Stroke

Question 1

• Akut insjuknande med neurologiskt deficit i centrala nervsystemet, som varar minst 24 h eller leder till döden
• Orsak till detta är störd cirkulation i hjärnan

Vad beskrivs?

Answer 1

Stroke

Question 2

Det finns två typer av stroke, vilka?

Answer 2

Ischemisk och hemorrhagisk (blödning)

Question 3

Stroke

• Ischemisk (A)
  o Trombos
  o Emboli (från hjärta, vanlig orsak FF)
  o Hypoperfusion (ex hjärtinfarkt)
  o Artärdissektion
• Blödning (B)
  o Centralt hjärnparenkymhematom (hypertoni eller lobulärt hematom
  o Subarachnoidalblödning

Vilken är vanligast?

Answer 3

Ischemisk (85 %)

Question 4

Epidemiologi stroke

• Incidens och prevalens: antalet stroke 26 000/år, antalet TIA 10 000/år
• Incidens ökar med ålder
• Medelåldern för insjuknande i Sverige är 76 år (män 73, kvinnor 78)
• Akut mortalitet (inom 1 mån) 10-13 %, 1-års mortalitet ca 30 %

Hur stor andel får kvarstående handikapp?

Answer 4

10 %

Question 5

Riskfaktorer stroke

• Ålder
• Kön (30 % vanligare hos män, dessutom yngre)
• Etnisk tillhörighet (vanligare hos afroamerikaner ex)
• Tidigare stroke/TIA
• Hereditet (ja, men ovanligt)

Nämn den viktigaste riskfaktorn och ett par påverkbara riskfaktorer (iaf 5)

Answer 5

o Hypertoni (viktigast)
o Hjärtkärlsjukdom (förmaksflimmer, klaffel, klaffprotes, öppet foramen ovale, myokardinfarkt)
o Diabetes mellitus
o TIA i anamnesen
o Övervikt och metabolt syndrom (hyperlipidemi, hypertoni, glukostolerans)
o Beh med östrogener mot postmenopaus
o Icke symtomgivande blåsljud över halsärterer
o Migrän med aura i komb med öppestående foramen ovale
o Livsstil: rökning, låg fysisk aktivitet, högt alkoholintag, lågt intag av frukt/grönsaker/fisk, stress, missbruk av droger

Question 6

Patofysiologi vid stroke

• Hög ämnesomsättning: behöver 20 % av totalmängden blod i vila

Hjärnans förmåga att överleva ischemi är mycket begränsad. Varför är det så utöver ovan?

Answer 6

• Inga energireserver så kräver ständig tillförsel av blod med syrgas och glukos

Question 7

Vad innebär hjärnans autoregulation?

Answer 7

• När blodtryck pendlar mellan 50-150 hålls CBF (cerebral blood flow) konstant; ca 50 ml/100 g/minut

Question 8

Infarkt inte homogen

• Centrum bildas infarkt inom minuter men omkring finns stort område med måttligt minskad blodförsörjning som kan räddas genom reperfusion inom 6 h.
• Om debutsymtom inom 4,5 h ska akut behandling övervägas: reperfusion/rekanalisation, intravenös trombolys

Vad är alltså viktigt att rädda för att minska utvecklingen av infarkt?

Answer 8

Penumbran (måttligt minskad blodförsörjning)

Question 9

Vad händer vid den ischemiska händelsen i hjärnan?

Answer 9

• Minskad syrgas/glukos, transmembran/jongradienter kan inte upprätthållas
• Influx av natrium/kalcium ger intracellelluär ödem, mitokondrierskada frisättning av exitatoriska substanser som glutamat och radikaler vilket ger skada på neuron
• Neuron dör akut genom nekros och senare även apoptos

Question 10

Observera vid akut stroke

Tid är viktigt (tid är hjärna) för att rädda penumbra och minska infarktstorlek: trombolysbehandling inleds inom?

Vad ska vi undvika gällande blodtrycket och varför?

Answer 10

Kraftig och plötslig sänkning av blodtryck

Question 11

Fyll i

Answer 11

Question 12

Vilka av de klassiska riskfaktorerna är vanligast och viktigast i befolkningen för att drabbas av stroke (5)?

