1
Q
Opoïdes: Dire si naturel, semi-synthétique ou synthétique - Codéine
A
Naturelle
2
Q
Opoïdes: Dire si naturel, semi-synthétique ou synthétique - Fentanyl
A
Synthétique
3
Q
Opoïdes: Dire si naturel, semi-synthétique ou synthétique - Hydromorphone
A
Semi-synthétique
4
Q
Opoïdes: Dire si naturel, semi-synthétique ou synthétique - Mépéridine
A
Synthétique
5
Q
Opoïdes: Dire si naturel, semi-synthétique ou synthétique - Morphine
A
Naturelle
6
Q
Opoïdes: Dire si naturel, semi-synthétique ou synthétique - Oxycodone
A
Semi-synthétique
7
Q
Opium: Définir
A
Avant toute chose, il est important de bien définir les différents termes utilisés pour caractériser les analgésiques.
- Opium: latex obtenu de la plante Papaver somniferum (Pavot) et à partir de laquelle sont extraits différents alcaloïdes dont la morphine et la codéine.
- Opiacé: substance constituée d’opium ou en contenant, ou encore, qui est extraite de l’opium.
- Opioïde: toute substance exogène, naturelle ou synthétique qui possède des propriétés analgésiques sans nécessairement avoir une structure chimique comprenant un noyau morphinane.
Le terme opioïde est donc le terme le plus général qui englobe tous les différents agents.
8
Q
Opiacé: Définir
A
Avant toute chose, il est important de bien définir les différents termes utilisés pour caractériser les analgésiques.
- Opium: latex obtenu de la plante Papaver somniferum (Pavot) et à partir de laquelle sont extraits différents alcaloïdes dont la morphine et la codéine.
- Opiacé: substance constituée d’opium ou en contenant, ou encore, qui est extraite de l’opium.
- Opioïde: toute substance exogène, naturelle ou synthétique qui possède des propriétés analgésiques sans nécessairement avoir une structure chimique comprenant un noyau morphinane.
Le terme opioïde est donc le terme le plus général qui englobe tous les différents agents.
9
Q
Opioïde: Définir
A
Avant toute chose, il est important de bien définir les différents termes utilisés pour caractériser les analgésiques.
- Opium: latex obtenu de la plante Papaver somniferum (Pavot) et à partir de laquelle sont extraits différents alcaloïdes dont la morphine et la codéine.
- Opiacé: substance constituée d’opium ou en contenant, ou encore, qui est extraite de l’opium.
- Opioïde: toute substance exogène, naturelle ou synthétique qui possède des propriétés analgésiques sans nécessairement avoir une structure chimique comprenant un noyau morphinane.
Le terme opioïde est donc le terme le plus général qui englobe tous les différents agents.
10
Q
Opioïdes: Groupes
A
Les opioïdes peuvent être répartis en trois principaux groupes :
* Naturels: codéine, morphine
* Semi-synthétiques: hydromorphone, oxycodone, tramadol
* Synthétiques: mépéridine, fentanyl, sufentanil, rémifentanil, méthadone
11
Q
Allergies aux opoïdes: Fréquence
A
- L’allergie aux opioïde est fréquemment rapportée par les patients.
- Or, moins de 2 % des réactions indésirables aux opioïdes devraient être qualifiées d’allergie véritable.
12
Q
Pseudo-allergie aux opioïdes: Définir, décrire, symptômes, groupe d’opioïde davantage en cause
A
- La pseudo-allergie est une réaction indésirable qui s’apparente à une réaction allergique.
- La pseuo-allergie est généralement causée par la libération endogène d’histamine qui se produit avec la prise d’opioïdes. Les symptômes d’une pseudo-allergie incluent: urticaire, prurit, «flushing», diaphorèse, hypotension légère.
- L’utilisation d’un opioïde avec un potentiel histaminergique moindre peut être une alternative de traitement dans les cas de pseudo-allergie.
- De façon générale, les opioïdes synthétiques ou semi-synthétiques sont associés à une libération d’histamine moindre que les opioïdes naturels comme la morphine et la codéine.
13
Q
Allergie véritable aux opoïdes: Physiopatho, symptômes, réactions croisées
A
- L’allergie véritable aux opioïdes serait médiée par les lymphocytes T ou par les IgE et peut se présenter par une réaction cutanée (rash maculopapulaire, érythème multiforme), un bronchospasme, une hypotension sévère, un angioedème, etc.
