1
Q
Quais são os sintomas clássicos da pneumonia?
4
A
Febre
Tosse (expetoração mucopurulenta)
Dispneia e polipneia
Dor torácica (pleurítica)
2
Q
Quais são os achados mais frequentes no exame físico e auscultação pulmonar do doente com pneumonia?
A
Polipneia
Possível cianose
Macicez à percussão
MV diminuídos (normalmente assimétrico)
Crepitações inspiratórias (aberturas dos alvéolos)
Relação inspiração/expiração pode estar normal
Aumento da transmissão vocal (consolidação) - pectoriloquia áfona!!!
3
Q
Qual é o agente que mais frequentemente causa pneumonia adquirida na comunidade?
A
S. pneumoniae
4
Q
Quais são alguns dos critérios para hospitalização de um doente com suspeita de pneumonia?
9
A
Polipneia
Hipotensão
Confusão mental
Hipóxia
Comorbilidades descompensadas
Pneumonia multilobar
Derrame pleural
Vómitos (não tem via oral patente)
Sem condições de tratar em ambulatório
5
Q
Quais são os índices de severidade utilizados para doentes com pneumonia?
A
CURB-65 (mais utilizado)
ISP-PPORT (mais relevante no SU)
6
Q
O que que o CURB-65 avalia?
A
Confusão mental
Ureia/BUN (>20)
FR (≥30)
TA (sis <90 ou dias ≤60)
Idade (≥65)
Mais de 2 pontos requer internamento; mais de 3 sugere pneumonia severa
7
Q
Como se trata um doente com pneumonia em ambulatório sem comorbolidades e sem fatores de risco para MRSA ou pseudomonas?
A
Amoxi-clav
Doxicilina
Macrólido
8
Q
Como se trata um doente internado com pneumonia?
A
Não severo: cefalosporina+macrólido ou fluroquinolona
Severo: cefalosporina+macrólido/fluroquinolona
9
Q
Como se trata um doente com pneumonia em ambulatório com comorbilidades?
A
beta-lactâmico+macrólido/doxicilina
Fluroquinolona
10
Q
Quais são os principais exames complementares de diagnóstico numa pneumonia?
A
Rx 2 incidências
Gasimetria
Hemograma - hemoglobina, índices corpusculares, glóbulos brancos e plaquetas
Bioquímica - PCR, função hepática e renal
Exames microbiológicos
11
Q
Como é feita a circulação de líquido da cavidade pleural?
A
Capilares da pleura parietal leva líquido para dentro da cavidade, que é drenado pelos vasos linfáticos
12
Q
Qual é a diferença de um transudado e um exsudado??
A
Transudado - por diminuição da pressão oncótica, pobre em proteínas; exemplo: ICC, síndrome nefrótico, falência hepática
Exsudado - rico em proteínas, enzimas e marcadores inflamatórios; exemplo: pneumonia, TEP, tuberculose
Distinguem-se utilizando os critérios de Light
13
Q
O que é que se deve analisar no líquido pleural recolhido na toracocentese?
A
Aspeto - sanguinulento, quiliforme, purulento ou viscoso
DHL
Proteínas
Glicose
pH
RBC
WBC
14
Q
O que é Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)?
A
Infeção do parênquima pulmonar adquirida fora do ambiente hospitalar, geralmente causada por agentes bacterianos, virais ou atípicos
15
Q
Quais são os fatores importantes na abordagem inicial de um doente com suspeita de pneumonia?
A
História clínica
Antecedentes
Fatores epidemiológicos
Risco individual
16
Q
O que distingue uma pneumonia comunitária de uma nosocomial?
A
Comunitária - fora do hospital
Nosocomial - desenvolve-se ≥48h após admissão hospitalar
17
Q
Quais os testes microbiológicos recomendados na pneumonia grave ou internada?
A
Hemoculturas
Exame bacteriológico de expectoração
Pesquisa de antigénios urinários (Legionella e Pneumococcus)
Aspirado endotraqueal se ventilado
Sempre antes da primeira dose de antibiótico
18
Q
Em que se baseia a escolha empírica do antibiótico inicial para a pneumonia?
A
Agente mais provável
Padrões locais de sensibilidade antimicrobiana
19
Q
Que fatores aumentam o risco de resistência a S. pneumoniae (DRSP)?
A
Idade avançada
Comorbilidades
Uso recente de antibióticos
Contacto com crianças em creches
Imunossupressão
20
Q
Quando é indicada terapêutica intravenosa (EV)?
A
Em casos graves, com incapacidade de ingestão oral, vómitos ou internamento
21
Q
Qual é a duração mínima do tratamento antibiótico?
A
5 dias
22
Q
De que depende a duração total do tratamento da pneumonia?
A
Do agente etiológico e da resposta clínica do doente
23
Q
O que caracteriza falência terapêutica da pneumonia?
A
Ausência de melhoria clínica ou agravamento após 72h de tratamento adequado
24
Q
Quais são critérios de estabilidade clínica na pneumonia?
A
Temperatura ≤37,8°C
FC ≤100 bpm
FR ≤24 cpm
TAS ≥90 mmHg
SaO₂ ≥90%
Ingestão oral
Nível de consciência normal
25
Quando deve ser repetido o Rx torácico após o episódio de PAC?
Normalmente 4 a 6 semanas após o início do tratamento
26
Quais são os sintomas mais comuns nas doenças pleurais?
Dor torácica pleurítica (agrava com inspiração e tosse)
Dispneia
Tosse seca
Febre (nem sempre)
27
O que se pode observar ao exame físico num derrame pleural?
Possível aumento da TVJ
Macicez à percussão
Expansão torácica assimétrica (se unilateral)
Ausência de frémitos tátil
28
Que achados da auscultação pulmonar são típicos de um derrame pleural?
MV diminuído ou ausente
Diminuição da transmissão da vibração vocal
29
Quais são os principais métodos diagnósticos nas doenças pleurais?
Rx pulmonar
TC (quantificar derrame)
Toracocentese (pode ser guiada por eco)
30
Quais são os achados clássicos do derrame pleural no Rx?
Aumento da opacidade no local do derrame
Perda do ângulo costo frénico
Sinal de Damoiseau
Desvio traqueal para o lado não afetado
Desvio da silhueta cardíaca
Elevação da árvore brônquica no lado afetado
31
Quais são os critérios de Light?
