1
Q
Percentagem de doentes com cancro que podem vir a ter metástases cerebrais?
A
30%.
2
Q
Qual é a quantidade de tumores primários do SNC em Portugal?
A
14 casos:100 000 indivíduos; metade destes tumores é maligna.
3
Q
Quão prevalentes são os tumores cerebrais nas crianças?
A
Nas crianças, os tumores cerebrais são a segunda causa mais comum de cancro (23%).
4
Q
Quais são os fatores de risco para desenvolvimento de tumores primários do SNC?
A
Exposição a radiação ionizante (meningiomas, gliomas, schwannomas) e imunossupressão (linfoma primário do SNC).
5
Q
Qual é a relação entre a exposição a radiação eletromagnética (telemóveis) e os tumores primários do SNC?
A
NÃO está provada a associação de tumores primários do SNC com a exposição a radiação eletromagnética, nomeadamente de telemóveis.
6
Q
Quais são os principais tipos de tumores primários do SNC?
A
De acordo com as células de origem:
- Neurónios (raros, já que os neurónios se replicam pouco): neurocitoma e ganglioglioma;
- Células da glia (gliomas): astrocitoma, oligodendroglioma e ependimoma;
- Sistema reticuloendotelial: linfoma primário do SNC (bastante raro);
- Meninges: meningioma (mais frequente).
7
Q
Quais são os tumores primários do SNC mais frequentes?
A
Os meningiomas, seguidos dos tumores da hipófise.
8
Q
Quais são os tumores primários do SNC malignos mais frequentes?
A
Os gliomas correspondem a 31% de todos os tumores primários do SNC, mas a 80% dos malignos.
9
Q
Dentro dos gliomas, quais são os tumores mais comuns?
A
67,4% são:
- Astrocitomas anaplásicos (6,7%);
- Glioblastomas (53,7%).
10
Q
Qual é a idade média de diagnóstico dos gliomas?
A
63 anos.
11
Q
Qual é a idade média de diagnóstico dos meningiomas?
A
> 80 anos.
12
Q
Qual é a localização mais comum dos gliomas?
A
Zona subventricular, ao longo das paredes laterais dos ventrículos laterais.
13
Q
Qual é a origem celular dos gliomas?
A
Pensa-se que os gliomas têm origem nas mesmas células estaminais neurais que dão origem às células gliais normais e aos neurónios.
14
Q
Classificação da OMS dos gliomas segundo o seu grau?
A
- Grau II – glioma de baixo grau – celularidade aumentada;
- Grau III – glioma anaplásico – atipia/anaplasia nuclear e alta atividade mitótica;
- Grau IV – glioblastoma – atipia/anaplasia nuclear, alta atividade mitótica, necrose e/OU proliferação microvascular.
15
Q
Quais são os gliomas de Grau II?
A
Glioma de baixo grau – celularidade aumentada:
- Oligodendroglioma (grau II);
- Astrocitoma difuso (grau II).
16
Q
Qual é a sobrevivência média dos gliomas de Grau II?
A
- Oligodendroglioma (grau II): 11.6 anos;
- Astrocitoma difuso (grau II): 5.6 anos.
17
Q
Quais são os gliomas de Grau III?
A
Glioma anaplásico – atipia/anaplasia nuclear e alta atividade mitótica:
- Oligodendroglioma anaplásico (grau III);
- Astrocitoma anaplásico (grau III).
18
Q
Qual é a sobrevivência média dos gliomas de Grau III?
A
- Oligodendroglioma anaplásico (grau III): 3.5 anos;
- Astrocitoma anaplásico (grau III): 1.6 anos.
19
Q
Quais são os gliomas de Grau IV?
A
Glioblastoma – atipia/anaplasia nuclear, alta atividade mitótica, necrose e/OU proliferação microvascular.
20
Q
Qual é a sobrevivência média dos gliomas de Grau IV?
A
Glioblastoma (grau IV): 0.4 anos.
21
Q
Qual é a taxa de cura dos gliomas difusos?
A
Infelizmente, os gliomas difusos NÃO apresentam cura.
22
Q
Como é que os gliomas atingem o estadio de glioblastoma?
A
- Apresentação como glioblastoma desde o início;
- Gliomas de baixo grau que, se viverem tempo suficiente, vão adquirindo mutações que o transformam em grau III e, depois, em grau IV (estes doentes tendem a ser mais novos do que aqueles que apresentam logo glioblastoma de início).