Answer 12

• Förmaksflimmer (farligast)
• Rökning
• Hypertoni (vanligast)
• Övervikt/fetma
• Förhöjda blodfetter

Question 13

Stroke

Uttalad pares i arm

Vilket område är troligtvis drabbat?

Answer 13

A. cerebri media

Question 14

Uppge grovt skillnad i funktion mellan vänster och höger hemisfär

Answer 14

• Vänster hemisfär
  o Språkcentrum
• Höger hemisfär
  o Orientering för koncentration och andra högre funktioner

Question 15

Stroke

Pares i ben, lindrig svaghet i arm, inkontinens, personlighetsförändring

Vad är troligen drabbat?

Answer 15

• A. cerebri anterior
  o Centrum för sensorik/motorik ben/fot/urinblåsa, personlighet

Question 16

Occipitallob och bakre del av thalamus, synbarken, centrum för att kontrollera våra minnen, känslor

Vilket blodkärl försörjer ovan?

Answer 16

A. cerebri posterior

Question 17

Vanliga symtom vid stroke

o Monopares, hemipares (hemi = mild))
o Hemikänselnedsättning (hemi = mild)
o Talsvårigheter (dyfasi-afasi, dysartri, anartri)
o Synpåverkan: monokulär blindhet på skadesidan: kontralateralt till skadan ses homonym hemianopsi eller homonym kvadrantopsi uppåt (temporallobbskada) eller nedåt (parietallobsskada)
o Yrsel kombinerat med dysmetri, dubbelseende, gångsvårigheter, varierande grad av hemipares eller tetrapares, hemikänselrubbning
o Nedsatta högre kortikala funktioner (ex kognitiv störning, neglect)
o Akut debuterande huvudvärk (med stor infarkt och hemorrhagisk stroke)

Vilka kranialnerver är oftast drabbade och vilka symtom kan ses?

Answer 17

N. II, n. VII n. XII

Synbortfall, fascialispares och tungpares kontralateralt.

Question 18

• Generell svaghetskänsla eller känslestörning, synkope, inkontinens för urin/avföring, förvirring/konfusion, tinnitus
• Tänk annan orsak än stroke: ex metabolt, infektion, blodtrycksfall etc

Har personen som drabbats av ovan fått en stroke?

Answer 18

Troligen inte

Question 19

• Kontralateral hemiplegi
• Kontralateral central fascialispares (nedre del av ansiktshalva)
• Kontralateralt sensibilitetsnedsättning
• Kontralateral homonym hemianopsi eller kvadrantopsi
• Högre funktionsstörning: afasi, apraxi, läs- och skrivsvårigheter (expressiv, eller impressiv eller global vid dominant hemisfär – MCA) – oftast vänstersidig
• Neglect och desorientering (vid icke dominant hemisfär – MCA) – oftast högersidig
• Inkontinens, personlighetsförändring (ACA)

Vanliga neurologiska deficit vid stroke när vad är drabbat?

Answer 19

Främre cirkulationen (karotis-territoriet: MCA, ACA)

Question 20

o Pares eller känselnedsättning
o Centrall eller perifer fascialispares
o Lillhjärnssymtom, ex ataxi, yrsel, balansstörning
o Kranialnervspåverkan: sväljningssvårigheter, tungpares, heshet, sluddrigt tal, ögonmotorikstörning, nystagmus
o Ögonsymtom: homonym hemianopsi, kortikal blindhet (vid infarkter i synbark bilat)
o Medvetandesänkning (lång bana som styr vakenhetsgrad – formatio reticularis)
o Påverkan på andning och cirkulation (medulla? oblongata)

Vanliga neurologiska deficit vid stroke när vad är drabbat?

Answer 20

Bakre cirkulationen: vertebrobasilaristerritoriet

Question 21

o Tetrapares, blickpares uppåt, synfältsdefekter (homonym hemianopsii, kortikal blindhet (hela PCA drabbas ju också)
o Ataxi, yrsel, balansstörning
o Visuella hallucinationer
o Medvetandesänkning
o Ev ”Locked in”-syndrome (skada bilateralt ventralt pontine med bevarad vakenhet och sensibilitet, all motorik upphävd utom ögonrörelser

Vanliga neurologiska deficit vid stroke när vad är drabbat, vad kallas syndromet?

