Différencier natrémie et volémie
La natrémie est le reflet de la balance corporelle en H2O, et non du contenu en Na+.
La régulation du l’homéostasie de l’eau dépend de :
o La soif
o L’ADH
o La fonction rénale
La volémie est le reflet du contenu corporel en sodium.
Comment sont approchées les problèmes de natrémie?
L’approche des problèmes de la natrémie est donc divisée selon la volémie :
o Hypovolémie (hypotension orthostatique, tachycardie, …)
o Euvolémie (normal)
o Hypervolémie (œdème)
Les anomalies du contenu et de la concentration en sodium
Hyponatrémie: quand survient-elle?
L’hyponatrémie ( Na < 135 mEq/L ) est secondaire à un excès d’eau relatif :
- Excès d’eau lorsque le rein est incapable d’éliminer l’excédent d’eau libre
- Rétention d’eau sous l’effet d’une stimulation endogène de l’ADH ⇒ Reliée ou non à une diminution du volume circulant efficace
Hyponatrémie: Classer les différentes causes
Hyponatrémie hyperosmolaire
Hyperglycémie
Mannitol
Hyponatrémie normoosmolaire (pseudohyponatrémie)
Hyperlipidémie
Hyperprotéinémie
Hyponatrémie hypoosmolaire (la plus fréquente)
Hypovolémique
- Pertes extra-rénales (digestives, pulmonaires, cutanées, 3e espace)
- Pertes rénales
Euvolémique
- SIADH
- Insuffisance surrénalienne
- Hypothyroïdie
- Potomanie
Hypervolémique
- Insuffisance cardiaque
- Insuffisance hépatique
- Insuffisance rénale
- Syndrome néphrotique
Hyponatrémie: Nommer les différentes étiologies du SIADH
Le SIADH est une entité qui a également de nombreuses étiologies.
Voici les principales :
- Néoplasies, surtout carcinomes pulmonaires, ORL, digestifs et urologiques
- Atteintes pulmonaires infectieuses (pneumonie, abcès, tuberculose, …)
- Atteintes du système nerveux central (méningite/encéphalite, AVC, hématome, hémorragie, …)
- Médicaments (narcotiques, AINS, antidépresseurs, antipsychotiques, vasopressine, …)
- Contexte post-opératoire (nausées, douleur, anesthésie générale, …)
Hyponatrémie: Symptômes
Les symptômes d’hyponatrémie sont surtout présents dans les hyponatrémies aigües ou sévères, avec développement d’œdème cérébral.
Le patient pourra alors présenter des nausées, de la léthargie, de la confusion, des céphalées, et dans les cas sévères des convulsions, le coma et l’arrêt respiratoire.
Hyponatrémie: Approche dx vu dans le cours d’uro
Hyponatrémie: Approche dx présentée en Intégration
2 étapes
- Distinguer la vraie hyponatrémie des autres causes selon l’osmolalité plasmatique
- Déterminer la volémie du patient et la réponse du rein
Hyponatrémie: Approche dx présentée en Intégration
Décrire la première étape
Distinguer la vraie hyponatrémie des autres causes selon l’osmolalité plasmatique :
Osmolalité plasmatique abaissée (hyponatrémie hypoosmolaire)
- VRAIE hyponatrémie
Osmolalité plasmatique normale (hyponatrémie normoosmolaire)
- Aussi appelée pseudohyponatrémie
- Hyperlipidémie, hyperprotéinémie (ex : myélome multiple)
Osmolalité plasmatique élevée (hyponatrémie hyperosmolaire)
- Hyperglycémie
- Mannitol (aka diurèse osmotique)
Hyponatrémie: Approche dx présentée en Intégration
Particularité de la diurèse osmotique
La diurèse osmotique cause initialement une hyponatrémie, et si elle persiste, elle provoque par la suite une hypernatrémie.
Hyponatrémie: Approche dx présentée en Intégration
Décrire la deuxième étape
Déterminer la volémie du patient et la réponse du rein:
Hypovolémie :
- Osm urinaire = Osm plasmatique et Na+ urinaire > 20 mEq/L
- Pertes rénales (ex: diurétiques thiazidiques)
- Na+ urinaire augmenté par effet direct du diurétique
- Osm urinaire > Osm plasmatique et Na+ urinaire < 10 mEq/L
- Pertes extra-rénales (digestives, cutanées, 3e espace, pulmonaires)
Euvolémie :
- Osm urinaire > Osm plasmatique (ou > 100) et Na+ urinaire > 20 mEq/L
- SIADH
- Osm urinaire < Osm plasmatique (ou < 100) et Na+ urinaire > 20 mEq/L (Na+ urinaire variable selon les apports en H2O et Na+,
donc parfois Na+ urinaire < 20 mEq/L)- Potomanie
Hypervolémie :
- Osm urinaire = Osm plasmatique et Na+ urinaire > 20 mEq/L
- Insuffisance rénale (aigüe ou chronique)
- Osm urinaire > Osm plasmatique et Na+ urinaire < 20 mEq/L
- Insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, syndrome néphrotique
- Malgré une hypervolémie, le rein perçoit malgré tout un manque de volémie (hypoperfusion relative)
Hyponatrémie: Traitement
- On doit corriger la natrémie en traitant d’abord la cause sous-jacente (ex: arrêt des diurétiques thiazidiques), et en corrigeant l’excès d’eau.
