Hur påverkas vårt sömnbehov av att vi åldras?
Sömnbehovet är varierar under ens livstid.
- Tonåringar behöver ofta mer sömn (8-10H) och sover ofta för lite, ett tecken på detta är att de sover olika länge på vardagar och helger.
- Vuxnas behov ligger på 7-8h
- När man blir äldre, 65+, minskar sömnbehovet ytterligare och även djupsömnen.
- Problem med sömnen är vanligt 6-10% vuxna upplever och 4-10 % ungdomar.
- Det är även vanligt i kombination med psykiska och somatiska sjukdomar.
Hur fungerar det med dygnsrytm?
- Vi har en biologisk dygnsrytm som styrs av hormon (melatonin - somna, kortisol - vakna) och även av ljus och vanor.
- Olika individer har olika dygnsrytm, morgonmänniskor 23h, kvällsmänniskor 25h och 24h människor.
- Dygnsrytmen varierar också över ålder exempelvis tenderar tonåringar att ha en sen dygnsrytm, dvs kvällsmänniskor.
Vad är insomni?
Det är den vanligaste typen av sömnstörning där psykologiska faktorer antas ha störst betydelse. insomni innebär att man har svårigheter att få tillräckligt mycket sömn för att kunna fungera på dagtid. Personen upplever starkt missnöje på sömnens längd eller kvalité. Det kan bero på:
- Insomningssvårigheter
- Nattligt uppvaknande - svårt att förbli sovande
- Tidigt uppvaknande på morgonen och inte kunna somna om.
För att få diagnosen krävs att problemet funnits i 3 månader och förekommer minst 3 nätter/vecka. Det ska orsaka kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion.
Vad finns det för risker med att sova för lite?
Det kan få både fysiska och psykiska konsekvenser
Fysiska
- Ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar.
- Kort sömn, tidigt uppvaknande och självrapporterad dåligt sömnkvalité kopplas till högt blodtryck.
- Metabola effekter: sänkt glukostolerans, ökad hunger och risk för att utveckla åldersdiabetes.
Psykiska, för lite sömn är riskfaktorer för:
Depression, ångestsyndrom, ökad akut suicidrisk, kan trigga hypomani/mani.
Hur ser KBT-modellen ut för insomni?
Två faktorer som utvecklar och vidmakthåller sömnproblematik, nämligen, sömnstörande faktorer samt sömntolkningsfaktorer.
Sömnstörande faktorer:
- Bristanda förmåga till deaktivering (varva ner och släppa tankar på vardagsgrejer, problem, konflikter mm., en viktig del i att kunna somna). Detta kan exempelvis bero på: emotionell bearbetning eller betingelse till insomningssituationer som förknippats med olika typer av aktiviter istället ex grubbla (negativa betingelser till sovmiljön)
- Förhöjd aktivitetsnivå
Sömntolkningsfaktorer:
- Insomnipatienter lider av dysfunktinella föreställningar (kognitiva) om sömnbehov, sömnlängd, insomningstid, orsaker till sömnproblem och konsekvenser av lite sömn.
Sömnsvårigheter kan ses som en samverkan mellan olika objektivt sömnstörande faktorer och olika kognitiva sömntolkningsfaktorer!
Modellen:
Sömnstörande faktorer
Sömnbrist, bristfälig sömnkvalitet –> insomni upplevelse av dålig sömn
Sömntolkningsfaktorer
Hur ser modellen för sömnproblem ut?
Vissa faktorer är kopplade till när sömnproblemen:
Uppstår: stress och oro, nedstämdhet, rubbad dygnsrytm.
Vidmakthålls: ”fel” association till sängen.
Sömnproblem förvärras: - Uppmärksamhet mot tecken på sömnbrist. - Tankar om sömn och sömnbrist - Ökar mängden vila - Anpassar vardagen. Bild s 84 - ringar
Vad finns det för behandlingskomponenter i KBT för insomni?
- Psykoedukation
- Stimuluskontroll
- Sömnrestriktion
- Sömnhygien
- Avslappning
- Kognitiv terapi
- Minska stress
- Minska oro
Stimuluskontroll, sömnrestriktion och avslappning lägger vikten på sömnstörande faktorer, men man vill också komma åt de dysfunktionella antagandena om sömn som är en viktig del i insomi, därför behövs kogntiva tekninker
Vad innehåller psykoedukationen?
- Om sömnbehov och dygnsrytm
- Hur sömnproblem uppkommer, vidmakthålls och förvärras
Hur sker stimuluskontroll?
Beteendet sova sätts under stimuluskontroll med sängen som SD. Det finns sex regler kring vilka behandlingen läggs upp utifrån
- Lägg dig enbart när du känner dig sömnig, ingen regelbunden läggningstid finns utan man ska lyssna till inre tillstånd av sömnighet (känslan av avspänning och deaktivering) och använda det som signal för sömn.
- Använd enbart sängen för att sova i, (och sex) för att undvika att den blir förknippad med andra aktiviteter sömn. Detta kan dock behövas användas flexibelt beroende på funktionen av ett beteende, exempelvis om patienten läser för att kunna sova i sängen.
- Om du inte kan somna, stig upp och gör något annat, om man ligger vaken en längre stund finns risken för att sängen blir negativt betingat till tillstånd av spändhet. Om man inte kan somna inom 10-20 minuter, ska man gå upp tills man känner sig sömnig.
- Om du fortfarande inte kan somna, stig upp på nytt, gäller även om man vaknar upp under natten. Det kan vara hjälpsamt att diskutera vilka aktiviteter personen ska ägna sig åt.