LDH do líquido (<2/3 do HDL sérico
Razão proteína líquido/proteína total sérica (<0,5)
Razão LDH líquido/LDH sérico (<0,6)
Se positivos favorecem transudado
32
Se o líquido pleural se tratar de um exsudado, o que verificar a seguir?
Células presentes no líquido, pH e glicose para determinar etiologia
Linfócitos - neoplasia, tuberculose
Neutrófilos - parapneumónico
Eosinófilos - parapneumónico, parasita, medicamentos
pH <7,2 - neoplasia, complicado
Glicose <60 - parapneumónico complicado - drenar
33
Quais são os fatores de risco para desenvolvimento de um derrame pleural parapneumónico?
Idade
Aspiração
Álcool
Refluxo
Desnutrição
Diabetes
34
O que define a síndrome gripal?
Ocorre na época gripal (setembro a meio de maio) e inclui:
Início súbito
Pelo menos um dos seguintes sintomas sistémicos: febre/febrícula, mal-estar/debilidade/prostração, cefaleia e mialgias/dor generalizada
Pelo menos um dos seguintes sintomas respiratórios: tosse, odinofagia/inflamação mucosa nasal ou faríngea e dificuldade respiratória
35
O que define a infeção respiratória aguda?
Mesma definição do que a síndrome gripal, excluindo os sintomas sistémicos, ou seja:
Início súbito
Pelo menos um dos seguintes sintomas respiratórios: tosse, odinofagia/inflamação mucosa nasal ou faríngea e dificuldade respiratória
36
Que percentagem das infeções respiratórias altas em adultos são causadas por coronavírus?
10-30%
37
Como é a clínica típica da infeção por corona vírus?
Assintomático ou sintomatologia gripal; alguns casos em crianças dão diarreia; clínica moderada a severa, podendo evoluir para pneumonia severa
38
Quais são os tipos de vírus Influenza?
A, B, C e D (C e D não causam doença em humanos); sofrem mutações frequentes
39
Como é feita a transmissão do Influenza?
Via aérea (inalação) e instalação nas vias aéreas superiores; altamente contagioso
40
Quais são os sintomas mais típicos do Influenza?
Febre
Arrepios
Tosse seca e não produtiva
Odinofagia
Mialgias
Cefaleias
Fadiga
41
Duração média da febre e recuperação na infeção por Influenza?
Febre dura 3-8 dias; recuperação total até aos 10 dias se não houver complicações
42
Quais são as possíveis complicações da infeção por Influenza?
| 7
Descamação grave do epitélio bronquial ou alveolar (restando apenas a membrana basal)
Doença das membranas hialinas
Enfisema alveolar
Necrose das paredes alveolares
Otite média
Paratidite
Pneumonia secundária
43
Qual é a abordagem de pacientes com Influenza que requerem cuidados adicionais ou têm apresentações atípicas?
| 8 critérios
Internar se:
PaO₂ < 60 mmHg com FiO₂ máximo
Hipercapnia progressiva
Acidose grave (pH < 7,26)
Choque séptico
Alteração do estado de consciência
Pneumonia com pontuação CURB-65 ≥ 4
Pneumonia viral primária
Outra falência orgânica além da respiratória
44
Qual é o tratamento do Influenza?
Normalmente apenas tratamento sintomático (autolimitado)
Em casos mais graves iniciar terapêutica antiviral (-tadina ou-vir)
45
Como é feita a prevenção contra a infeção por Influenza?
Vacinação dos grupos prioritários/de risco
46
Quais são os grupos de risco que devem ser vacinados contra o Influenza?
| 10
Idosos
Residentes ou internados por longos períodos em instituições de cuidados de saúde
Grávidas
>6 meses de idade com comorbilidades
Coabitantes e prestadores de cuidados a crianças <6 meses
Coabitantes de pessoas em grupo de risco que não possam ser vacinadas ou imunodeprimidas
Profissionais de saúde
Bombeiros
Funcionários de infantários, creches e equiparados
Guardas prisionais
47
O que é a tuberculose?
Doença infeciosa transmissível por via aérea causada pela Mycobacterium tuberculosis
Afeta principalmente os pulmões, podendo atingir qualquer órgão (extrapulmonar)
48
Quais as zonas do globo mais afetadas pela tuberculose?
Ásia e África, apesar de existir em todo o mundo
49
O que acontece na primoinfeção por tuberculose?
Bactéria entra pelas vias aéreas superiores
Fagocitose por macrófagos residentes no pulmão
Sobrevivência à fagocitose
Proliferação dentro do macrófago
Lise do macrófago
Resposta mediada por células Th1
Ativação de mais macrófagos a produzir ROS
Formação de granulomas para impedir a disseminação da bactéria - complexo de Gohn
50
O que é a tuberculose secundária?
Reativação da infeção latente meses ou anos após a primoinfeção (normalmente nos ápices dos pulmões)
51
Que atingimento pode ter a tuberculose?
| 9
Pleural
Ganglionar
Meníngea
Óssea
Hepática
Peritoneal
Renal
Cutânea
Articular
52
Que manifestações extra pulmonares pode ter a tuberculose?
| 5 patologias
Tuberculose miliar
Espondilodiscite tuberculosa
Pericardite tuberculosa
Meningite tuberculosa
Tuberculose renal
53
Como abordar um caso de tuberculose?
Determinar a carga da doença
Identificar todas as pessoas consideradas contactos próximos (depende da carga da doenças)
Determinar tamanho do foco, imunocompetência e virulência para determinar prognóstico
54
Como se confirma o diagnóstico de tuberculose?
| critérios
Exame direto positivo + PCR positivo
Exame cultural positivo
55
O que se faz quando há suspeita de infeção por tuberculose?
Teste de sensibilidade à tuberculina (falsos positivos se vacinado ou infetado por outras micobactérias)
Teste IGRA (positivo confirma infeção tanto ativa como latente)
Utilizados para determinar se tratamos ou não
56
Quais são os esquemas de tratamento da tuberculose?
TB ativa - RIPE 4/2: Rifampicina+Isoniazida+Pirazinamida+Etambutol
TB controlada - RI 2/4: Rifampicina+Isoniazida
57
Quais são os principais reservatórios de legionella?