- Un patient qui présente une vraie allergie à un opioïde devrait idéalement être traité par un agent non opioïde.
- Toutefois, si le traitement avec un opioïde s’avère nécessaire, on peut considérer offrir un opioïde de classe différente que celle à laquelle le patient est allergique tout en assurant une surveillance étroite.
- Par contre, puisque les vraies allergies sont rares, il existe peu d’information permettant d’établir avec certitude les probabilités de réactions croisées entre les classes d’opioïdes.
- La prudence est de mise.
14
Q
Opioïdes: Effets indésirables
A
Peu importe le groupe auquel appartient l’opioïde, ils partagent tous les mêmes effets indésirables / complications fréquents:
* Somnolence
* Constipation
* No/Vo
* Étourdissements
* Diaphorèse
* Dysphorie / euphorie
Certaines réactions sévères, parfois létales, sont aussi à surveiller:
* Respiratoires: dépression respiratoire (bradypnée jusqu’à l’arrêt respiratoire)
* Circulatoires: hypotension artérielle et arythmies (jusqu’au choc et à l’arrêt cardiaque)
* Allergiques: hypersensibilité, anaphylaxie
15
Q
Opoïdes: Effets indésirables - Réactions sévères
A
Certaines réactions sévères, parfois létales, sont aussi à surveiller:
* Respiratoires: dépression respiratoire (bradypnée jusqu’à l’arrêt respiratoire)
* Circulatoires: hypotension artérielle et arythmies (jusqu’au choc et à l’arrêt cardiaque)
* Allergiques: hypersensibilité, anaphylaxie
16
Q
Patient:
* Soins palliaifs (cachexique, fin de vie)
* Occlusion intestinale + lésion néoplasique
Par quel voie donner l’analgésique?
A
- S/C
- Hydromorphone (dilaudid)
- L’administration sous-cutanée (SC) est une alternative intéressante lorsque l’accès veineux est difficile ou encore non souhaité (comme en fin de vie).
- L’absorption de la médication SC se fait via la voie lymphatique. La molécule est par la suite larguée dans la circulation veineuse.
17
Q
Administration d’analgésiques: Sous-cutanée - Avantages, lieu de l’absorption et trajet
A
- L’administration sous-cutanée (SC) est une alternative intéressante lorsque l’accès veineux est difficile ou encore non souhaité (comme en fin de vie).
- L’absorption de la médication SC se fait via la voie lymphatique.
- La molécule est par la suite larguée dans la circulation veineuse.
18
Q
Administration d’analgésiques: Sous-cutanée - Agents pharmacologiques possibles, comment l’admisitrer?, quand? où?
A
- Plusieurs agents pharmacologiques peuvent être donnés en SC.
- Pour éviter de piquer un patient de façon répétée, un cathéter (Cathlon®) de plastique est installé sous la peau puis sécurisé.
- L’inconfort est minimal.
- Un soulagement adéquat des douleurs est atteint grâce à l’administration PRN (au besoin), régulière (ex : aux 4h) ou encore en continu par un système de perfusion sur pompe.
- Idéalement, le site d’injection doit se situer le plus près possible des vaisseaux lymphatiques centraux.
- L’hydromorphone (Dilaudid®) par voie sous-cutanée serait un bon choix pour ce patient en soins palliatifs.
19
Q
Administration d’analgésiques: Voie orale - Contre-indication
A
La voie orale est contre-indiquée ici en raison de l’occlusion intestinale (faible ou aucune absorption du médicament).
20
Q
Administration d’analgésiques: Voie intramusculaire - Désavantages
A
La voie intramusculaire est souvent douloureuse et rarement utilisée en soins palliatifs.
21
Q
Administration d’analgésiques: Voie intraveineuse - Quand? Soins palliatifs?
A
- La voie intraveineuse est davantage utilisée dans les douleurs aigües à l’urgence, en post opératoire ou en perfusion aux soins intensifs.
- Dans le contexte des soins palliatifs, la méthode d’administration privilégiée doit fournir un soulagement rapide du patient (une priorité) tout en demeurant la moins invasive possible pour ce dernier.
