1
Q
Thrombose veineuse profonde (TVP): Prise en charge initiale
A
Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
2
Q
Thrombose veineuse profonde (TVP): Traitement (long terme)
A
Une anticoagulation systémique pendant plusieurs mois est de mise, car en l’absence de traitement adéquat, plus de 50% des patients présenteront une embolie pulmonaire (EP) dans les jours ou les semaines suivantes.
3
Q
Thrombose veineuse profonde (TVP): Quelle proportion des patients font des embolie pulmonaire associée?
A
Une anticoagulation systémique pendant plusieurs mois est de mise, car en l’absence de traitement adéquat, plus de 50% des patients présenteront une embolie pulmonaire (EP) dans les jours ou les semaines suivantes.
4
Q
Thrombose veineuse profonde (TVP): Quel est le but du traitement?
A
- prévenir une extension du caillot
- prévenir une embolie pulmonaire
- diminuer le risque de récidive / récurrence
- limiter le développement de complications tardives telles que le syndrome post-phlébitique, l’insuffisance veineuse chronique et l’hypertension pulmonaire par embolisations chroniques.
5
Q
Quelle est la différence entre un antiplaquettaire vs anticoagulant?
A
- D’abord, Il faut faire la distinction entre un antiplaquettaire et un anticoagulant. L’AAS, le clopidogrel (Plavix®) et le ticagrelor (Brilinta®) inhibent l’agrégation plaquettaire, mais ne possèdent aucune activité anticoagulante.
- Ils ne sont pas recommandés pour le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (TEV).
6
Q
Nommez des antiplaquettaires
A
- AAS
- Clopidogrel (Plavix)
- Ticagrelor (Brilinta)
7
Q
Antiplaquettaires Rôle dans le traitement de la maladie thromboembolique profonde?
A
- D’abord, Il faut faire la distinction entre un antiplaquettaire et un anticoagulant. L’AAS, le clopidogrel (Plavix®) et le ticagrelor (Brilinta®) inhibent l’agrégation plaquettaire, mais ne possèdent aucune activité anticoagulante.
- Ils ne sont pas recommandés pour le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (TEV).
8
Q
Acétaminophène: Mécanisme d’action
A
Quant à l’acétaminophène, c’est une molécule qui agit au niveau du système nerveux central dont le mécanisme d’action complet n’est pas encore totalement élucidé. Il ne possède aucune activité anticoagulante.
9
Q
Acétaminophène: Fait partie de quelles classes de médicament?
A
- L’acétaminophène (paracétamol, APAP) est un médicament faisant partie de la classe des analgésiques antipyrétiques non salicylés.
- Il possède des propriétés analgésiques, antipyrétiques et même antioxydantes.
- Contrairement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l’acide acétylsalicylique ou l’ibuprofène, l’acétaminophène ne possède pas de propriété anti-inflammatoire et n’agit pas sur l’agrégation plaquettaire.
10
Q
Acétaminophène: Indications
A
- Il est indiqué dans le traitement symptomatique de la fièvre et des douleurs d’intensité faible à modérée.
- Contrairement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l’acide acétylsalicylique ou l’ibuprofène, l’acétaminophène ne possède pas de propriété anti-inflammatoire et n’agit pas sur l’agrégation plaquettaire.