Águas sanitárias
Termas
Depósitos de água
Sistemas de climatização
Torres de refrigeração
Fontes públicas
Essencialmente ambientes aquáticos e quentes
58
Quais são os fatores de risco para a infeção por legionella?
| 8
Idade
Diabetes
Tabaco
Álcool
DPOC
Insuficiência cardíaca
Insuficiência renal
Terapêutica anti TNF alfa
59
Quais são as principais diferenças entre a legionella e a pneumonia?
| 4 características
A pneumonia por legionella é:
Multilobar/multisegmentar
Condensações bem delimitadas
Evolução rápida
Origem nos brônquios
60
Como é a fisiopatologia da legionella?
Aerossóis entram pelas vias aéres
Atingem os alvéolos e infetam macrófagos
Multiplicação dentro dos macrófagos e lise dos mesmos
Alvéolos preenchidos de exsudado fibrinoso
61
Como é a clínica típica de legionella?
| 6 sintomas
Síndrome febril
Tosse com expetoração mínima
Confusão
Cefaleias
Diarreia aquosa
Bradicardia relativa
62
Quais são os achados imagiológicos de legionella?
Rx: inespecífico; pneumonia lobar, com ou sem derrame, consolidações e opacidades reticulares difusas
TC: consolidações uni ou bilaterais, padrão em vidro despolido e derrame pleural
63
Que alterações nas análises laboratoriais podem estar presentes na legionella?
| 5 alterações
Hiperleucocitose com linfopenia
Transaminases elevadas
Hipofosfatémia/hiponatrémia
CPK e ferritina elevadas (destruição do músculo esquelético)
Hematúria microscópica
64
Como se faz o diagnóstico de legionella?
Teste de antigénio urinário (rápido, mas só 1 sorogrupo)
PCR (caro)
Cultura (gold standard)
65
Qual é o tratamento de legionella?
Terapêutica empírica: beta-lactâmico+macrólido ou fluoroquinolona
Terapêutica dirigida: Fluoroquinolona ou azitromicina
66
Como pode ser descrita a dispneia pelos doentes e o que é que pode indicar?
Aperto/opressão torácica - asma ou EAM
Sensação de sufoco - edema pulmonar
Incapacidade de respiração profunda e satisfatória - DPOC e hiperinsuflação
Respiração pesada - descondicionamento físico
67
Que mecanismos podem estar na base da dispneia?
Inputs sensoriais aparelho respiratório e face -> córtex
Integração da informação -> estado psicológico e resposta motora para os músculos da respiração
68
Como pode ser classificada a dispneia?
Escala de BORG - usa a perceção do doente
Escala de MRCm - usa uma perceção funcional (DPOC)
69
Quais podem ser as patologias causadoras de dispneia?
| 2 tipos de dispneia, 5 no primeiro e 5 no segundo
Aguda: infeções VAS (crianças), insuficiência aguda VE, TEP, pneumonia, pneumotórax (adultos)
Crónica/progressiva: DPOC, asma, derrame pleural, fibrose e causas cardíacas
70
Quais são os tipos de causas de dispneia?
| 5
Obstrução respiratória
Alterações da mecânica respiratória
Fibrose
Fraqueza da musculatura ventilatória
Diminuição da sensibilidade dos quimiorrecetores
71
Como abordar um doente com dispneia?
| tanto aguda como crónica; 8
Se inconsciente/instável - ABCDE
História clínica
Exame físico
Rx
Espirometria
Gasimetria
Testes adicionais - TC, pletismografia, ecocardiograma
Melhoria do condicionamento físico e re-teste
72
O que é a espirometria?
Exame não invasivo que permite estudar a função ventilatória
73
Qual é a diferença entre volumes pulmonares e débitos respiratórios?
Volumes pulmonares - medidas estáticas, independentes do tempo (VC, VRI, VRE, VR, CRF, CI, CV, CPT))
Débitos respiratórios - medidas dinâmicas que podem ser medidas na espirometria (FEV1, FVC e FEV6)
74
O que é o FEV1?
Volume expiratório máximo no 1º segundo de expiração forçada
75
O que é FVC?
Capacidade vital forçada; volume máximo de ar que é possível mobilizar
76
O que é FEV6?
Volume expiratório máximo nos primeiros 6 segundos de expiração forçada
77
O que é que a pletismografia de corpo inteiro permite medir?
Volume residual
Capacidade pulmonar total
Ou seja, medidas estáticas
78
Volume corrente (VC)
Volume de ar mobilizado no dia a dia na respiração normal (0,5L)
79
Volume de reserva inspiratória (VRI)
Volume mobilizado numa inspiração máxima (3L)
80
Volume de reserva expiratória (VRE)
Volume mobilizado numa expiração máxima (1,2L)
81
Volume residual (VR)
Volume que permanece nos pulmões após uma expiração máxima (1,2L)
82
Capacidade residual funcional (CRF)
VRE + VR (2,4L)
83
Capacidade inspiratória (CI)
VC + VRI (3,5L)
84
Capacidade vital (CV)
VRE + VC + VRI = VRE + CI (4,7L); volume de ar mobilizado entre uma inspiração máxima e uma expiração máxima
85
Capacidade pulmonar total (CPT)
VRE + VR + VC + VRI = CRF + CI (5,9L); volume total que é possível estar dentro dos pulmões
86
O que são resultados normais da análise da ansa débito-volume?
Valores de FEV1, FVC e FEV1/FVC acima do LIN (limite inferior da normalidade)
87
Para que é que se realiza prova de broncodilatador?
Para verificar se há melhoria da função respiratória após administração do broncodilatador (ex: asma normalmente responde, DPOC normalmente não)
88
Que fármacos se utilizam para realizar a prova de broncodilatador?
Salbutamol
Brometo de Ipratrópio
89
Quando é que se considera uma prova de broncodilatador positiva?
Aumento de FEV1 e/ou de FVC superior a 10%
90
Para que é que se realiza a prova de provocação com metacolina?
Para excluir diagnóstico de asma quando a espirometria e prova de broncodilatação são "inconclusivas"
91
Como se caracteriza um padrão obstrutivo na espirometria?
Curva volume-tempo - ascensão mais lenta
Ansa débito-volume - PEF (peak expiratory flow) diminuído; concavidade da ansa mais acentuada
FEV1 diminuído (não expulsa o ar tão rápido)
FVC normal (ou diminuído)
FEV1/FVC diminuído
92
Como se caracteriza um padrão restritivo na espirometria?
