MS

Question 1

Multipel skleros

• Kronisk/återkommande inflammation i centrala nervsystemet med demyelinisering och neurodegeneration
  o Debut oftast mellan 20-40 år
  o Kvinnor 3:1 män
  o Ca10-20/100 000 insjuknar per år (incidens)
  o Prevalens 20 000
• Komplex etiologi där arv, miljö, livsstil driver autoimmuna sjukdomsmekanismer

Vad orsakar inflammationen?

Answer 1

o MS-inflammation orsakar nedbrytning av myelin och skada på nervtråden. Impulser går långsammare –> symtom
o Antalet fungerande neuroner minskar –> atrofi av hjärnan (även om skadan sitter i kortikospinala banor kan nervcellen atrofera och dö
o Även gliaceller (oligodendrocyter och astrocyter) påverkas
o Drabbar både vit och grå substans (finns plack i bägge)

Question 2

Immunopatogenes MS

o Startar perifert. Aktivering i lymfkörtlar, ex via en virusinfektion tillsammans med andra faktorer som rökning. Viruspartiklar visas för vita blodkroppar med klonal expansion som följd.

Men varför anfaller lymfocyter myelinet?

Answer 2

Molecular mimikry; ex viruspartiklar liknar strukturer på myelinet

Question 3

Immunopatogenes MS

o Startar perifert. Aktivering i lymfkörtlar, ex via en virusinfektion tillsammans med andra faktorer som rökning. Viruspartiklar visas för vita blodkroppar med klonal expansion som följd. Ev molecular mimikry; liknar strukturer på myelinet. Ev då autoreaktiva T-celler, även B-celler. Klonal expansion av autoreaktiva T-celler som kan ta sig in i nervsystemet (vi kan blockera denna övergång till nervsystemet med LM)
o Th1 och Th17-celler träffar på myelinproteiner producerar Interferon-gamma Il-17, TNF-alfa, aktiverar makrofager som producerar cellnedbrytande ämnen, Makrofager äter också upp myelin. Även aktivering av mikroglia som ökar produktion av destruktiva mekanismer. B-celler producerar antikroppar som kan känna igen strukturer och bidrar till inflammaton

Vad i kroppens immunförsvar kan dämpa denna process?

Answer 3

Th2-hjälparceller, IL-10, TGF-beta

Question 4

Varför får vissa MS?

• Ärftlig komponent ja, men ingen ärftlig sjukdom
  o Generell risk att insjukna 0.2 %
  o Förälder med MS 2 %
  o Syskon 3 %
  o Tvåäggstvillingar 5 %
  o Enäggstvillingar 15-20 %
• Aleller
  o HLA DRB115:01 = 3-4 ggr risk
  o HLA DRB115:01 + rökning = 15 ggr risk
  o HLA A2 skyddande effekt
• Kombination av arv och miljö, och slump (okänd faktor)

Ge avslutande tre exempel på miljömässiga faktorer som kan öka risken för att utveckla MS

Answer 4

o Rökning!
o Alla (i stort) har haft en EBV-infektion
o Låga vit-D nivåer, lite sol, övervikt i sena tonåren, nattarbete

Question 5

Hur kan vi dela in MS i tre typer?

Answer 5

• Episoder med skov som efter en tid går tillbaka med god återhämtning (85 %)
  o Skoven byggs upp under ett par dagar och når en platå för att sedan gå tillbaka
  o Men risken är också att återhämtningen sker till 90 % och så vidare
  o Finns skador i nervsystemet men kan ofta kompenseras för
  o tappar man i funktion efter hand (10-15 hos obehandlade)
• Primär progressiv MS (15 %)
  o Från början långsam tilltagande försämring: går sämre, stelbenthet, parapares, snurrat i vården ett tag
• Sekundär progressiv MS
  o När hjärnan inte längre kan kompensera

Question 6

Finns det aktivitet i sjukdom och/eller progression
* Aktiv inflammation –> sjukdomsskov
* Progression –> tilltagande irreversibel funktionsnedsättning
* Progressiva svarar inte lika bra på behandling, vi är bra på att behandla aktivitet
* Målet är att man ska vara i grönt, inga skov, inte progressiv
o Kan vara ej aktiv (inga skov) men ändå progressiv (ex med förändringar på bilddiagnostik eller inte). Det är aktiviteten vi kan behandla

Sjukdomsaktivitet syns bäst på vilken typ av bilddiagnostik?

Answer 6

MR

Question 7

Vanliga symtom (10) (inflammationen drabbar storhjärnan, lillhjärnan, hjärnstam, halsryggen med mera) vid MS (ge iaf 5 exempel)?