Answer 21

Bakre cirkulationen
Basilaristoppsyndrom

Question 22

o Försörjer lateral medulla oblongata (multipla kranialkärnor: trigeminus, vestibularis, vagus, glossopharyngeus)
o Symtom: yrsel, illamående, kräkning
o Korsade symtom typiskt
o Status: nystagmus (vestibularis), ipsilateral hemiataxi (cerebellum), nedsatt känsel för smärta + temp ipsilateralt i ansikte och kontraletalt i arm, bål, ben (korsad dissocierad känselnedsättning) (spinothalamicusskada). Ipsilateral svalg- och stämbandspares. Ipsilateralt Hornerssyndrom (samtidig sympatikuspåverkan, små pupiller (ptos också samma sida)).

Vanliga neurologiska deficit vid stroke när vad är drabbat? Vad kallas syndromet?

Answer 22

• PICA-ocklusion (a. cerebellum posterior inferior) där infarkten ger upphov till Wallenberg syndrom

Question 23

Vilket/vilka neurologiska deficit är ospecifika för att skilja mellan cirkulationsstörning i främre och bakre cirkulation?

o Kontralateral hemipares
o Kontralateral homonym hemianopsi
o Central fascialispares
o Perifer fascialispares (specifik, framför allt om det är tillsammans med kontralateral pares i arm och ben, tyder på hjärnstam (bakre cirkulationsstörning))
o Afasi/apraxi (specifik – främre cirkulation)
o Neglekt (specifik – främre cirkulation)
o Nystagmus (specifik – bakre cirkulation (vestibularis eller cerebellum)

Answer 23

**o Kontralateral hemipares
o Kontralateral homonym hemianopsi
o Central fascialispares **
o Perifer fascialispares (specifik, framför allt om det är tillsammans med kontralateral pares i arm och ben, tyder på hjärnstam (bakre cirkulationsstörning))
o Afasi/apraxi (specifik – främre cirkulation)
o Neglekt (specifik – främre cirkulation)
o Nystagmus (specifik – bakre cirkulation (vestibularis eller cerebellum)

Question 24

• Definition: övergående cirkulationsstörning i hjärnan med symtomduration <24 h
• Plötsligt insättande neurologiska symtom som är kortvariga (oftast några min, kan finnas kvar upptill 24 h, > 24 ej TIA
  o TIA har en tendens att återkomma
  o TIA utgör viktig riskfaktor och varningssignal för framtids hjärninfarkt
• Kardinalsymtom: övergående balansrubbning, yrsel, dubbelseende, dysartri, långa bansymtom i olika kombinationer, synbortfall (främre cirkulationsstörning (a. ophtalmicus), amarosis fugax)
• Kräver akut handläggning och förebyggande åtgärder för att hindra recidiv och hjärninfarkt!
  o Hantera som stroke

Vad beskrivs? Vad beror det oftast på?

Answer 24

TIA

o Mikroembolier som lossnar från aterosklerotiska förändringar = plack

Question 25

* Ovanligt (2 %), utvecklas inom 2-5 dagar efter infarktdebut * Beror på tilltagande svullnad som leder som leder till kompression och inklämning av hjärnstammen o Obehandlad hög mortalitet (80 %) * Kan behandlas neurokirurgiskt med dekompressiv hemikranietomi som bör utföras inom 48 h o Ogynnsam prognos, överlever med tråkiga bortfall * Har på bilden drabbat vä a. cerebri medias försörjningsområde med kraftigt expansivt inslag Vad beskrivs?

Answer 25

Malign mediainfarkt

Question 26

Utredning TIA och stroke ?