Curva volume-tempo - menor volume
Ansa débito-volume - PEF diminuído; ansa mais a "pique"; ansa em chapéu de bruxa
FEV1 normal (ou diminuído)
FVC diminuído porque CPT está diminuída (menor complacência)
FEV1/FVC normal
Pletismografia para confirmar!!!
93
Como se caracteriza um padrão misto na espirometria?
Tudo diminuído (tem características dos 2 padrões); pletismografia para confirmar
94
Que patologias podem apresentar um padrão obstrutivo na espirometria?
| 5
DPOC
Asma
Bronquiectasias
Fibrose quística
Sequelas de TP
95
Que patologias podem apresentar um padrão restritivo na espirometria?
| 2 etiologias, 4 na primeira, 2 na segunda
Parenquimatosas:
Sarcoidose
Fibrose pulmonar idiopática
Pneumoconioses
Doença pulmonar intersticial
Extra-parenquimatosas:
Neuromusculares (fraqueza/paralisia diafragmática, miastenia gravis, síndrome Guillain Barré, etc)
Parede torácica (cifoescoliose, espondilite anquilosante, obesidade)
96
Que patologias podem apresentar um padrão misto na espirometria?
| 2
Asma em doente lobectomizado
Enfisema + fibrose pulmonar
97
Em que é que se baseia a técnica da pletismografia?
Lei de Boyle: o produto da pressão e volume de um gás é constante com temperatura constante
A pletismografia é feita em caixa fechada de volume conhecido, analisando-se as alterações na pressão dentro da caixa
98
Quando é que se faz pletismografia?
Sempre que se detetar uma diminuição do FVC na espirometria
99
Que parâmetros são possíveis obter na pletismografia?
Todos os da espirometria
Resistência das vias aéreas (Raw)
Volume residual (VR)
Capacidade pulmonar total (CPT)~
Volume de gás torácico (VTG)
Complacência pulmonar
Pressão inspiratória máxima (PIM) - força muscular
Pressão expiratória máxima (PEM) - força muscular
100
Como se define asma?
Doença heterogénea , caracterizada por inflamação crónica das vias aéreas
101
Quais são os sintomas clássicos da asma?
Tosse
Dispneia
Pieira
Sensação de aperto torácico
Estes sintomas variam em intensidade e ao longo do tempo
102
Quais são os possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de asma?
| de 2 tipos, 4 no primeiro, 7 no segundo
Intrínsecos:
Genética
Obesidade
Género
Situação neonatal (pré-termo e baixo peso)
Extrínsecos:
Alergénios
Infeções
Ocupação
Microbioma
Fumo do tabaco
Poluição do ar
Dieta
103
Fisiopatologia da asma
Inflamação crónica das vias aéreas por um dado estímulo (mediada por Th2 e eosinófilos)
Remodeling das vias aéreas
Espessamento da mucosa (hipertrofia das glândulas submucosas)
Fibrose subepitelial
Hipertrofia e hiperplasia do músculo liso
Broncoconstrição e diminuição do calibre das vias aéreas
Aumento da vascularização
104
Que fenótipos de asma existem?
| 6
Asma alérgica - infância, história familiar; inflamação por eosinófilos; boa resposta a corticoterapia inalada
Asma não alérgica - adultos; inflamação por neutrófilos e/ou eosinófilos; má resposta a corticoterapia inalada
Asma de início tardio - adultos, mais em mulheres pós-menopausa; não alérgica; doses elevadas de corticoterapia inalada
Asma com obstrução fixa das vias aéreas - longa evolução com limitação fixa do fluxo aéreo; inflamação por linfócitos Th2
Asma com obesidade - pouco conhecida
Asma induzida por aspirina - não alérgica; diminuição Cox -> diminuição PGE2 -> aumento leucotrienos e inflamação -> aumento do edema e muco
105
Como é feito o diagnóstico de asma?
História clínica
Exame físico
Espirometria
106
Como é a história clínica típica da asma?
Sintomas típicos: tosse seca e persistente, dispneia, pieira e aperto torácico (quantos mais sintomas presentes maior a probabilidade de ser asma)
Quadro variável ao longo do tempo; costuma piorar à noite ou após exposição a fumos, vapores, riso, alergénios e exercício (triggers)
Melhora com prova de broncodilatação ou terapêutica anti-inflamatória e as medições em cada consulta são muito diferentes
107
Que achados podem existir no exame físico do doente com asma?
Exame físico muitas vezes normal
Sibilos expiratórios
Hiperressonância
Casos graves: taquipneia, taquicardia, cianose, uso de músculos acessórios na respiração
108
Que achados podem existir na espirometria do doente com asma?
Resultado normal ou síndrome obstrutivo (diminuição FEV1)
Prova de broncodilatador positiva
Peak expiratory flow aumenta após broncodilatador
Teste de provocação com metacolina positivo (quando função pulmonar é normal)
109
Qual é o principal diagnóstico diferencial da asma?
DPOC
110
Que tipos de medicação da asma existem?
Medicação de controlo (crónica)
Medicação de alívio de sintomas (exacerbações)
111
Qual é a medicação de controlo mais utilizada na asma?
Corticoides inalados (-ona e -ida)
LABA (-terol)
LAMA (brometo de tiotrópio)
112
Qual é a medicação de alívio de sintomas mais utilizada na asma?
SABA (salbutamol e terbutalina)
Anticolinérgicos de curta ação (brometo de ipatrópio)
113
Como pode ser classificada a gravidade da asma?
Grau 1 - apenas tratamento SOS (CI + LABA) sintomas <2x mês
Grau 2 - CI baixa dose + SOS com fator de risco para exacerbações
Grau 3 - CI + LABA diário em baixa dose + SOS com sintomas diários ou despertares noturnos
Grau 4 - CI + LABA diário (média dose + SOS com sintomas diários ou despertares noturnos e função pulmonar reduzida
Grau 5 - CI + LABA diário em alta dose + LAMA + SOS com exacerbações agudas ou asma muito mal controlada
114
Como se define imunoterapia específica?
Administração de quantidades crescentes de um alergénio relevante a um doente alérgico, até atingir a dose efetiva capaz de induzir tolerância imunológica ao alergénio casual, com redução dos sintomas associados à exposição subsequente
115
A que se refere o termo doenças do interstício pulmonar (DPI's)?