22
Q
Administration d’analgésiques: Sites d’injection et temps estimé du début d’action de la médication injectée par voie s/c selon les sites
A
23
Q
Analgésie: Voie privilégiée chez la majorité des patients
A
En règle générale, l’analgésie par voie orale (PO) doit être privilégiée chez la majorité des patients. Malheureusement, il faut parfois envisager une autre voie d’accès (IV, SC) principalement dans les situations suivantes:
- Douleur aigüe sévère
- Nausées / vomissements
- À jeun (ex. contexte préopératoire)
- Atteinte gastro-intestinale limitant l’absorption de la médication (ex. occlusion intestinale, diarrhée profuse…)
- Instabilité hémodynamique (ex. : hypovolémie, hypotension artérielle…)
- État de conscience altéré
24
Q
Analgésie: Quand ne pas administrer par voie orale? Par quelle voie alors?
A
En règle générale, l’analgésie par voie orale (PO) doit être privilégiée chez la majorité des patients. Malheureusement, il faut parfois envisager une autre voie d’accès (IV, SC) principalement dans les situations suivantes:
- Douleur aigüe sévère
- Nausées / vomissements
- À jeun (ex. contexte préopératoire)
- Atteinte gastro-intestinale limitant l’absorption de la médication (ex. occlusion intestinale, diarrhée profuse…)
- Instabilité hémodynamique (ex. : hypovolémie, hypotension artérielle…)
- État de conscience altéré
25
Patient avec douleur abdominale péri-ombilicale soudaine (souffrant +++), suspicion AAA rupturé - Quelle voie? Quelle molécule?
* Fentanyl IV
* Pour le patient de la vignette, en raison de la sévérité de la douleur, du contexte préopératoire et du potentiel élevé d'instabilité hémodynamique, ce patient nécessite une analgésie par voie intraveineuse (IV). L’oxycodone n’est pas disponible pour la voie IV.
* Le fentanyl IV apporte l’analgésie la plus rapide et est préféré chez les patients qui présentent des douleurs aiguës sévères.
* Cette molécule est 100 fois plus puissante que la morphine
26
Analgésie: Quelles sont les formulations injectables?
1. Morphine
2. Fentanyl
3. Hydromorphone
4. Mépéridine
27
Analgésie: Molécule de 1er choix? Pourquoi?
* La morphine est souvent le premier choix en raison de son efficacité, de sa durée d'action (demi-vie de 2-4 heures), moindre risque de dépression myocardique et de son faible coût.
* On doit cependant surveiller la possible accumulation de métabolites actifs en cas d'insuffisance rénale.
28
Morphine: Quand l'utiliser? Pourquoi? Désavantages
* La morphine est souvent le premier choix en raison de son efficacité, de sa durée d'action (demi-vie de 2-4 heures), moindre risque de dépression myocardique et de son faible coût.
* On doit cependant surveiller la possible accumulation de métabolites actifs en cas d'insuffisance rénale.
29
Fentanyl: Force? Quand l'utiliser? Utilité de la forme transdermique?
* Cette molécule est 100 fois plus puissante que la morphine
* Le fentanyl IV est un analgésique de choix en traumatologie en raison de sa courte durée d’action (30 à 60 minutes); il causerait moins d'effet délétaire au niveau hémodynamique ques les autres opioïdes (hypotension, bradycardie).
* Attention! Le fentanyl transdermique de noit pas être utilisé pour les douleurs traumatiques aiguës étant donné le délai d'action pouvant attendre 12h suivant l'installation du timbre.
30
Fentanyl: Avantage et effets indésirables
* Cette molécule est 100 fois plus puissante que la morphine
* Le fentanyl IV est un analgésique de choix en traumatologie en raison de sa courte durée d’action (30 à 60 minutes); il causerait moins d'effet délétaire au niveau hémodynamique ques les autres opioïdes (hypotension, bradycardie). * Attention! Le fentanyl transdermique de noit pas être utilisé pour les douleurs traumatiques aiguës étant donné le délai d'action pouvant attendre 12h suivant l'installation du timbre.
* Le fentanyl en général causerait possiblement moins de libération d’histamine ce qui limiterait certains effets secondaires indésirables (ex. : rougeur locale au site d’injection et prurit).
* Effets indésirables spécifiques:
* 1. Le fentanyl peut causer l'apparition d'une rigidité musculaire particulièrement au niveau thoracique (muscles respiratoires)
* 2. Le fentanyl est associé à un risque de syndrome sérotoninergique lorsque combiné à des médicaments ayant des propriétés sérotoninergiques.
31
Hydromorphone: Nom commercial
Dilaudid
32
Hydromorphone: Puissance, risques associés, contexte où l'utiliser?
* L'hydromorphone (Dilaudid®) a une puissance cinq fois supérieure à la morphine. Les risques de surdosage sont donc à surveiller.
