Schlaganfall

Question 1

Definition

Answer 1

• Als Schlaganfall bezeichnet man eine plötzlich beginnende Funktionsstörung des Zentral-Nerven-Systems durch eine Störung der Blutversorgung (Minderdurchblutung / Einblutung)
• Akutes neurologische Syndrom, welches vaskulär bedingt ist und
  mehr als 24 Stunden anhält; wenn <24h = TIA (Transitorische ischämische Attacke) -> Im klinischen Alltag meist TIA keine sichtbaren Schäden in Bildgebung und wenn ja dann Schlaganfall
• Ursache: 20% Blutung, 80% Ischämie durch Thrombembolus
• häufigste neurologische Erkrankung (sogar häufiger als Herzinfarkt)
• Häufigste Ursache für dauerhafte Pflegebedürftigkeit
  -> 25% dauerhaft Pflegebedürftig; 50% nicht arbeitsfähig
• Etwa 40 % aller Betroffenen versterben innerhalb eines Jahres

Question 2

Risikofaktoren

Answer 2

Nicht modifizierbare:
Alter
Geschlecht
Familienhistorie

Modifizierbare:
Bewegungsmangel
Bluthochdruck -> Wichtigster Risikofaktor
Diabetes mellitus
Cholesterinerhöhung
Rauchen
Alkoholmissbrauch
Herzrhythmusstörungen -> VHF steigt das Risiko am höchsten an 
Gefäßstenosen

Question 3

Pathogenese

Answer 3

• normale Blurversorgung des Gehirns ist 58ml/100mg, wenn es unter 22ml/100mg sinkt kommt es zur relativen Ischämie die aber noch reversibel ist bei zeitnaher Versorgung des Gefäßes (Penumbra)
• wenn totale Ischämie kommt es zur irreversiblen Hirnschädigung die nach 10-12 Sekunden zur Bewusstlosigkeit führt (wenn ganzes Gehirn betroffen), nach 30-40 Sekunden im EEG keine Aktivität -> da dann auch die Na/Ka Pumpe nicht mehr funktioniert kommt es zum intrazellulärer Ansammlung der Elektrolyte und Wassernachstrom -> Zytotoxisches Ödem! -> Blut-Hirn-Schranke bricht zusammen -> Proteine strömen ein -> vasogenes Ödem

Question 4

Subtypen und arterielle Versorgung -> Symptomatik

Answer 4

Kardioembolisch 23%
makroangiopath. 21%
mikroangiopath. 21%
andere Ursachen 35%
bekannt 3%
mehrere 7%
unbekannt 25% ->  (man geht davon aus dass Mehrheit dieser auch kardioembolisch durch VHF !) 

→ Häufigste Symptome:
• Sprachstörungen
• Sehstörungen
• Hemiparese
• Hemihypästhesie

• das betroffene Gefäß bestimmt die Symptome

-> MCA: (A. cerebri media) 
Häufigste Symptome:
• Hemiparese (armbetont)
• Hemihypästhesie
• Sprachstörungen/Aphasie (links)

-> ACA: (A. cerebri anterior)
Häufigste Symptome:
• Hemiparese (beinbetont)
• Hemihypästhesie

-> PCA: (A. cerebri posterior)
Häufigste Symptome:
• Homonyme Hemianopsie -> ist eine Sehstörung mit Gesichtsfeldausfall (Skotom), bei der ein gleichseitiger Teil des Gesichtsfelds beider Augen abgeschwächt wird oder ausfällt.
• Sprachstörungen (links)
• Handparesen (Thalamus)

-> Vertebrobasilär 
Häufigste Symptome:
• Schwindel
• Bewusstseinsstörung
• Doppelbilder
• Komplexe Blickmotorik-
Störung
• Atemstörung

Broca-Aphasie (motorische Aphasie)
- Broca-Areal, Frontallappen
- Sprachproduktion: Expressive Sprachstörung mit telegrammartiger, agrammatikalischer Sprache und verzögertem Sprachduktus
Sprachverständnis meist intakt

Wernicke-Aphasie (sensorische Aphasie)
- Wernicke-Areal, Temporallappen
- Fließende Rede ohne sinnhaften Zusammenhalt
Häufig Neologismen

Question 5

Stroke Unit

Answer 5

• 5% Bessere Chance auf ein Überleben ohne Behinderung
• 2% Geringeres Risiko dauerhaft in einem Pflegeheim betreut werden zu müssen
• 3% Risikoreduktion zu sterben