- Une restriction hydrique est souvent le seul traitement nécessaire dans les cas légers.
- L’ajout de diurétiques est indiqué dans le cas d’hyponatrémie hypervolémique.
- L’utilisation de soluté salin est nécessaire en présence d’hypovolémie ou d’hyponatrémie sévère symptomatique.
- Ceci doit toutefois être fait avec prudence afin d’éviter la démyélinisation centropontique.
- Il est donc recommandé de ne pas corriger la natrémie plus rapidement que 0,3-0,5 mEq/L/heure ou 8-10 mEq/ jour.
Hyponatrémie: Classifier les causes selon le statut acido-basique et la kaliémie
Hypernatrémie: Est secondaire à quoi?
L’hypernatrémie ( Na > 145 mEq/L ) est secondaire à :
- Une perte nette en eau et/ou
- Une anomalie des mécanismes de compensation (ex : soif, accès à de l’eau)
Hypernatrémie: Quand se développe-t-elle?
L’hypernatrémie se développe lorsque :
Apport en eau inférieur aux pertes
- Pertes insensibles, digestives ou rénales
- Brûlures, diaphorèse, diarrhée, diurétiques, diurèse osmotique
Ingestion de sel ou administration de solutés salins hypertoniques
Quantité ou effet de l’ADH insuffisant
- Diabète insipide
Hypernatrémie: Les différentes causes de diabète insipide
L’hypernatrémie secondaire aux pertes rénales en H2O de façon inappropriée se nomme le diabète insipide, qui peut être soit d’origine centrale ou néphrogénique.
Central: survient lorsqu’il y a destruction de > 80% des neurones sécrétant l’ADH au niveau de l’hypothalamus/hypophyse postérieure
- Idiopathique
- Secondaire à :
- Trauma crânien
- Chirurgie
- Néoplasie
Néphrogénique: survient lorsque les tubules collecteurs ne répondent pas de façon appropriée à l’action de l’ADH
- Causes héréditaires
- Causes acquises :
- Insuffisance rénale chronique
- Hypercalcémie
- Post-obstruction des voies urinaires
- Post-insuffisance rénale aigüe
- Hypokaliémie
- Lithium
Hypernatrémie: Signes & Symptômes
Le diabète insipide se manifeste par une polyurie (plusieurs litres d’urine par jour).
L’hypernatrémie peut causer une irritabilité neuromusculaire avec myoclonies et hyperréflexie, convulsions, coma ou mort.
Hypernatrémie: Nommer les étapes de l’approche dx
- Déterminer la volémie du patient
- Est-ce que la soif est présente? Le patient a -t-il accès à un apport en eau?
- Évaluation de l’axe hypothalamo-hypophyso-rénal
- Distinguer diabète insipide central et néphrogénique
Hypernatrémie: Approche dx
Étape 1
- Hypovolémique : pertes rénales ou extra-rénales (digestives, insensibles)
- Euvolémique (avec accès normal à l’eau) : diabète insipide
- Hypervolémique : apport élevé en sel
Hypernatrémie: Approche dx
Étape 2
La soif devrait être présente avec Na > 147 mEq/L
La soif et un accès normal à l’eau devraient contribuer à prévenir l’hypernatrémie
Hypernatrémie: Approche dx
Étape 3
Un axe normal stimule l’ADH lorsque le Na > 147 mEq/L. Ceci résulte en une osmolalité urinaire (Osmu) > Osm plasmatique (souvent > 700 mOsm/kg)
Hypovolémie
- Osmu > Osm plasmatique (souvent > 700 mOsm/kg) et Na+ urinaire < 10 mEq/L
- Pertes d’eau extra-rénales
- Osmu ≥ Osm plasmatique (souvent > 300 mOsm/kg) et Na+ urinaire > 20 mEq/L
- Pertes rénales par diurèse osmotique (glucose, mannitol)
- Osmu < Osm plasmatique et Na+ urinaire > 20 mEq/L
- Pertes rénales par diurétiques
Euvolémie
- Osmu < Osm plasmatique et Na+ urinaire > 20 mEq/L (variable)
- Les pertes d’eau sont d’origine rénale : diabète insipide
Hypervolémie
- Osmu > Osm plasmatique et Na+ urinaire > 20 mEq/L
- Apports élevés en sel que le rein tente d’éliminer
Hypernatrémie: Approche dx
Étape 4
La différence entre le diabète insipide central et néphrogénique est faite par l’administration exogène d’ADH (DDAVP ou desmopressine) :
- Une augmentation de l’Osmu ≥ 50% témoigne d’une cause centrale
- Une Osmu inchangée témoigne d’une cause néphrogénique
- Une Osmu intermédiaire (300-600 mOsm/kg) peut être secondaire à un diabète insipide central ou néphrogénique partiel ⇒ un test de déshydratation pourra être nécessaire pour préciser le diagnostic
Hypernatrémie: Traitement
On doit corriger la natrémie en traitant d’abord la cause sous-jacente, et en corrigeant le déficit en eau.
- administrer des solutés hypotoniques
- augmenter l’apport per os en eau.
- Ceci doit toutefois être fait avec prudence afin d’éviter de l’œdème cérébral ⇒ Il est recommandé de ne pas corriger la natrémie plus rapidement que 8-10 mEq/jour.