23
Q
Que parâmetros foram adicionados na classificação da OMS de 2016 dos gliomas?
A
Mutação do IDH1/IDH2 e a co-deleção 1p19q (que é a marca genética dos oligodendrogliomas).
24
Q
Qual é a marca genética dos oligodendrogliomas?
A
Co-deleção 1p19q, a qual prediz tumores menos agressivos e com melhor resposta ao tratamento.
25
O que são os Oligodendrogliomas?
Gliomas de baixo grau.
Correspondendo a 15-20% dos gliomas.
Têm uma melhor resposta ao tratamento.
26
Tratamento dos Oligodendriomas?
- Protocolo PCV (Procarbazina + Lomustina + Vincristina);
| - Temozolomida (que é menos tóxica que o PCV).
27
Qual é o tumor cerebral primário maligno mais comum?
Glioblastomas (OMS grau IV).
28
Localização mais comum dos glioblastomas?
O glioblastoma cresce na substância branca, habitualmente nos hemisférios cerebrais (passam inclusive de um hemisfério para o outro através do corpo caloso), e RARAMENTE no cerebelo, tronco cerebral e medula espinhal.
29
Diferença imagiológica entre glioblastoma e metástase cerebral?
Glioblastoma: muito invasivo, com limites mal definidos, captação em anel, necrose central e edema circundante perilesional.
Metástases: conseguem-se distinguir bem do parênquima cerebral.
30
Qual é a probabilidade de metastização do glioblastoma?
NÃO invade os vasos sanguíneos, pelo que NÃO metastiza fora do SNC.
31
Como é a velocidade de evolução do glioblastoma?
História de evolução rápida (≤ 3 meses).
32
Sinais e sintomas de glioblastoma?
- Cefaleias (ao acordar e associadas a vómitos, sugerindo hipertensão intracraniana - HIC);
- Alteração do estado mental;
- Crises epiléticas (30%);
- Défices neurológicos focais.
33
Abordagem do glioblastoma?
1º Cirurgia ou biópsia (Quando o tumor é demasiado profundo para ser prontamente acessível por cirurgia, pode-se recorrer a biópsia estereotáxica).
2º Quimio-radioterapia (QT-RT) segundo o protocolo “Stupp”: diariamente RT (30 Gy/dia) e Temozolomida PO. Numa segunda fase, faz-se apenas QT, 5 dias/mês, durante pelo menos 6 ciclos.
34
Desvantagens da biópsia esterotáxica?
Esta metodologia pode ser verdadeiramente incómoda e desconfortável de realizar para os doentes.
35
Alternativas à biópsia esterotáxica?
Técnicas de neuronavegação, nas quais há uma sonda localizadora que se encosta à cabeça do doente e se relaciona com a sua RMN para dar a localização das lesões.
36
Mecanismo de ação da Temozolomida?
Liga-se ao DNA via guanina na posição O6 para formar O6-metilguanina, a qual induz uma reação apoptótica na célula.
37
Mecanismo de resistência dos tumores do SNC à Temozolomida?
Os tumores podem conter a enzima de reparação do DNA MGMT, que desfaz o que fez a temozolomida (retirando o grupo metil e, assim, impedindo que a célula entre em apoptose), sendo relativamente resistentes à temozolamida e apresentando pior prognóstico, comparativamente àqueles cujos tumores apresentam baixos níveis de MGMT.
38
Opções terapêuticas na recorrência de glioblastoma?
- Re-operação ± implantação de pastilhas de Carmustina (Gliadel, implante de QT no espaço que fica após remoção do tumor);
- Regimes quimioterapêuticos alternativos;
- Re-irradiação (RARAMENTE é útil);
- Bevacizumab ± QT;;
- Ensaios clínicos.
39
Utilidade do Bevacizumab nos glioblastomas?
Apresenta atividade em glioblastomas recorrentes, aumentando a sobrevivência livre de progressão e reduzindo o edema peritumoral e o uso de corticosteroides (MAS também NÃO cura a doença, APESAR DE permitir poupar corticosteroides e melhorar a qualidade de vida dos doentes).
40
Mecanismo de ação do Bevacizumab?
Anti-VEGF.
41
O que é a fluorescência intra-operatória e qual é a sua utilidade nos tumores do SNC?