* Lors d’une insuffisance rénale, l’hydromorphone est la molécule de choix, car le métabolisme est hépatique (glucoronidation) et les métabolites sont inactifs.
33
Mépéridine: Nom commercial
Démérol
34
Mépéridine: Nom commercial
Démérol
35
Mépéridine: Groupe, décrire, quand l'utiliser?, mode d'action, contre-indicatons
* La mépéridine (Démérol®) est un opioïde synthétique dont la structure n'a pas de lien avec la morphine.
* C'est un choix de dernier recours.
* Son métabolite, la normépéridine, est un neurotoxique qui provoque une dysphorie avec une stimulation du SNC (possibilité de tremblements, de convulsion, etc.).
* De plus, elle est éliminée par voie rénale.
* Il y a contre-indication relative avec utilisation concomitante d’IMAO ou de ISRS.
36
Mépéridine: Contre-indications
* Son métabolite, la normépéridine, est un neurotoxique qui provoque une dysphorie avec une stimulation du SNC (possibilité de tremblements, de convulsion, etc.).
* De plus, elle est éliminée par voie rénale.
* Il y a contre-indication relative avec utilisation concomitante d’IMAO ou de ISRS.
37
Éléments à prendre en compte pour faire un choix éclairé parmi les analgésiques opiacés en contexte d'urgence
Voici quelques éléments qui peuvent nous aider à faire un choix éclairé parmi les analgésiques opiacés dans un contexte d’urgence médicale:
* Le fentanyl IV apporte l’analgésie la plus rapide et est préféré chez les patients qui présentent des douleurs aiguës sévères.
* Le fentanyl et l’hydromorphone sont préférés (plus que la morphine) dans les cas d’insuffisance rénale ou d’instabilité hémodynamique.
* La morphine et l’hydromorphone sont préférés (plus que le fentanyl) pour les traitements intermittents étant donné leur plus longue durée d’action.
38
Pour quelle durée de temps devrait-on prescrire l'analgésie par opoïdes (dans un contexte aigu)?
* Ne continuez pas l’analgésie par opioïdes au-delà de la période postopératoire immédiate ou de l’épisode de douleur aiguë et intense.
* La durée de la période postopératoire immédiate ou de l’épisode de douleur aigüe et intense est généralement de trois jours ou moins et dépasse rarement sept jours.
* Prescrivez la plus faible dose efficace et le plus petit nombre de doses requises pour soulager la douleur prévisible.
* Cette recommandation ne s’applique pas aux patients qui prennent déjà un traitement prolongé par opioïdes ou agonistes des opioïdes.
39
Contexte de douleur chronique: Quoi faire avant de prescrire des opioïdes?
* N’instaurez pas de traitement analgésique prolongé par opioïdes pour la douleur chronique avant d’avoir essayé les modalités non pharmacologiques et d’avoir procédé à un essai suffisant des agents non opioïdes.
* Selon le mécanisme de la douleur et les comorbidités du patient, cela pourrait inclure l’acétaminophène, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), les tricycliques et les gabapentinoïdes.
* Les autres modalités non pharmacologiques pour la prise en charge de la douleur aiguë, subaiguë et chronique incluent : exercice, perte de poids, thérapie cognitivocomportementale, massothérapie, physiothérapie et manipulation vertébrale.
* L’essai des opioïdes doit se faire selon des critères clairement établis pour en vérifier l’efficacité et un plan doit être en place pour les arrêter si ces critères ne sont pas satisfaits.rement sept jours. Prescrivez la plus faible dose efficace et le plus petit nombre de doses requises pour soulager la douleur prévisible. Cette recommandation ne s’applique pas aux patients qui prennent déjà un traitement prolongé par opioïdes ou agonistes des opioïdes.
40
Contexte de douleur chronique: Quelles sont les autres molécules analgésiques que les opoïdes?
Selon le mécanisme de la douleur et les comorbidités du patient, cela pourrait inclure l’acétaminophène, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), les tricycliques et les gabapentinoïdes.
41
Contexte de douleur chronique: Quelles sont les modalités non pharmacologiques permettant de réduire la douleur?
Les autres modalités non pharmacologiques pour la prise en charge de la douleur aiguë, subaiguë et chronique incluent : exercice, perte de poids, thérapie cognitivocomportementale, massothérapie, physiothérapie et manipulation vertébrale.
42
Contexte de douleur chronique: Comment procéder à un essai d'opioïdes?