Question 6

Diagnostik

Answer 6

• Klinisch ist Ischämie und Blutung nicht differenzierbar ->
  Vor Diagnostik keine spezifische Therapie !
• Präklinisch im Notarztwagen
  -> Wichtig:
  Anamnese, Symptombeginn, Angehörige
  Moderate Basis-Therapie der Vitalparameter
  Adäquate Oxygenierung
  Normoglykämie
  Normothermie
  Unbedingt vermeiden:
  Gerinnungshemmende Substanzen
  (Heparin, Aspirin…)
  Starke Blutdrucksenkung, -hebung
• In der Klinik:
  Ischämie: MRI signifikant besser als CT (Ischämische Areale sind beim MRT deutlich früher zu erkennen
  ICH: MRI und CT zumindest gleichwertig
  Zuerst immer Schädel-CT -> Ausschluss der Blutung als Ursache
  Labor -> Entzündliche Erkrankungen, Blutbild etc.
  Ggfs Angio-MRT zur besseren Darstellung der Stenose, Herzultraschall (Emboliequelle?), Langzeit-Ekg
• Verfahren:
  Vitalparameter und Blutabnahme (POC INR falls fraglich) 5min (3min)
  Kurzanamnese 3min (2min)
  NIHSS (standardisierte Untersuchung) 5min (2min)
  CT (mit z.B. Koffer oder rt-PA Flaschen in der Hand)
  Zum CT 5min (2min)
  CT 5min (4min)
  Beurteilung 3min (1min)
  Intrakranielle Blutung ?
  Großer und/oder demarkierter Infarkt ?
  Gewicht schätzen 1min (0min)
  rt-PA auflösen, aufziehen, spritzen 3min (1min)

Question 7

Therapie bei Ischämischer Ursache

Answer 7

• Sofortige intravenöse Thrombolyse sobald Hirnblutung als Ursache ausgeschlossen ist ! (Pro Minute sterben 2.Millionen Neurone ab) (4.5 Stunden Zeitfenster), intraarteriell bis zu 6 Stunden, mechanische Thrombektomie per Intervention bis zu 8 Stunden
• Einzige durch Studien nachgewiesene und zugelassene
  Akut-Therapie des Schlaganfalls (4.5 Stunden Zeitfenster)
  -> Auflösung gefäßverschließender Blutgerinnsel
  -> Wiederherstellung der Blutversorgung
  -> Wiederherstellung der Funktion
• Hoher Blutdruck belassen (bis zu 200/110 mmHg tolerierbar)-> um Versorgung des Hirnareals zu gewährleisten
• Behandlung anderer Symptome wie Herzrhytmusstörungen, ausreichende Hydration, Herzinsuffizenz
• Behandlung einer Hyper- und oder Hyperglykämie da Gehirn schlecht mit schwankendem Blutzucker umgehen kann
• Time is Brain, aber Penumbra bei jedem Menschen unterschiedlich deshalb kann ein Patient noch große Areale z.b 8 Stunden nach Schlaganfall haben die reversibel zu retten sind!

-> Kontraindikationen für eine Lysetherapie:
Aktive oder anamnestisch stattgehabte intrazerebrale Blutung
Gerinnungsparameter: Thrombozyten <100.000, INR >1,7, Quick <50%
Erkrankungen mit erhöhtem Blutungsrisiko (Malignom, akute Pankreatitis, Ösophagusvarizen)
Gewebedefekte: OP oder Trauma innerhalb der letzten 2 Wochen, nicht komprimierbare Punktionen (Organ-, Gefäß- oder Lumbalpunktion) innerhalb der letzten Woche
Schwangerschaft/Entbindung/Wochenbett
Epilepsie bei Symptombeginn
Fixierte arterielle Hypertonie >185/110mmHg
Bakterielle Endokarditis

Question 8

Einteilung nach Größe des Gefäßes

Answer 8

• Territorialinfarkt: Meist thromboembolischer Verschluss großer Gefäße
• Lakunäre Infarkte: Multiple, kleine Herde aufgrund mikroangiopathischer Veränderungen
• Hämodynamisch-bedingte Infarkte: Drosselung der Durchblutung und des Blutdrucks führt zu einer Perfusionsminderung in Kapillargebieten (Ischämie der “letzten Wiese”)
• Endstrominfarkt: Perfusionsminderung in einem nicht durch Kollateralen versorgten Endstromgebiet einer großen zerebralen Arterie
• Grenzzoneninfarkt (Wasserscheideninfarkt): Perfusionsminderung an der Grenze zwischen zwei Versorgungsgebieten großer Gefäße

Question 9

Mismatch-Konzept

Answer 9

• dient zur Darstellung des bereits untergegangenen Hirnareals und der Penumbra !
• DWI = Indikator des ischämischen Zellschadens
• PWI = Indikator des ischämischen Gewebes
• Mismatch (Drohender Zelluntergang) = PWI -DWI