caratteristiche della dieta enterale
cosa si valuta sia in quelle polimeriche che monomeriche
Viscosità
apporto calorico di 20/30 kcal/kg/die
via enterale rispettiamo meglio le percentuali (50% carboidrati, 30%proteine, 20% lipidi)
Minerali, vitamine
Fibre (in qualche caso)
Osmolarità: dovrebbe essere uguale a quella dell’intestino, anche se abbiamo già detto che le diete elementari hanno spesso osmolarità elevata.
dieta polimerica enterale
- Contengono i** nutrienti integri o grossolanamente frammentati**
- Distribuzione calorica carboidrati: 50% lipidi: 35-40% proteine: 9-16%
- Le proteine derivano generalmente dal latte
- Hanno bassa osmolarità (130-250 kcal/ml)
- ** Contengono scorie**
- Richiedono attività digestiva
- **Possono contenere lattosio (sono le più palatabili) **o più spesso esserne prive ( per pz intolleranti al lattosio)
Le diete polimeriche si possono anche assumere tramite brick da bere, per questo devono essere palatabili tramite il lattosio e sono aromatizzate.
contengono minerali, vitamine
dieta monomerica
➢ Contengono AA isolati o miscele di AA e oligopeptidi.
➢ Contengono maltodestrine (oligosaccaridi o monosaccaridi)
➢ Contengono un’elevata percentuale di lipidi come MCT (acidi grassi a media catena)
➢ Non richiedono attività digestiva
➢ Sono prive di scorie
➢ Hanno osmolarità elevata
➢ Non sono palatabili (non si possono bere)
- Apporto energetico 1kcal/ml
- 54-75% -lipidi: 9-30% -proteine: 11-16%
- Minerali, vitamine
- Osmolarità 350-520 mOsm/l
- Viscosità
dieta semielementare
- Contengono idrolisati proteica (specie caseina)
- Contengono oligosaccaridi (maltodestrine)
- Contengono lipidi (MCT e LCT)
- ** Hanno bassa osmolarità
* Hanno basso contenuto di scorie
* Richiedono attività digestiva
immunonutrizione
glutammina
la sua particolarità è che, in alcuni casi, pur essendo un amminoacido non essenziale, si comporti come amminoacido essenziale con azione trofica per le cellule ad elevato turnover (leucociti, enterociti, fibroblasti): quindi somministrando la glutammina ci si aspettava che i processi di riparazione fossero più veloci, in realtà questo non è stato mai dimostrato, ragione per cui oggi utilizziamo la glutammina a dosaggio nutrizionale standard senza somministrarla in eccesso,
La glutamina in eccesso veniva somministrata per esempio in condizioni di stress o in caso di traumi, infatti si nota che in questi casi c’è un rilascio di glutamina da parte del muscolo in favore del letto splancnico e del sistema immunitario con proteolisi muscolare e neosintesi di glutamina a partire da amminoacidi liberi, l’obiettivo era quello di ridurre la distruzione muscolare ma anche in questo caso i risultati sono scadenti.
immunonutrizione
Arginina
- Stimola l’escrezione di GH, glucagone, prolattina e rilascio di insulina
- Precursore della sintesi di NO (il quale induce vasodilatazione, regola la sintesi proteica epatica, genera radicali liberi, può esercitare effetti antinfiammatori tramite inibizione del rilascio di mediatori infiammatori)
- Migliora il bilancio azotato e stimola la sintesi di collagene
- Aumenta la risposta dei linfociti T ai mitogeni
Anche l’arginina viene somministrata normalmente in tutte le diete, ma anche in questo caso l’idea era quella che preparando delle miscele arricchite con arginina ottenessimo tutti questi effetti, in realtà questo è stato solo parzialmente dimostrato.
omega-3
➢ Attenuazione della risposta infiammatoria sistemica
➢ Riduzione sintesi mediatori proinfiammatori (PGE2 e LTB4)
➢ Incremento della sintesi di PGE3 e LTB5
➢ Inibizione risposta linfoproliferativa ai mitogeni
➢ Inibisce la produzione di IL-1 e di TNF in presenza di endotossine
immunonutrizione in chirurgia elettiva vs urgenza
L’immunonutrizione è associata ad una minore incidenza di complicanze infettive, soprattutto nei pazienti chirurgici mentre si osserva una maggiore tendenza della mortalità nei pazienti critici sottoposti ad immunonutrizione, mentre non si hanno effetti sulla mortalità nei pazienti chirurgici elettivi.
effetti positivi o negativi arginina
Chirurgia elettiva: effetto positivo
Paz settico: effetto negativo
Nutrizione artificiale nel politrauma
Nei pazienti con trauma cranico o politrauma vi è una **marcata e prolungata fase di ipermetabolismo **con aumento del dispendio energetico del 40% rispetto alla spesa energetica basale predetta secondo la formula di Harris-Benedict, incremento legato al flusso ormonale e metabolico post-traumatico: Febbre, crisi neurovegetative ed epilettiche, agitazione psicomotoria (i pz in realtà sono sedati) e ipertono muscolare sono le maggiori cause dell’incremento osservato del consumo energetico con ampia variazione nei valori misurati con calorimetria indiretta.