11
Q
Anticoagulation: Options de molécules
A
Il existe plusieurs options thérapeutiques pour l’ANTICOAGULATION. L’héparine de faible poids moléculaire (ou de bas poids moléculaire) est une bonne option pour l’anticoagulation initiale. Il existe quatre HBPM commercialisées présentement au Canada:
Dalteparine (Fragmin®)
Enoxaparine (Lovenox®)
Nadroparine (Fraxiparine®)
Tinzaparine (Innohep®)
12
Q
Anticoagulation: HBPM - Molécules
A
Il existe plusieurs options thérapeutiques pour l’ANTICOAGULATION. L’héparine de faible poids moléculaire (ou de bas poids moléculaire) est une bonne option pour l’anticoagulation initiale. Il existe quatre HBPM commercialisées présentement au Canada:
- Dalteparine (Fragmin®)
- Enoxaparine (Lovenox®)
- Nadroparine (Fraxiparine®)
- Tinzaparine (Innohep®)
13
Q
Fragmin: Nom commercial + classe de médicament
A
- Dalteparine
- HBPM
14
Q
Lovenox: Nom commercial + classe de médicament
A
- Enoxaparine
- HBPM
15
Q
Fraxiparine: Nom commercial + classe de médicament
A
- Nadroparine
- HBPM
16
Q
Innohep: Nom commercial + classe de médicament
A
- Tinzaparine
- HBPM
17
Q
SCHÉMA: DIFFÉRENTES OPTIONS D’ANTICOAGULATION
A
18
Q
Nommez les différentes classes d’anticoagulants
A
- Héparine non fractionnée
- Héparine à bas poids moléculaire (ex. daltéparine, énoxaparine)
- Inhibiteur oral du facteur Xa (ex. apixaban, édoxaban, rivaroxaban)
- Inhibiteur injectable du facteur Xa (ex. fondaparinux)
- Inhibiteur oral direct de la thrombine (ex. dabigatran)
- Warfarine (ex. : Coumadin®)
19
Q
Différentes classes d’anticoagulants: Héparine non fractionnée
* Voie d’administration
* Mécanisme d’action
* Début d’action
* Dosage requis
A
20
Q
Différentes classes d’anticoagulants: Héparine à bas poids moléculaire
* Voie d’administration
* Mécanisme d’action
* Début d’action
* Dosage requis
A
21
Q
Différentes classes d’anticoagulants: Inhibiteur ORAL du facteur Xa
* Voie d’administration
* Mécanisme d’action
* Début d’action
* Dosage requis
A
22
Q
Différentes classes d’anticoagulants: Inhibiteur INJECTABLE du facteur Xa
* Voie d’administration
* Mécanisme d’action
* Début d’action
* Dosage requis
A
23
Q
Différentes classes d’anticoagulants: Inhibiteur oral direct de la thrombine
* Voie d’administration
* Mécanisme d’action
* Début d’action
* Dosage requis
A
24
Q
Différentes classes d’anticoagulants: Warfarine
* Voie d’administration
* Mécanisme d’action
* Début d’action
* Dosage requis
A
25
HBPM: Exemples de molécules
(ex. daltéparine, énoxaparine)
26
Inhibiteur **oral** du facteur Xa: Exemples de molécules
(ex. apixaban, édoxaban, rivaroxaban)
27
Inhibiteur **injectable** du facteur Xa: Exemples de molécules
(ex. fondaparinux)
28
Inhibiteur oral direct de la thrombine: Exemples de molécules
(ex. dabigatran)
29
Warfarine: Exemples de molécules
Coumadin
30
Anticoagulants: Quelles molécules ont des indications spécifiques dépendemment de la province + peut différer selon certains critères de remboursement?
Le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban sont commercialisés au Canada pour des indications spécifiques et leur statut dans chaque province canadienne peut différer selon certains critères de remboursement.
31
Anticoagluation: Court vs long terme
* L’anticoagulation INITIALE doit permettre d’obtenir rapidement une anticoagulation efficace.
* L'anticoagulation À PLUS LONG TERME doit être poursuivie dans la majorité des cas pour une période pouvant varier de quelques semaines à un traitement à vie. Plusieurs facteurs peuvent influencer le choix de l'agent à privilégier: les risques de saignement, la grossesse, une néoplasie, la présence d'insuffisance rénale ou de maladie hépatique et les coûts.
32
Anticoagluation: Court terme - Objectif
L’anticoagulation INITIALE doit permettre d’obtenir rapidement une anticoagulation efficace.
33
Anticoagluation: Court terme - Molécules possibles
1. Héparine non fractionnée
2. injections sous-cutanées (s/c) d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
3. inhibiteur du facteur Xa en forme injectable
4. inhibiteurs oraux du facteur Xa
34
Anticoagluation: Court terme - L’héparine non fractionnée
* Voie d'administration
* Indications
* L’héparine non fractionnée est une « vieille » molécule. Étant donné que son administration se fait uniquement par la voie intraveineuse (IV), les patients doivent obligatoirement être hospitalisés.
* Son utilisation est maintenant réservée aux patients ayant des comorbidités importantes telles que l’insuffisance rénale sévère ou lorsque le risque de saignement est élevé et qu’il y a nécessité d’arrêter rapidement l’usage de l’héparine.