L’essai des opioïdes doit se faire selon des critères clairement établis pour en vérifier l’efficacité et un plan doit être en place pour les arrêter si ces critères ne sont pas satisfaits.
43
Classez les opoïdes en ordre de puissance
codéine < morphine < oxycodone < hydromorphone
44
Codéine: Puissance analgésique
* La codéine n'a que très peu d'effet analgésique en soi. En effet, l'affinité de la codéine pour les récepteurs µ-opioïdes (responsables de l'analgésie) est 200 x plus faible que pour la morphine.
* L'effet analgésique qu'on observe suite à la prise de codéine s'explique par le fait que 5 à 15 % de la codéine absorbée est métabolisée au niveau hépatique en morphine (métabolite actif) via le CYP450 2D6. C'est donc la morphine dérivant de cette transformation qui est largement responsable de l'effet analgésique.
* 5 à 10 % des Caucasiens sont considérés comme des métaboliseurs lents au niveau du CYP 2D6. C’est donc dire que ces personnes n’obtiennent peu, voire pas l'effet analgésique attendu lorsqu’elles utilisent la codéine, leur foie ne pouvant transformer la codéine en morphine.
* Par ailleurs, certains individus (1-10 % des Caucasiens sont des métaboliseurs rapides au niveau du CYP 2D6, ce qui a pour conséquences d'entrainer des taux sériques de morphine plus élevés et de possibles symptômes de surdosage.
45
Codéine: Mode d'action
* La codéine n'a que très peu d'effet analgésique en soi. En effet, l'affinité de la codéine pour les récepteurs µ-opioïdes (responsables de l'analgésie) est 200 x plus faible que pour la morphine.
* L'effet analgésique qu'on observe suite à la prise de codéine s'explique par le fait que 5 à 15 % de la codéine absorbée est métabolisée au niveau hépatique en morphine (métabolite actif) via le CYP450 2D6. C'est donc la morphine dérivant de cette transformation qui est largement responsable de l'effet analgésique.
* 5 à 10 % des Caucasiens sont considérés comme des métaboliseurs lents au niveau du CYP 2D6. C’est donc dire que ces personnes n’obtiennent peu, voire pas l'effet analgésique attendu lorsqu’elles utilisent la codéine, leur foie ne pouvant transformer la codéine en morphine.
* Par ailleurs, certains individus (1-10 % des Caucasiens sont des métaboliseurs rapides au niveau du CYP 2D6, ce qui a pour conséquences d'entrainer des taux sériques de morphine plus élevés et de possibles symptômes de surdosage.
46
Quelle molécule narcotique est offert sous forme de timbre à action prolongée?
Fentanyl
47
Quelles molécules narcotiques sont offertes sous forme de co ou cap à action prolongée? Quelle est leur durée d'action?
Plusieurs narcotiques sont offerts en comprimés ou en capsules sous forme de libération prolongée avec une prise q 12h (BID).
* Morphine: MS Contin®, M-Eslon®
* Hydromorphone: Hydromorph Contin®
* Oxycodone: Oxyneo®
48
Morphine: Nom commercial sous forme de co ou caps à action prolongée
Morphine: MS Contin®, M-Eslon®
49
Hydromorphone: Nom commercial sous forme de co ou caps à action prolongée
Hydromorphone: Hydromorph Contin®
50
Oxycodone: Nom commercial sous forme de co ou caps à action prolongée
Oxycodone: Oxyneo®
51
Timbre de Fentanyl: Avantages, utilités, fréquence de changement du timbre
* Le timbre de Fentanyl permet une diffusion transdermique (TD) constante de médicament en µg/h.
* Il est particulièrement utile pour les douleurs chroniques stables.
* Habituellement, il doit être changé toutes les 72 heures.
52
Douleur chronique et opioïdes
* Tel que le mentionne le CMQ dans son guide de la douleur chronique : «la décision de prescrire des opioïdes sur une longue période ne saurait se prendre sans une grande rigueur, tant en ce qui a trait à l’évaluation clinique qu’à l’élaboration du plan thérapeutique, compte tenu des effets indésirables possibles, des risques de dépendance et de l’obligation d’obtenir un consentement et un engagement du patient.»
* Bien que l’utilisation d'opioïdes dans le traitement de la douleur cancéreuse ne soulève plus de questionnement, le traitement à long terme d’une douleur chronique non cancéreuse (DCNC) par ces médicaments puissants demeure controversé. Ce choix doit donc être réservé aux bons patients.
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