Nei pazienti in stress elevato abbiamo un** aumento del rilascio di catecolammine, di cortisolo e di insulina** che hanno come effetto netto un aumento del catabolismo proteico, che è presente nonostante la somministrazione di glucosio, portando a conseguenze come distruzione tessuto muscolare e condizione di insulino resistenza come nel diabete di tipo 2. L’insulino resistenza innesca un circolo vizioso perché la riduzione del glucosio all’interno delle cellule scatena il catabolismo proteico tramite la liberazione di catecolammine e glucocorticoidi per ottenere energia. L’unica soluzione è quella di somministrazione grandi quantità di insulina per via endovenosa. Tutti questi pazienti perdono infatti tantissimo peso nonostante vengano nutriti adeguatamente.
DIETA IPOCALORICA
Il fabbisogno nutrizionale deve essere coperto precocemente (entro i primi 5/7 giorni dal trauma), ricorrendo in prima istanza alla nutrizione enterale e, solo se impossibile e non tollerata, a nutrizione parenterale. Per tale obiettivo l’inizio del supporto deve risultare precoce (48-72 ore dal trauma.)
come limitare il rigurgito nel trauma cranico
Oggi abbiamo superato anche il problema del rigurgito nei pazienti con trauma cranico semplicemente ruotando la testa di 30° rispetto al piano del letto o sollevando la testa e il tronco sopra il piano del letto.
NUTRIZIONE ARTIFICIALE NELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Il problema principale in questi pazienti è capire se somministrare una dieta prevalentemente lipidica a basso contenuto glucidico, così da evitare un aumento della CO2 e ottenere il quoziente respiratorio ideale per questi pazienti. Oggi questa teoria non ha più così rilevanza essendoci la ventilazione meccanica, ma può essere comunque importante per i pazienti estubati consigliare una dieta a prevalenza lipidica.
L’apporto energetico è di 20-25 kcal/kg/giorno, proteine 0.8-1.2g.
Nutrizione artificiale nella paancreatite acuta
Alimentando i pazienti con un sondino digiunale, stimolando quindi anche le secrezioni pancreatite, i risultati sono superiori (minori complicanze infettive, precoce guarigione della pancreatite, minore mortalità).
Nella PA lieve non vi è indicazione alla nutrizione enterale.
➢ Quota calorica: 25-30 kcal non proteiche /kg/giorno (30% lipidi), arrivando a 35kcal in caso di sepsi.
➢ Se è presente ipertrigliceridemia >400 mg/dl (frequente in questi pazienti), non somministrare lipidi.
Nella fase acuta della PA grave, ottenuto il riequilibrio emodinamico, è consigliata l’associazione tra NE + NP. La NE va iniziata entro le 48-72 ore e aumentata gradualmente, attraverso il sondino digiunale. La nutrizione enterale è sconsigliata in presenza di vomito, fistole, dolore o difesa addominale.
perdita dell’azoto urinario
normale <5g/die
lieve tra 5 e 10
aumentata tra 5 e 15
grave >15
Il supporto nutrizionale dovrebbe essere effettuato in tutti i pazienti, ma soprattutto quelli con:
- Ipercatabolismo grave
2.** Ipercatabolismo moderato, se in condizioni di stato nutrizionale normale, solo in caso di previsione di assunzione orale <50% del fabbisogno per più di 7 giorni**: [ad esempio, un
paziente che mangia solamente un semolino al giorno non è adeguatamente nutrito; per cui, introdurre un supplemento di macronutrienti per via parenterale o per via enterale può essere
una valida opzione]; - Malnutrizione severa o moderata, con un apporto di nutrienti previsto come insufficiente per un periodo di 5 giorni: [è il caso del periodo precedente all’atto chirurgico, in cui potrebbe essere necessario nutrire il paziente in modo che giunga all’intervento nelle migliori condizioni possibili].
nutrizione per instabilità emodinamica
Nei pazienti emodinamicamente instabili è consigliabile limitare la somministrazione di nutrienti
per via enterale a causa della riduzione del flusso splancnico.
Infatti, in corso di shock, ad esempio, è consigliabile iniziare una NPT, infondendo nutrienti e liquidi, in modo da agevolare il recupero e la ripresa del quadro. Quindi, una volta stabilizzate le condizioni emodinamiche (dopo 24 ore), può essere iniziata la NE (anche in presenza di ristagno
gastrico, purché a dosaggi inferiori a 400 mL/die), perché i vantaggi sono molteplici
Lo standard per poter iniziare la nutrizione è entro le 32 ore.