Injeta-se um análogo da porfirina (ácido 5-aminolevulínico) no doente, sendo captado pelos tecidos que se multiplicam mais e, no Bloco Operatório (BO), mediante ligação da luz ultravioleta (UV), irá brilhar a área mais maligna do tumor e, assim, será mais fácil para o neurocirurgião removê-la.
42
Fatores prognósticos do glioblastoma?
- Volume de remoção cirúrgica;
- Idade;
- Estado funcional;
- enzima MGMT.
43
Impacto do volume de remoção cirúrgica no prognóstico do glioblastoma?
Quando há remoção cirúrgica do tumor, não só se facilita o diagnóstico (pois há mais tumor para analisar), como se verifica uma melhoria da sobrevida.
No entanto, se forem operados tumores em áreas cerebrais eloquentes e os doentes ficarem com défices neurológicos significativos após a cirurgia, diminui o seu estado funcional e, por isso, piora o prognóstico.
44
Impacto do estado funcional no prognóstico do glioblastoma?
Avalia-se cada doente segundo a escala de Karnofsky:
- Doentes com uma pontuação > 70 podem realizar protocolos terapêuticos completos;
- Entre os 50 e os 70, realizam-se protocolos abreviados;
- Com < 50 são apenas tratados com medidas paliativas.
45
Impacto da metilação do promotor da MGMT no prognóstico do glioblastoma?
Quanto à enzima MGMT, quando o seu promotor está metilado NÃO haverá expressão da mesma e, portanto, haverá uma melhor resposta à QT e uma melhor sobrevida.
46
Quais são os gliomas de baixo grau?
Correspondem a 20% dos gliomas:
- Astrocitoma de grau I;
- Astrocitoma de grau II;
- Oligodendroglioma;
- Ependimoma.
47
Tratamento dos gliomas de baixo grau?
- Biópsia ou, se possível, cirurgia;
- Tratamento da epilepsia;
- Vigilância;
- RT e QT (quando indicado).
48
Fatores prognósticos dos gliomas de baixo grau?
- Histologia do astrocitoma.
- Idade ≥ 40 anos.
- Tumor com ≥ 6 cm.
- Tumor que atravessa a linha média.
- Défice neurológico.
49
Sobrevivência mediana nos gliomas de baixo grau, de acordo com o número de fatores de risco?
- Baixo risco (0-2): 7,8 anos;
| - Alto risco (3-5): 3.7 anos.
50
Qual é o fármaco a ser desenvolvido atualmente para tratamento de tumores do SNC?
Há estudos clínicos a decorrer com vacinas de células dendríticas. Em primeiro lugar, retiram-se células dendríticas inativadas do sangue periférico dos doentes; depois, quando o tumor cerebral é removido, faz-se um lisado dessa preparação de modo a expor os antigénios do tumor às células dendríticas imaturas que, assim, se tornam ativas. Finalmente, estas células dendríticas são novamente administradas aos doentes, sob a forma de vacina, e espera-se que o sistema imunitário se encarregue de atacar o tumor.
51
Incidência de metástases cerebrais por tipo de cancro
Alta
º Melanoma.
º Pulmão.
º Tumores de células germinais.
52
Qual é a via de metastização mais comum para ocorrerem metástases no SNC?
As metástases cerebrais advêm de disseminação hematológica, frequentemente com origem num tumor pulmonar primário ou associadas a metástases pulmonares de outro tumor, porque o sangue tem de passar no pulmão antes de chegar ao cérebro.
53
Quais são os tipos de cancro com incidência alta de metástases cerebrais?
º Melanoma.
º Pulmão.
º Tumores de células germinais.
(Atenção que, apesar de terem incidência alta, por serem carcinomas raros, é menos provável encontrar-se metástases cerebrais de tumores de células germinais, do que por exemplo, tumores de carcinoma mama).
54
Quais são os tipos de cancro com incidência intermédia de metástases cerebrais?
º Mama.
| º Rim.
55
Quais são os tipos de cancro com incidência baixa de metástases cerebrais?
º Próstata.
º Trato digestivo.
º Sarcoma.
56
Qual é a percentagem de doentes com metástases cerebrais que já apresenta metástases sistémicas noutras localizações?
70%.
57
Qual é a percentagem de doentes com metástases cerebrais síncronas com metástases sistémicas noutras localizações?
20%.
58
Qual é a percentagem de doentes cuja primeira manifestação da doença são metástases cerebrais?
5-10%.