Answer 26

* Klinisk undersökning omgående med anamnesupptagande och nervstatusutförande (NIH-skala) * Laboratorieprover * DT huvud akut med angiografi (inför trombolys) och ev perfusion (för att identifiera penumbra hos de med okänd debuttid) o MRT indicierat vid diff (inflammation, infektion, metabol genes) * Duplex halskärl inom 24 h (karotisplack/stenos) * EKG, akut, därefter telemetriövervakning i 24 h vid TIA, under något dygn vid hjärninfarkt * Ekokardiografi inom 24 h vid misstanke om kardiell embolikälla * Lumbalpunktion vid o Misstänkt infektion/inflammation o Misstänkt subarachnoidal blödning (vid DT negativ) * I speciella situationer som ex anaerysm/arteriovenösa missbildningar o MRT-angiografi, diffusion och perfussion-MRT, cerebral kateterangiografi

Question 27

Dynamiska förändringar av mediainfarkt på DT-hjärna Vad ser du på de olika bilderna?

Answer 27

* A – hyperdense MCA sign (hög densitet, trombos sitter där) * B och C – väl avgränsbara av basala ganglier och insulär cortex i den friska hemisfären * D – utsuddning av gräns mellan grå och vit substans frontalt * E och G – utslätning av kortikala fåror * F – kompression uav sidoventrikeln: låg densitet och infarcerat område

Question 28

Provtagningar vid TIA och stroke * På avdeldning o Leverstatus/lipidstatus * Hos patienter under 55 o Borrelia, fibrinogen, lipoprotein o APC-resistans o Protein S, protein C o Protrombin, antitrombin, homocystein o ANA, ANCA (MPO, PR3) Vilka prover tar vi på akuten?

Answer 28

o Blodstatus, CRP/SR, glukos, elektrolyter (Na, K, Ca, krea) o Troponin o Blödningsstatus: trombocyter, PK, APT

Question 29

* Tumör (gliom, meningeom) * Intrakraniell blödning (subduralhematom), CNS infektion (blodstatus, om denna visar infektionstecken överväg CSF), encefalopati, metabol påverkan, migrän, transitorisk global amnesi (TGA) (flera timmars symtom, glömmer bort bakåt i tiden), vestibulära sjukdomar, MS (yrsel, nystagmus, dubbelseende etc) Vad utgör ovan i förhållande till stroke? Ge ett viktigt exempel till och vad som tyder på att det är just det och inte stroke

Answer 29

Differentialdiagnoser Epileptiskt anfall (kan ge fokal neurologi med pares) o Har ofta tungbett, haft urinavgång och ont i ryggen

Question 30

* Indikationer o Ischemisk stroke orsakad av kardiell emboli, små/storkärlssjukdom o Tid 4,5 h (ibland 6 h) o Ålder 16 och uppåt o Symtom minst 30 min (utan snabb förbättring), uteslut diff som sagt (typ epilepsi) * Urakut utredning o Status inkl. NIHSS, DT, EKG, labb-screen o Om NHSS <5 eller >25 bör man oftast avstå * Kontraindikationer o Blödning Vad är ovan indikation och utredning inför? Vilket läkemedel används?

Answer 30

Akut trombolys vid akut hjärninfarkt * tPA (Alteplas)

Question 31

Behandling av komplikationer vid hjärninfarkt/TIA Nämn några vanliga komplikationer vid hjärninfarkt/TIA

Answer 31

Behandling av komplikationer vid hjärninfarkt/TIA * Hjärnödem med expansiv effekt dekompression * Högt blodtryck, om >220/100 ska det åtgärdas annars inte o Efter 2 dygn ska det vara normaliserat * Hyperglykemi (om > 12) * Feber: infektion (pneumoni vanligast) * DVT: profylax genom mobilisering. Lågmolekylärt heparin * Epileptiska anfall ses hos 2-5 % vid strokedebut, i 5 % under akutskedet, standard ep-beh * Depression och kognitiv svikt: standard-beh, träning

Question 32

Sekundärprofylax vid hjärninfarkt/TIA Fyra olika saker som är viktiga

Answer 32

* Trombocytaggregationshämmare o ASA och clopidogrel (ofta kombination) * Antikoagulantia o Waran (INR 2-3) eller NOAK o Ex vid förmaksflimmer * Karotisendartärektomi o Vid symtomgivande karotisstenos o Inom två veckor * Reglering av kardiovaskulär riskfaktorer o Hypertoni, diabetes mellitus, hyperlipidimi