Conjunto de doenças difusas que afetam o parênquima pulmonar; todas têm em comum a fibrose pulmonar
116
Como podem ser divididas as DPI's?
| 6
Relacionadas com o tabaco
Pneumonite de hipersensibilidade
Relacionada com o tecido conjuntivo
Doença pulmonar ocupacional
Doença pulmonar medicamentosa
Fibrose pulmonar idiopática
117
Como se podem dividir as doenças pulmonares ocupacionais?
Pneumonite de hipersensibilidade - inalação de material orgânico
Pneumoconioses - inalação de material inorgânico
118
O que é que deve ser investigado na história clínica das doenças pulmonares ocupacionais?
Exposição a contaminantes específicos
Tipo de dispositivos de proteção utilizados
Tamanho e tipo de ventilação do local de trabalho
Exposição a tóxicos noutros contextos (recreacionais, habitação, etc)
119
Que métodos complementares de diagnóstico se utilizam para as doenças pulmonares ocupacionais?
Rx - não permite diagnosticar; opacidades redondas e pequenas aparecem na silicose ou pulmão do trabalhador de carvão; opacidades lineares aparecem na abestose
TC - alta sensibilidade; atençaõ à discrepância entre a clínica e a imagiologia
Testes de função pulmonar - normalmente tem padrão restritivo; não permitem diagnosticar
Outros, como a broncofibroscopia com lavado broncoalveolar e biópsia
120
Como é a clínica típica de abestose?
História de exposição a abestos
Sintomas: tosse irritativa não produtiva e desconforto torácico não específico
Exame físico: crepitações inspiratórias bilaterais, hipocratismo digital e expansão torácica diminuída
Rx: infiltrados bilaterais difusos com predomínio nas bases + fibrose intersticial
TC: fibrose parenquimatosa, placas pleurais e opacidades reticulonodulares
Testes de função pulmonar: FVC e capacidade de difusão de CO diminuída
Não há tratamento específico
121
Quais são as neoplasias mais associadas a abestose?
Carcinoma do pulmão (todos os tipos histológicos) e mesotelioma maligno (pleural e peritoneal)
122
Que tipos de silicose existem e como se caracterizam?
Aguda - dispneia, tosse e febre; lavagem pulmonar pode abrandar a progressão; corticoesteróides podem ser benéficos
Crónica - exposição prolongada ao pó da sílica; assintomáticos ou sintomas de tosse crónica, fadiga, perda de peso e síndrome de Caplan; calcificação de gânglios hilares em casca de ovo
123
Que quadros é que a exposição a berílio pode causar?
Pneumonite aguda
Doença pulmonar granulomatosa crónica/beriliose
124
Como é a clínica típica de beriliose?
Muito semelhante à sarcoidose - todos os doentes com sarcodoise devem questionados sobre exposição a berílio
Sintomas: granulomas não caseosos que afetam a pele e pulmões, dispneia progressiva e dermatite
Imagiologia: infiltrados difusos ou nodulares em Rx (se existentes); nódulos pequenos em TC com aspeto de vidro despolido
Testes de função pulmonar: padrão misto ou restritivo
Teste de proliferação dos linfócitos ao berílio, berílio nos tecidos e na pele positivos
125
Como é descrito o pulmão do trabalhador de carvão?
Início com antracose (acumulação assintomática do pigmento do carvão), evoluindo para fibrose pulmonar progressiva, observando-se nódulos de tamanho variável no Rx
126
Como se define a DPOC?
Doença heterogénea caracterizada por sintomas respiratórios crónicos (dispneia, tosse, expetoração)
127
Como ocorre a DPOC?
Alterações das vias aéreas (bronquite e bronquiolite) e/ou dos alvéolos (enfisema) de caráter inflamatório que causam obstrução persistente e progressiva
128
Que fatores contribuem para o desenvolvimento de DPOC?
| 5
Défice de alfa1-antitripsina
Infeções broncopulmonares crónicas e de repetição
Exposição da criança pelos pais e in-utero
Fumo do tabaco
Outros tipos de exposição a fumo
129
O que é que é necessário para obter um diagnósticos de DPOC?
Sintomas crónicos característicos: tosse, expetoração, dispneia, pieira, fadiga, infeções recorrentes do aparelho respiratório inferior
Exposição e fatores de risco
Testes de função pulmonar sugestivos de obstrução (FEV1/FVC pós bd <0,7)
130
Que achados podemos encontrar no exame físico de um doente com DPOC?
Pieira
Sibilos
MV globalmente diminuído
Sinais de hiperinsuflação pulmonar
131
Como pode ser classificada a DPOC?
Pela % de FEV1 do valor preditivo pós bd:
GOLD 1 - FEV1 >= 80% após bd
GOLD 2 - FEV1 50-79% após bd
GOLD 3 - FEV1 30-49% após bd
GOLD 4 - FEV1 <30% após bd
Pelo nº de exacerbações no último ano:
GOLD A - 0 ou 1 que não leve a internamento; 0-1 mMRC; 0-9 CAT
GOLD B - 0 ou 1 que não leve a internamento; >=2 mMRC; >=10 CAT
GOLD E - >=2 ou >=1 que leve a internamento; qualquer nível de severidade dos sintomas
132
Que métodos complementares de diagnóstico são úteis na DPOC?
| 6
Rx - excluir outras causas de dispneia
TC torácica - confirmação precoce de enfisema ou bronquiectasias
Volumes pulmonares
Oximetria - insuficiência respiratória
Biomarcadores
Avaliação da atividade física
133
Que fármacos são utilizados no tratamento da DPOC?
| 3 classes
Anticolinérgicos (SAMA e LAMA)
Agonistas beta-2 (SABA e LABA)
Corticoides inalados
134
Como se trata cada grupo GOLD da DPOC?
GOLD A - LABA ou LAMA
GOLD B - LAMA + LABA
GOLD E - LAMA + LABA e ponderar corticosteroide
135
A que se associa a etiologia do tromboembolismo venoso?
Tríade de Virchow: hipercoaguabilidade, estase e lesão endotelial
136
Que tipos de estados pró-trombóticos existem?
Trombofilias hereditárias: fator V de Leiden, mutação da protrombina, deficiência de proteína C, proteína S e antitrombina
Trombofilias adquiridas: cancro, cateter venoso central, cirurgia, trauma, gravidez, contracetivos orais, terapêutica de reposição hormonal e obesidade
137
Como é a fisiopatologia do TEP?