59
Quais são as manifestações clínicas das metástases cerebrais?
- Sintomas gerais: cefaleia, náuseas e vómitos (que geralmente indicam hipertensão intracraniana – HIC), alterações do comportamento, sonolência;
- Sintomas focais (relacionados com a localização das metástases): paresia/plegia, hipoestesia, defeitos dos campos visuais;
- Crises epiléticas: em 15% dos casos correspondem à manifestação inaugural, aos quais acrescem 10% durante o curso da doença;
- Sintomas neurológicos súbitos: 5-10% relacionando-se muitas vezes com hemorragia intratumoral.
60
Qual é o exame complementar de diagnóstico onde se observam melhor as metástases cerebrais?
RMN (com contraste).
61
Para observar metástases cerebrais é melhor TC ou RMN?
RMN, porque a TC, pela sua menor resolução imagiológica, poderá subestimar o número de lesões metastáticas, enquanto que a RMN mostra lesões múltiplas em 75% dos casos.
62
Quando é que se devem biopsar metástases cerebrais para diagnóstico?
Raramente é necessário biopsar para diagnóstico, uma vez que a maioria dos doentes apresenta um cancro sistémico conhecido, mas pode ser necessária se:
- não houver local sistémico facilmente acessível para biopsar;
- houver dúvidas em assumir o diagnóstico de metástase.
63
Quando é que existem dúvidas em assumir o diagnóstico de metástases cerebrais?
- Doentes sem um cancro conhecido (ainda);
- Doentes com um cancro “curado”;
- Na ausência de metastização sistémica;
- Aquando de uma lesão cerebral única.
64
O que fazer quando a primeira manifestação de neoplasia é um achado de metástase cerebral?
- TC tóraco-abdómino-pélvica;
- Mamografia;
- Cintigrafia óssea;
- PET: se os exames anteriores forem negativos;
- Avaliação cutânea da pele.
Se todos estes exames forem negativos, deve-se avançar para cirurgia, para se realizar uma biópsia de uma das metástases e, através daí, se chegar ao diagnóstico primário.
65
Opções terapêuticas nas metástases cerebrais?
- Corticosteroides;
- Radioterapia (standart);
- Cirurgia;
- Cirurgia + RT;
- Quimioterapia.
66
Utilidade dos corticosteroides no tratamento de metástases cerebrais?
Reduzem o edema perilesional e, assim, pelo menos numa fase inicial, podem melhorar clinicamente os doentes.
Isto decorre da redução da permeabilidade dos capilares tumorais, diminuindo assim a passagem de Na+, proteínas e água para o espaço extracelular.
67
Qual é o fármaco utilizado na corticoterapia dos doentes com metástases cerebrais?
Dexametasona, pela sua baixa atividade mineralocorticoide.
68
Com é realizada a RT no tratamento de metástases cerebrais?
```
RT holocraniana (WBRT) é o tratamento standard das metástases cerebrais tem sido RT holocraniana, geralmente numa dose total de 30 Gy em 10 frações.
Mais recentemente, tem-se recorrido a RT estereotáxica e radiocirurgia (SRS), podendo todas administrar doses altamente focadas de RT, geralmente numa única fração. Isto permite tratar tumores radiorresistentes a doses convencionais de RT (desde que sejam 1-3 metástases com ≤3 cm).
```
69
Utilidade da cirurgia no tratamento de metástases cerebrais?
Particularmente útil em doentes com lesões radiorresistentes, como carcinoma de células renais.
Indicações:
- Metástase única (melhora o prognóstico);
- Dúvidas acerca do diagnóstico histológico;
- Aquando de metástases múltiplas: a lesão sintomática.
70
Utilidade da QT no tratamento de metástases cerebrais?
A sensibilidade de metástases cerebrais à QT é semelhante à sensibilidade do tumor primário.
Raramente se usa QT convencional, porque:
- dificuldade dos fármacos atravessarem a BHE;
- 80% dos doentes apresentam cancro já tão avançado que é refratário à QT citotóxica.
A QT é útil em certos tumores altamente quimiossensíveis, como tumores de células germinais e carcinoma de pequenas células do pulmão.
71
Prognóstico de doentes com metástases cerebrais?
Depende sobretudo do prognóstico do tumor primário.
Os doentes com metástases cerebrais apresentam geralmente também metástases noutros órgãos, pelo que 50-70% morrem de causas sistémicas.
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