Answer 7

• Optikusneurit (synnervsinflammation, dålig visus, ont vid blickriktning)
• Muskelsvaghet (tunga lemmar), spasticitet (längre fram)
• Känselstörning (elektriska stötar i armar/ben eller lite sämre känsel i ex en arm)
• Ataxi (koordinationsstörning)
• Internukleär oftalmoplegi (skada på nervtrådar som styr ögonmotorik, brist på samordning)
• Blås-/tarm-/-sexuella besvär
  o Urgency, svårt tömma blåsa, förstoppning, impotens
• Hjärntrötthet (MS fatighue)
• Kognitiva symtom (svårt sortera intryck, stimulikänslighet)
• Neurogen smärta (skada på nervsystemet i sig)

Question 8

Varför kan personer med MS få spastictet längre fram i förloppet?

Answer 8

Reflexbåge

• Det övre motorneuronet påverkar det lägre motorneuronet hämmande
  o Stroke, hjärntumör, MS kan förstöra denna hämning och då får spastisk förlamning (svaghet i armar och ben med ökad muskeltonus), lättutlösbara senreflexer, Babinskis tecken, fotklonus (foten slår minst 3 ggr vid reflextest)
• Nedre motorneuronskada (MS får inte detta)
  o Slapp förlamning
  o Muskelförtvining
  o Svaga senreflexer
  o Muskelryckningar

Question 9

Diagnostik av MS?

Answer 9

• Spridning av inflammation i tid och rum (olika delar)
  o Antingen skov eller med stöd av MR
  o Skov = > 24 tim, minst 30 dgr mellan 2 skov
• MR hjärna och ryggmärg
  o Antal lesioner, kontrastladdning, lokalisation
• Typiska fynd vid ryggvätskeprov
  o Lätt cellstegring
  o Intratekal immunglobulinsyntes med förhöjt IgG-index, oligoklonala band (95 %) som produceras av B-cellskloner (produceras specifikt i nervsystemet)

Question 10

MR
Vad tyder de vikta lesionerna på vid MS? Svarta?

Answer 10

• De vita till vänster tyder på att lesionerna är aktiva
• Black holes är mkt cellnedbrytning, ej reversibelt

Question 11

Klassiska lokaler vid MS på en MR-bild?

Answer 11

• Nära ventriklar
• Kring corpus callosum (massa axoner som går över hjärnbalken)
• Juxtakortikalt (nära kortex)

Question 12

• Fel diagnos 3-4 %
• OBS! Ospecifika MR vitsubstansförändringar är vanligt ffa i högre ålder
• Typisk bild vid MR och likvorundersökning talar starkt för MS
  o Utan dessa fynd skall MS-diagnosen ifrågasättas!
• Differentialdiagnoser
  o Infektion (neuroborrelia)
  o Ärftliga sjukdomar
  o Lymfom
  o B12-brist
  o Systeminflammatoriska sjukdomar

Vad utgör ovan?

Answer 12

MS-imitatörer

Question 13

Skov/handikapp och lesioner på MR ökar med tiden vid MS. Nämn två saker som minskar

Answer 13

Hjärnvolym och MR-aktivitet

Question 14

Naturalförlopp vid MS

• Prekliniskt
  o MS-sjukdom startar troligen långt innan första skovet
• Skov och handikapp utvecklas ffa så om vi inte medicinerar
• Räcker inte fråga om skov, vi ska göra MR

Varför fungerar läkemedel bättre i början av sjukdomen än senare?

Answer 14

• I början mkt adaptivt immunförsvar aktiverat med B- och T-celler sedan mer kroniskt aktiverande makrofager, astrocyter som inte fungerar, oligodendrocyter som inte nybildar myelin
  o Därför ju längre tid desto mindre effekt av läkemedel (de slår på aktivt/adaptivt immunförsvar

Question 15

Varför är det viktigt med tidig behandling vid MS?

Answer 15

Förskjuter neurodegeneration framåt

Question 16

Ge exempel på ett par läkemedel vid MS

Answer 16

• LM för att minska lymfocyter i blodbanan och hindra deras övergång BBB
• Dimetylfumarat – ev påverkar transkriptionsfaktor NRF-2, ger mer Th2 istället för Th1
• Rituximab (slår ut B-celler)
• Natalizumab
  o Blockerar övergång (VLA-4-blocker), lymfocyter kan inte ta sig förbi BBB
• Kortison vid svåra skov
• Rescuebehandling
  o Autolog hematopoetisk stamcellstransplantation

Question 17

Läkemedel vid MS avvägning

• Risk (ex infektion) och effekt
• Graviditet

Behandling

• Symtomatisk behandling (impotens – viagra ex), förstoppning, depression, smärta (nociceptiv och neurogen), trötthet etc

Vad bör alla med MS göra som egenvård?

Answer 17

Träna (är jättebra)!