TVP
Trombo solta-se
Percorre veia cava, aurícula direita, ventrículo direito, circulação arterial pulmonar
TEP
Aumento do espaço morto - espaço ventilado mas não irrigado
Hipoxemia arterial com gradiente A/a aumentado
Hiperventilação e taquipneia que levam a hipocapnia
Mismatch V/Q causa vasoconstrição pulmonar reflexa - desviar fluxo para vasos não ocluídos
Contribui para hipertensão pulmonar ou insuficiência cardíaca direita com diminuição do débito cardíaco
138
Quais são os sintomas de alarme que devem levar à investigação de um possível TEP?
| 8
Fadiga
Dispneia
Dor torácica
Tonturas
Tosse
Diaforese
Febre
Hemoptises
139
Que fatores da história clínica apontam para um possível TEP?
| 7
Cirurgia recente
Neoplasia ativa
Hemoptises
Viagem de longo curso recente
TEP/TVP prévio
Síncope
Tríade de Virchow
140
Que testes/exames/scores ajudam no diagnóstico de TEP?
| 3
SCore de Wells
D-dímeros
Angio TC
141
Que exames podem ser usados para prognóstico de TEP ou em algoritmo de emergência?
| 3
Ecocardiograma - despistar patologias que mimetizem TEP
Trop I/T - avaliar grau de disfunção miocárdica
Pro BNP - avaliação de complicação por IC direita
142
Como é feita a estratificação de risco do TEP?
Score PESI (5 graus de risco)
Score PESI simplificado (baixo ou alto risco)
143
Como é que se trata o TEP de alto risco?
Trombólise (alteplase + tenecteplase)
Se metástases cerebrais, hemorragia ativa ou cirurgia recente - trombectomia mecânica
144
Como é que se trata o TEP de risco intermédio?
Com complicações cardíacas - trombólise
Sem complicações cardíacas - heparina
145
Como é que se trata o TEP de baixo risco?
Anticoagulante oral - NOAC é 1ª linha; em grávidas pode ser varfarina ou heparina bpm
146
Qual é a duração do tratamento anticoagulante?
Universal - 3 meses
Se tiver sido TEP grande - 6 meses
Se não for identificada a causa - longo termo
147
O qué é ARDS?
Acute Respiratory Distress Syndrome
Lesão pulmonar aguda, difusa e inflamatória que leva a uma permeabilidade vascular do pulmão aumentada
AKA o pulmão deixa de ser arejado devido a edema - edema agudo do pulmão não cardiogénico
148
Quais são os principais tipos de causas de edema agudo do pulmão?
| 4
Cardiogénica
Alteração da permeabilidade capilar
Insuficiência linfática
Causa desconhecida
149
Que patologias podem causar edema agudo do pulmão de causa cardiogénica?
| 3
Insuficiência cardíaca
Hipoalbuminemia
Derrame
150
Que patologias podem causar edema agudo do pulmão por alteração da permeabilidade capilar?
| 8
Pneumonia infeciosa
Toxinas
Aspiração de conteúdo gástrico
Pneumonite de radiação aguda
Coagulação intravascular disseminada
Substâncias vasoativas endógenas
Pulmão de choque
Pancreatite aguda
151
Que patologias podem causar edema agudo do pulmão por insuficiência linfática?
Complicação pós-transplante
Linfangite carcinomatosa
Linfangite fibrosante
152
Que patologias podem causar edema agudo do pulmão por causas desconhecidas?
| 7
HAPE (High Altitude Pulmonary Edema)
Edema neurológico
Overdose de narcóticos
Eclâmpsia
Pós-cardioversão
Pós-anestesia
Pós-bypass coronário
153
Quais são os sintomas e sinais de ARDS?
| 4
Dispneia de progressão rápida
Hipoxemia refratária
Pulmão em algodão
Distensibilidade pulmonar reduzida
154
Quais são as 3 fases da fisiopatologia da ARDS?
1ª fase - fase exsudativa com edema, formação de membranas hialinas e preenchimento dos alvéolos por detritos
2ª fase - fase proliferativa com inflamação intersticial (2/3 semanas)
3ª fase - fase fibrótica com perda de arejamento pulmonar, com possibilidade de recuperação
155
Qual é a parte do pulmão mais arejada?
Anterior
156
Qual é a parte do pulmão mais irrigada?
Posterior, mas, como é menos arejada, existe marcada vasoconstrição (shunt fisiológico)
157
Como é o aspeto radiográfico do pulmão em ARDS?
| 5 características
Pulmão branco com vias aéreas cinzentas
Padrão em "algodão" difuso e bilateral
Sem derrame pleural
Silhueta ardíaca normal
No início do quadro pode ser normal
158
Quais são os critérios para podermos classificar um doente como estando em ARDS?
| 4 critérios
Tempo de início ou agravamento dos sintomas tem de ser menor que 1 semana
Tem de ter opacidades pulmonares bilaterais no Rx não explicadas por derrame, atelectasias ou nódulos
Não pode ser cardiogénico
Classificar gravidade da hipoxemia
159
Como se classifica o grau de hipoxemia em ARDS?
Ligeiro: PaO2/PaCO2 200-300 + PEEP/CPAP>5
Moderado: PaO2/PaCO2 100-200 + PEEP/CPAP>5
Severo: PaO2/PaCO2<100 + PEEP/CPAP>5
Olhar para a tendência do rácio!!!
160
Como abordar um doente em ARDS?
| 4
Internamento - cuidados intermédios ou intensivos
Ventilação e PEEP - porque não responde a O2; não cura, mas alivia até encontrar e tratar a causa subjacente; cuidado com a pressão do pulmão
Decúbito ventral - ar vai para a zona do pulmão mais irrigada, otimizando as trocas gasosas; devem ser virados de vez em quando
ECMO - pode ser utilizada quando nada resulta; necessita de avaliação cuidada por equipas dos centro especializados; muitas complicações associadas
161
Em que resultam os distúrbios da ventilação?