* Ainsi, en cas de saignement ou de surdosage, la perfusion est simplement cessée et l’effet anticoagulant s’estompe en quelques heures avec l’héparine non fractionnée. La protamine est utilisée comme antidote. Contrairement aux nouvelles HBPM, l’héparine « standard » nécessite un contrôle fréquent
35
Anticoagluation: Court terme - L’héparine non fractionnée - Que se passe-t-il si l'on souhaite arrêter son effet? Antidote?
* Ainsi, en cas de saignement ou de surdosage, la perfusion est simplement cessée et l’effet anticoagulant s’estompe en quelques heures avec l’héparine non fractionnée.
* La protamine est utilisée comme antidote.
* Contrairement aux nouvelles HBPM, l’héparine « standard » nécessite un contrôle fréquent des paramètres sanguins par le TCA (temps de céphaline activée).
36
Anticoagluation: Court terme - L’héparine non fractionnée - Précautions doivent être prises?
Contrairement aux nouvelles HBPM, l’héparine « standard » nécessite un contrôle fréquent des paramètres sanguins par le TCA (temps de céphaline activée).
37
Anticoagluation: Court terme - L’héparine de bas poids moléculaire
* Voie d'administration
* Patients hospit ou non?
* Qui administre le produit? Quelle fréquence?
* Des injections sous-cutanées (s/c) d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) (ex. daltéparine, énoxaparine) à des dosages thérapeutiques (doses anticoagulantes) sont disponibles pour les patients en soins ambulatoires.
* Elles sont suffisamment pratiques pour permettre l’auto-injection ou pour que des intervenants du CLSC se déplacent à domicile pour aider certains patients moins autonomes à se les administrer.
* Les injections se font une (die) ou deux fois par jour (BID).
38
Anticoagluation: Court terme - Inhibiteur INJECTABLE du facteur Xa - Quels patients l'utilisent?
* Il existe un inhibiteur du facteur Xa en forme injectable (ex. fondaparinux) qui peut être également utilisé en première ligne, mais il est surtout réservé aux patients ayant une allergie ou un antécédant de thrombocytopénie induite par l'héparine.
39
Anticoagluation: Court terme - Inhibiteur ORAL du facteur Xa - Avantages
* Les inhibiteurs oraux du facteur Xa sont maintenant de plus en plus utilisés en première ligne.
* Ces nouveaux produits sont intéressants du fait qu’ils ne requièrent pas de dosage sanguin, la dose étant fixe, et que l’efficacité pharmacologique est atteinte après seulement 1 à 4 heures suivant l’ingestion (début d'action rapide).
40
Anticoagluation: Court terme - Inhibiteur ORAL du facteur Xa - Antidote
* L’absence d’antidotes à ces médicaments a longtemps été crainte par la communauté médicale, car elle complique la gestion des hémorragies sous ces molécules.
* Maintenant, on peut retrouver un antidote pour le dabigatran (Praxbind). En ce qui concerne les anti-Xa oraux (rivaroxaban, édoxaban, apixaban), on devrait voir apparaître bientôt un nouvel antidote au Canada, car il vient d’être approuvé aux É-U (andexanet alpha).
*MAIS ATTENTION : Même si les études ont montré des résultats d’efficacité et de sécurité robustes, le manque de réversibilité (pas d’antidote), les interactions avec les autres molécules, leur utilisation chez les personnes âgées particulièrement à risque de chutes et chez les patients atteints de maladies rénales ou hépatiques imposent une rigueur dans l’utilisation de ces agents.
41
Anticoagluation: Court terme - Inhibiteur ORAL du facteur Xa - Quels individus devraient éviter d'utiliser ce produit? Pourquoi?
MAIS ATTENTION : Même si les études ont montré des résultats d’efficacité et de sécurité robustes, le manque de réversibilité (pas d’antidote), les interactions avec les autres molécules, leur utilisation chez les personnes âgées particulièrement à risque de chutes et chez les patients atteints de maladies rénales ou hépatiques imposent une rigueur dans l’utilisation de ces agents.
42
Anticoagluation: Long terme - Objectif? Durée? Comment choisir la bonne molécule?
* L'anticoagulation À PLUS LONG TERME doit être poursuivie dans la majorité des cas pour une période pouvant varier de quelques semaines à un traitement à vie. Plusieurs facteurs peuvent influencer le choix de l'agent à privilégier: les risques de saignement, la grossesse, une néoplasie, la présence d'insuffisance rénale ou de maladie hépatique et les coûts.