Stima del fabbisogno
- Formula di Harris-Benedict, corretta per i coefficienti di attività e patologia e sottraendo la quota calorica fornita dalle proteine. Tuttavia, è abbastanza imprecisa, con sovrastime
addirittura del 30%; La formula di Harris-Benedict normalizzata per peso, altezza ed età, però risulta abbastanza imprecisa,
poiché sovrastima il BEE, soprattutto nelle donne adulte. - Calorimetria indiretta (quando possibile): consiste nel misurare la CO2 prodotta ed eliminata dal paziente, stimando così il fabbisogno metabolico basale delle 24 ore. È molto
più preciso.
assunzione glucidi
La quota di energia come carboidrati (glucosio) dovrebbe essere >80% e non >100% del fabbisogno
L’insulina dovrebbe essere somministrata per mantenere i livelli di glucosio a valori <200 mg/dL (preferibilmente intorno a 150/180 mg/dL)
In condizioni particolari, la somministrazione di insulina potrebbe essere assicurata da un’infusione
separata in pompa (0.5-5 UI/ora).
In caso di iperglicemia persistente, nonostante la terapia insulinica, sarebbe opportuno:
- Ridurre il carico di glucosio (ipoalimentazione);
- Correggere o eliminare eventuali fattori aggravanti (sepsi, cortisonici, diuretici);
- Aumentare la quota lipidica: non eccessivamente, poiché potrebbe determinare steatosi epatica;
- Utilizzare, possibilmente, la via enterale.
Proteine
L’apporto proteico ottimale per un paziente critico dovrebbe essere di 1.5-2g/kg/die. Nei pazienti con ipercatabolismo grave è possibile spostare il limite a 2.5 g/kg/die.
Per quanto riguarda la NPT, esistono dei limiti meccanici e volumetrici, poiché le sacche sono di 3 L; per cui, risulta difficile inserire un quantitativo >8-10 g di amminoacidi (azoto) in una singola sacca, i quali potrebbero non essere sufficienti a sopperire il catabolismo proteico.
Inoltre, l’osmolarità plasmatica degli amminoacidi è talmente elevata che può produrre lesioni, da cui deriva un incrementato rischio di trombosi. Questa è la ragione per cui dovrebbero
essere somministrati in una grossa vena centrale del torace
Lipidi
Non meno del 3% delle calorie totali dovrebbe essere somministrato come lipidi a lunga catena
(100- 150 ml) per soddisfare le richieste di acidi grassi essenziali.
La somministrazione di emulsioni lipidiche in quantità pari a circa 30% dell’apporto calorico non
proteico (nel caso la via enterale non sia praticabile) dovrebbe essere presa in considerazione nei
pazienti catabolici malnutriti.
Successivamente, quando si passa alla nutrizione enterale, l’apporto nutrizionale dovrebbe essere
costituito da 40% di glucidi, di 30-35% di lipidi e il resto di proteine
per quanto tempo si può fare la NPT
La NPT dovrebbe essere somministrata nel più breve tempo possibile, come terapia ponte, sin
quando la NE arriva a completo regime (generalmente ci impiega 4-6 giorni).
complicanze NPT
- Ipotrofia della mucosa gastroenterica (da disuso);
- Possibile sanguinamento gastroenterico: i succhi gastrici sono secreti, ma non vengono tamponati: l’alcalinizzazione del contenuto gastrico aumenta il rischio di avere polmoniti.
- Assenza di alimenti intraluminali:
a. Ridotta secrezione bilio-pancreatica;
b. Ridotta secrezione gastroenterica;
c. Ridotta produzione di entero-ormoni;
d. Modificazioni della flora batterica: soprattutto se concomitano antibioticoterapie; - Colonizzazione batterica a monte del colon;
- Colecistite;
- Aumentata traslocazione batterica: per necrosi e atrofia della mucosa intestinale, che
potrebbe causare l’insorgenza di una sepsi; - Epatopatia (glicogenosi-steatosi): condizione tipica della NPT. Inoltre, nei pazienti con
resezione intestinale, che vengono alimentati per vena, si può verificare una cirrosi entro 24
mesi; - Complicanze dell’accesso venoso.
NE intermittente
consiste nella somministrazione, in alcuni minuti, di un unico bolo (200-400 cc) mediante siringone (“schizzettone”, in gergo) da 60 cc, ripetuta ad intervalli di 4-6 ore nelle 24 ore. Gli svantaggi di tale metodica sono un aumento di effetti collaterali quali nausea, diarrea da contaminazione, meteorismo, reflusso gastroesofageo con rischio di polmonite abingestis.
Inoltre, è una tecnica poco apprezzata sia dal paziente che dal personale sanitario, perché spesso il lume della siringa va incontro ad occlusione (specialmente con diete artigianali);
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Anestesia Generale (pre)23
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Anestesia Generale (induzione)20
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Miorilassanti13
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Mantenimento e risveglio10
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Anestesia locale24
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Emodinamica24
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Shock cardiogeno17
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shock ipovolemico2
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shock settico26
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Shock anafilattico15
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Dolore19
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Fisiologia della respirazione13
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Nutrizione32
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Aritmie37
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ALSD7
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Paziente politraumatizzato29
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Intossicazioni9