Alterações nas medições de PaCO2 (não é eliminado de forma eficiente)
162
Quais são as possíveis complicações da ARDS?
| 2 tipos, 2 no primeiro e 4 no segundo
Relacionadas com ventilação mecânica:
Barotrauma (atelectotrauma)
Pneumonia nosocomial
Relacionadas com doença crítica e internamento na UCI:
Delírio
Trombose venosa e TEP
Hemorragia digestive e desnutrição
Infeção do cateter venoso central e sépsis
163
Que causas estão por detrás das alterações de PaCO2?
| 3
Alterações da produção de CO2 - patologias agudas que aumentem a produção
Alteração da "minute ventilation" - relação entre FR e volume corrente alterada
Aumento do espaço morto
164
Que estruturas estão envolvidas no ciclo respiratório?
| 3
Grupo respiratório dorsal - baro e quimio recetor (nervo vago)
Coluna respiratória ventral - determina o ritmo respiratório (nervo frénico e intercostais)
Grupo respiratório parafacial - expiração ativa
Podem ser controladas de forma voluntária por centros cerebrais superiores e sistema nervoso autónomo
165
O que acontece à ventilação durante o sono?
Resposta atenuada à hipercapnia e hipoxemia -> hipoventilação noturna ligeira (corrige ao acordar)
166
Que fenómenos podem estar associados à hipoventilação?
| 3
Diminuição do drive respiratório
Redução da competência neuromuscular
Aumento da carga respiratória (resistência)
167
O que acontece se houver força muscular normal + impulso respiratório excessivo?
Hiperventilação -> hipocapnia
168
O que é a insuficiência respiratória?
Incapacidade de manter trocas gasosas adequadas
169
Que tipos de insuficiência respiratória existem?
Tipo 1 - parcial; hipoxemia; PaCO2 normal; alteração a nível das trocas
Tipo 2 - global; hipercapnia; alterações a nível da ventilação sem conseguir eliminar CO2
170
Que tipos de insuficiência respiratória tipo 1 existem?
| 2
Gradiente A/a normal - o problema está em passar para os alvéolos
Gradiente A/a aumentado - o problema está em passar para o sangue
171
Que tipos de hipoxemia estão incluídos no gradiente A/a normal?
| 2
FiO2 diminuído (altitude)
Hipoventilação (pulmão não ventila)
172
Que tipos de hipoxemia estão incluídos no gradiente A/a aumentado?
| 3
V/Q mismatch (diminuição da ventilação OU da perfusão)
Alteração da difusão (parênquima não permite trocas)
Shunt (atelectasia ou shunt intracardíaco)
173
Como se tratam as insuficiências respiratórias do tipo 1?
| 2
Oxigenoterapia a várias concentrações dependendo da patologia
Tratamento paliativo
174
Que mecanismos de insuficiência respiratória tipo 2 existem?
| 2
Por aumento do peso/carga torácica
Por diminuição da força respiratória
175
Quais são alguns exemplos de patologias que aumentam o peso/carga torácica?
| 3
Patologias da parede torácica
Distúrbios da respiração noturna
Doenças pulmonares
176
Quais são alguns exemplos de patologias que diminuem a força respiratória?
| 3
Doenças neuromusculares
Fraqueza muscular
Diminuição do drive respiratório
177
Quais são as manifestações da hipoventilação?
| 7
Dispneia nas atividades do dia-a-dia
Ortopneia
Má qualidade de sono
Hipersonolência diurna
Cefaleias matinais
Ansiedade
Tosse prejudicada
Variáveis de acordo com a gravidade, velocidade de evolução e grau de compensação
178
Como pode ser a fisiopatologia da hipoventilação?
Aumento PaCO2 alveolar - hipercapnia - acidose respiratória - aumento HCO3-
Aumento PaCO2 alveolar - hipoxemia - cianose e eritrocitose secundária
Hipercapnia + hipoxemia - vasoconstrição pulmonar - hipertensão pulmonar - IC direita
179
Como costuma evoluir o quadro de hipoventilação?
| estadios
Estadio assintomático - apenas hipoventilação noturna
Estadio sintomático - diminuição da capacidade vital pulmonar; hipercapnia diurna
180
Como é feito o diagnóstico de hipoventilação?
| árvore diagnóstica
Suspeita - aumento HCO3 e aumento PaCO2 com pH normal
Despistar síndrome de hipoventilação por obesidade (perder peso + CPAP/BIPAP)
Despistar apneia obstrutiva do sono (perda de peso + CPAP)
Distúrbios do drive respiratório? (síndrome da hipoventilação central; ventilação noturna + estimulação nervo frénico)
Doenças neuromuscular?
181
Qual é o tratamento para a hipoventilação?
Ventilação não invasiva noturna (tem critérios para aplicar)
Doenças neurodegenerativas - suporte ventilatório contínuo
182
Que tipos de insuficiência respiratória tipo 2 podem existir associadas à DPOC?
| 2
Aguda - exacerbação da doença; sinais de dificuldade respiratória e acidemia respiratória; ventilação mecânica
Crónica - oxigenoterapia é 1ª linha; pode ser feita ventilação não invasiva se grave
183
O que é a hiperventilação?
Ventilação excessiva em relação às necessidades metabólicas
184
Que sintomas podem surgir com a hiperventilação?
| 7
Dispneia
Parestesias (hipocalcemia)
Tetanismo (hipocalcemia)
Cefaleias
Tonturas
Distúrbios visuais
Dor torácica atípica
185
Como é a fisiopatologia da hiperventilação?
Aumento da ventilação alveolar -> descontrolo do drive respiratório -> diminuição PaCO2 -> alcalose respiratória compensada -> dor -> mais hiperventilação
Excluir causas agudar como cetoacidose diabética e asma ligeira
186
Qual é o tratamento da hiperventilação?
| 3 passos
Acalmar o doente
Exercícios de respiração com treino diafragmático
Beta-bloqueadores se existirem palpitações ou tremores
187
Que tipos de ventilação não invasiva existem?
| 8
Interfaces
Arnês
Tubuladura
Adaptador NBZ
Conector O2
Filtro
Válvula expiratória
Humidificador (melhor tolerância das mucosas)
188
Para que serve a ventilação invasiva?
Reduzir o espaço morto fisiológico e patológico com recurso a via aérea artificial invasiva (tubo orotraqueal ou traqueostomia)
189
O que é uma bronquiectasia?