43
Anticoagluation: Long terme - Molécules possibles
1. Warfarine
2. L'inhibiteur oral direct de la thrombinw
3. L'héparine à bas (faible) poids moléculaire
4. Les inhibiteurs du facteur Xa, oraux et injectables
44
Anticoagluation: Long terme - Warfarine
* Antagoniste? Antidote?
* Possible en aigu? Pourquoi? Solution?
* La warfarine, qui est un anticoagulant oral qui agit comme antagoniste de la vitamine K, ne doit pas être donnée seule dans le traitement initial de la thrombose veineuse profonde, car son début d’action est lent.
* En effet, il faut plusieurs jours avant d’arriver à des concentrations sériques thérapeutiques.
* En attendant l’obtention d’un dosage sérique adéquat, il faut prescrire cette molécule en association avec un autre anticoagulant à action plus rapide tel que l’HBPM.
* L’effet de la warfarine sur la coagulation est mesuré à l’aide du RNI (ratio normalisé international ou INR).
* Pour cette indication, ce dernier doit se situer entre 2,0-3,0 pour être dans une zone thérapeutique. En cas de saignement ou de surdosage, la vitamine K sert d’antidote.
45
Anticoagluation: Long terme - Warfarine
* Comment la dose est-elle ajustée?
* Antidote?
* L’effet de la warfarine sur la coagulation est mesuré à l’aide du RNI (ratio normalisé international ou INR). Pour cette indication, ce dernier doit se situer entre 2,0-3,0 pour être dans une zone thérapeutique.
* En cas de saignement ou de surdosage, la vitamine K sert d’antidote.
46
Anticoagluation: Long terme - Inhibiteur oral direct de la thrombine - Quel usage est fait normalement?
L'inhibiteur oral direct de la thrombine peut prendre le relai suite au traitement initial avec l'HBPM par exemple. Aucune étude n'a été faite avec cette molécule en traitement initial de la maladie
47
Anticoagluation: Long terme - L'héparine à bas (faible) poids moléculaire - Dans quelle contexte est-elle utilisée?
L'héparine à bas (faible) poids moléculaire peut être poursuivie à plus long terme et est recommandée chez la femme enceinte et pour les patients atteints de néoplasie.
48
Anticoagluation: Long terme - Les inhibiteurs du facteur Xa, oraux et injectables
* Lequel plus fréquent?
* Désavantage?
Les inhibiteurs du facteur Xa, oraux et injectables, peuvent aussi être utilisés au long cours. Les agents oraux de cette classe sont de plus en plus utilisés de préférence aux autres options lorsque le risque de saignement est faible. Leur coût plus élevé est toutefois un facteur à considérer.
49
Dire la classe d'anticoagulant:
Apixaban (Eliquis®)
Anticoagulant direct
50
Dire la classe d'anticoagulant:
Dabigatran (Pradaxa®)
Anticoagulant direct
51
Dire la classe d'anticoagulant:
Dalteparine (Fragmin®)
Héparine à faible poids moléculaire
52
Dire la classe d'anticoagulant: Édoxaban (Lixiana®)
Anticoagulant direct
53
Dire la classe d'anticoagulant: Enoxaparine (Lovenox®)
Héparine à faible poids moléculaire
54
Dire la classe d'anticoagulant: Rivaroxaban (Xarelto®)
Anticoagulant direct
55
Dire la classe d'anticoagulant: Tinzaparine (Innohep®)
Héparine à faible poids moléculaire
56
Dire la classe d'anticoagulant: Warfarine (Coumadin®)
Antagoniste vit K
57
SCHÉMA: DIFFÉRENTS TYPE ANTICOAGULANTS ET ENDROIT DE LEUR EFFET
58
Coumadin: Contre-indication
* À part la grossesse et l'allergie, la plupart des contre-indications à l'utilisation de la warfarine sont relatives. En effet, il faut avant tout évaluer le risque hémorragique du patient en lien avec les bénéfices de l'anticoagulation. Dans le cas de l'hypertension artérielle maligne, le risque hémorragique est très élevé ce qui en fait une contre-indication pour la prise de la warfarine.
* Pour plus de détails concernant le choix de l'anticoagulation entre un AOD et la warfarine, je vous invite à consulter l'application INESSS section guide d'usage optimal.
59
Coumadin: Contre indications absolues
* grossesse
* allergie
Integ 2 - Pharmaco
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