og rétt magn kalíums (fer eftir gildum sjúklings). Síðan þarf að fylgjast með gildum sjúklings og grípa inn í ef á þarf að halda með frekari gjöfum.

Question 23

Hypoglycemia

Answer 23

Er það ástand þegar blóðsykur fer niður frir 2,2 mmól/L.
Þessa skilgreiningu verður þó að taka með fyrirvara þar sem sumir sjúklingar fá klínísk einkenni hypoglýcemíu við hærri glúkósastyrk.

Hypoglycemia er lífshættulegt ástand þar sem glúkósi er eini orkugjafi heilavefs! Heilinn getur notað ketón bodies en framleiðsla þeirra er ekki nógu hröð. Hypoglycemia veldur bælingu á insúlínlosun, en aukinni losun á katekólamínum, glúkagoni, cortisóli og vaxtarhomóni (stress hormón).

Einkenni koma bæði vegna adreníláhrifa og áhrifa á MTK.

• Adrenalínáhrif: Hausverkur, skjálfti, tachycardia, svti og taugaspenna.
• Áhrif á MTK: Sjóntruflanir, minnkandi meðviund, rugl, krampar, lamanir og coma.

Question 24

Greining á hypoglycemiu (Whipples triad)

Answer 24

Þrjú skilyrði þarf að uppfylla til þess að vera viss með greiningu á hypoglycemiu:

1. Klínísk einkenni um hypoglycemiu verða að vera til staðar.
2. Staðfest lág mæling á glúkósa verður að vera til staðar.
3. Glúkósagjöf bætir einkenni.

Ef að blóð er tekið á meðan sjúklingur hefur einkenni hypoglycemiu að þá skal einnig taka sýni fyrir mælingu á S-insúlíni.

Question 25

Orsakir hypoglycemiu

Answer 25

Orsakirnar eru tvenns konar, þ.e. ýmist fasting hypoglycemia eða reactive hypoglycemia. - Fasting hypoglycemia = Orsakir sem valda hypoglycemiu í föstu. Fasting hypoglycemia getur verið vegna insulinoma, illkynja sjúkdóms, lifrar- og nýrnasjúkdóma, Addison sjúkdóms eða sepsis. - Reactive hypoglycemia = Orsakir þar sem hypoglycemia kemur vegna einhvers konar örvunar. Reactive hypoglycemia getur orðið vegna insúlíngjafar, lyfja (sulfonylurea, salicylate, paracetamol, beta-blokkar), alkóhóls eða dumping syndrome.

Question 26

Hypoglycemia hjá sykursjúkum

Answer 26

Getur verið vegna: - Ónógrar inntöku karbóhýdrata. - Of mikils insúlíns eða sulfonylurea. - Of mikillar áreynslu. - Alkóhólneyslu.

Question 27

Hypoglycemia hjá nýburum

Answer 27

Getur verið vegna: - Fyrirburar geta verið með litlar glýkógenbirgðir eða truflaða glúkóneógenesu. - Ef móðir er sykursjúk. - Nesidioblastosis = hyperplasia á islet cells. - Efnaskiptagalla. - Sýkinga.