Dilatação irreversível e anormal da árvore brônquica que produz sintomas respiratórios crónicos
190
Quais são os tipos de broquiectasias existentes?
| 3
Cilíndricas - mais comum
Varicosa
Quística
191
Quais são as possíveis causas de bronquiectasias?
| 3
Infeciosa
Não infeciosa
Idiopática
192
Como podem ser classificadas as bronquiectasias em termos de padrão?
| 2 tipos, o 1º com 2 subtipos
Focais - intrínsecas ou extrínsecas (ao pulmão):
Intrínsecas - linfadenopatias e tumor
Extrínsecas - tumor VA, aspiração corpo estranho, fibrose, atrésia brônquica
Difusas - doenças sistémica ou infeciosa
193
Como podem ser classificadas as bronquiectasias em termos do local?
| 4
Superiores - fibrose quística; fibrose pós-radiação
Médias - infeções por micobactérias não tuberculosas; síndrome dos cílios imóveis/discinético
Inferiores - aspiração recorrente (problemas de motilidade); infeções recorrentes por imunossupressão; fibrose terminal
Centrais - aspergilose broncopulmonar alérgica; traqueobroncomegalia; síndrome Williams Campbell
194
Que exames complementares diagnóstico são utilizados para confirmar bronquiectasias e a sua possível causa?
| 3
Rx
TC
Broncoscopia
195
Como é a fisiopatologia das bronquiectasias?
Hipótese do ciclo vicioso:
Clearence mucociliar reduzida -> maior suscetibilidade a infeção -> inflamação crónica cujos mediadores causam danos nas VA -> estrago diminui a clearence mucociliar
196
Qual é a manifestação clínica mais comum nas bronquiectasias?
Tosse produtiva persistente com expetoração espessa (pode estar associada a dispneia, hemoptise e febre baixa)
197
Quais são os achados no exame físico das bronquiectasias?
| 4
Crepitações
Sibilos expiratórios
Roncos
Hipocratismo
198
Como são as exacerbações das bronquiectasias?
Aumento do volume e purulência da expetoração; sintomas típicos de infeção pulmonar
199
Como é feito o diagnóstico de broquiectasia?
Rx - sinal do carril (VA dilatadas sagitalmente); sinal de anel de sinete (círculos com interior transparente)
TC tórax - sinal de anel de sinete; brônquios maiores que a artéria (normal é serem do mesmo tamanho)
200
Como se aborda o doente com bronquiectasia?
Focais - broncoscopia para excluir obstrução por massa ou corpo estranho
Difusas - análise de etiologia maior (excluir fibrose quística)
201
Que exames se deve pedir para avaliar prognóstico e determinar terapêutica das bronquiectasias?
Testes de função pulmonar - 50% dos doentes têm padrão obstrutivo
Exame microbiológico de expetoração - determinar agente infecioso
202
Qual é o tratamento da bronquiectasia?
| 4
Infeção - antibioterapia 14 dias
Nebulizadores de soro hipertónico/mucolíticos
Exercício físico, tosse, cinesiterapia respiratória
Controlo de inflamação ou condições sistémicas
203
Como se pode fazer prevenção de bronquiectasias?
Reverter imunodeficiência por administração de gamaglobulinas ou vacinação; cessação tabágica
204
Qual é a causa de bronquiectasia que tem pior prognóstico?
Infeção por Pseudomonas Aeruginosa
205
Quais são as 2 escalas utilizadas para avaliar o prognóstico das bronquiectasias?
Bronchiectasis Severity Index (exacerbações e morte)
EFACED score (morte a 5 anos)
206
Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento de neoplasia do pulmão?
| 6
Tabaco
Exposição a asbestos
Exposição ocupacional a poeiras
Exposição a radiação ionizante
Doenças pulmonares concomitantes
Predisposição hereditária (história familiar)
207
Por que mecanismos podem ocorrer sintomas de neoplasia do pulmão?
Por lesão primária - sintomas em doença já avançada e até metastizada; invasão ou obstrução de estruturas adjacentes
Síndromes para-neoplásicos - sintomas de metastização à distância
208
Que sintomas podem existir na neoplasia do pulmão?
| 7
Tosse
Hemoptises ou expetoração hemoptica
Dor torácica (atingimento da pleura, parede torácica ou mediastino; 50% dos casos)
Dispneia
Pieira
Disfonia
Disfagia
209
Como se podem relacionar os sintomas com o tipo de tumor do pulmão?
| 2 tipos, 6 no 1º e 3 no 2º
Tumor de crescimento central/endobrônquico:
Tosse
Hemoptises
Sibilos
Estridor
Dispneia
Pneumonite pós-obstrutiva
Tumor de crescimento periférico:
Dor
Dispneia
Abcesso
210
Em que neoplasia pulmonar é mais comum existir síndrome para-neoplásico?
Carcinoma pulmonar de células pequenas
211
Quais são as possíveis manifestações do síndrome para-neoplásico?
| 2 tipos, 4 no 1º e 4 no 2º
Endocrinológicos - hipercalcemia, hiponatremia, secreção inapropriada da hormona antidiurética e síndrome de Cushing
Neurológicos - síndrome Eaton-Lambert, cegueira, encefalite e neuropatia periférica
212
Que subtipos histológicos de neoplasias do pulmão existem?
| 2 tipos, 2 no 1º e 3 no 2º
Carcinoma pulmonar não células pequenas - adenocarcinoma e carcinoma epidermoide ou células escamosas
Carcinoma pulmonar neuroendócrino - carcinoma pulmonar de células pequenas, carcinoma pulmonar de células grandes e carcinoide
213
Como é feito o diagnóstico de neoplasia do pulmão?
Imagem - Rx ou TC
Amostra de tecido - broncoscopia, biópsia brônquica, aspirado brônquico, biópsia transtorácica, etc
214
Em que critérios assenta o estadiamento da neoplasia do pulmão?
Estadiamento anatómico (TNM)
Estadiamento fisiológico (capacidade de resistência à terapêutica)
215
Como é feito o estadiamento anatómico?
Tamanho do tumor e envolvimento de estruturas adjacentes - T1 a T4 com subtipos
Atingimento ganglionar - N0 a N3
Presença de metástases - M1A, M1B e M1C
Veterans Administration Syste - estadiamento do CPPC
216
Como é feito o estadiamento fisiológico da neoplasia do pulmão?
Escala de Zobró (0 a 4) e escala de Karnofsky (100-0) que avaliam a gravidade dos sintomas e autonomia do doente; decidem se vale a pena fazer terapêutica ou se é para passar a cuidados paliativos
217
Quais são as possíveis propostas terapêuticas para a neoplasia do pulmão?
Estadio I ou II - candidatos a recepção cirúrgica ou radioterapia de intuito curativo
Estadio III controverso
Estadio IV - quimioterapia e tratamento sintomatológico e das complicações
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