- Stig upp samma tid varje morgon, stig upp oavsett hur mycket man sovit eller hur trött man är, vid samma tidpunkt hela veckan. Ligg inte kvar i sängen!
- Sov inte på dagen, regeln ska bidra till en tydligare koppling mellan sovbeteende, sängen och natten. Med undantager om man ska göra farliga saker som att exempelvis köra bil, då får man sova max 20 min före kl 15.00 och helst i sängen.
Vad finns det för tilläggsregler som kan behövas göras vid en behandling med stimuluskontroll?
- Vid oro – skriv kortfattad ”oroslista”
- Inte kolla på klockan under natten då detta sannolikt ger betingad arousal
- Undvik att snooza – väckarklockans signal betingas till trötthet och gör att tiden i sängen utökas okontrollerat
Hur sker sömnrestriktion?
- Behandlingsmetoden bygger på att insomipatienter tillbringar för mycket tid i sängen.
- Metoden går ut på att sätta fasta uppstigningstider utifrån genomsnittlig sömntid under 1-2 veckor och använda det som riktmärke för hur mycket tid patienten ska tillbringa i sängen.
Hur det går till:
1. För en sömndagbok under 1-2 veckor för att kartlägga sömneffektivitet och sömneffektivitet (hur många timmar per natt man sover i genomsnitt)
2. Planera en fast uppstigningstid, när man ska gå och lägga sig bestämms utifrån sömneffektiviteten de senaste veckorna. Exempelvis om sov 5,5h de senaste veckorna och ska upp 07.30, ska personen lägga sig 02.30. Dock ska man minst ligga i sängen 4-5h/natt.
3. Sömneffektiviteteten utvärderas sedan. När den genomsnittliga sömneffektiviteten under en vecka är 85%, utökas sovtiden med 15 minuter, är den mindre än 80% minskar man sovtiden med 15 minuter.
Inga tupplurar under dagen är tillåten och restriktionen ska hållas hela veckan. Sömnrestriktion är ofta en jobbig behandling för patienten som ofta har motivationsbrist. Det är lättare att administrera för terapeut.
Det finns även ett lightare sätt att jobba med sömnrestriktion, där justeringarna inte är lika exakta i %. Man sätter ett schema utifrån:
- Har du sovit bra på natten och känner dig utvilda på dagen? Fortsätt.
- Har du under senaste veckan sovit dålgit men hållt dig vaken utan problem under daten? Fortsätt.
- Har du under den senate veckan sovit dåligt men svårt att hålla dig vaken? Justera.
Vad finns det för faktorer som är viktiga för god sömnhygien?
Det finns sömnhygien råd som hjälper dygnsrytmen:
Ljus och aktivitet
- Få dagsljus under dagen
- Dämpa belysning under kvällen och ändra skärmljuset kvällstid
- Inte använda skärmar den sista tiden innan sänggång eller under natten.
- Lampor ska inte användas under natten
- Aktiv/fysik aktivitet dagtid
Andra råd är:
- Minska alkoholintag överlag (om detta är ett överskott) och drick inte alkohol senare än 5h före sänggående
- Undvik koffein 5h före sänggående (kaffe, te, energidryck, cola)
- Undvik nikotin (snus, cigarett etc.) 2h före sänggående
- Sovrumsmiljön: tyst, mörkt och svalt (17-20 grader)
- Kvällsrutin med nedvarvning
- Ät inte om du vaknar under natten
- Använd en väckarklocka du litar på
- Gå inte och lägg dig hungrig
- Ät inte en kraftig måltid precis innan du ska somna
- Ägna dig inte åt mentalt krävande aktiviteter senare än 1-2 h innan sänggående
- Ägna dig inte åt fysiskt krävande aktiviteter senare än 2-3 h innan sänggående
Det gäller att tänk funktionellt kring vilka råd man ger till vilken patient. Vilka råd är hjälpsamma för hen? Ge de råd som du tror vidmakthåller patientens sömnproblematik.
Vad är syftet med avslappning vid sömnproblem och vad är progressiv avslappning?
Syftet med avslappningsbehandling är att reducera förhöjd aktivitetsnivån – fysiska och psykiska.
Progressiv avslappning:
- Innebär att man spänner och slappnar av i olika kroppsliga muskler för att lära sig känna skillnaden på spänd och avslappnad samt få en ökad medveten kontroll över den egna muskulära spänningsnivån.
- Effekten av progressiv avslappning kan bero på träning i att fokusera uppmärksamheten.
Hur arbetar man med kognitiva tekniker vid insomni?
För att identifiera dysfunktionella föreställningar om sömn och sömnbrist och testa dessa. Det är viktigt att utforska föreställningarna om dålig sömn och påverkan på kommande dag.
Detta kan göras med:
- Sokratisk frågeteknik inklusive kognitiv omstrukturering
- Beteendeexperiment, i detta kan exempelvis katastroftankar rörande konsekvenserna av en natts dålig sömn och förmågan att fungera nästa dag undersöka. Det kan också handla om att undersöka olika anledningar till trötthet, förutom dålig sömn.
Hur arbetar man med att minska stress och oro vid insomni?
Minska stress: avslappning, problemlösning och time-managment.
Minska oro: kognitiva interventioner och orosstund/orosfria zoner samt exponering för orostankar.
Vad är viktigt att undersöka innan man påbörjar en psykologisk behandling mot sömnproblem gällande farmakologisk behandling?
Det finns farmakologisk behandling att ta till vid sömnproblem. Innan man påbörjar en psykologisk behandling kan det vara bra att undersöka om patienten äter något läkemedel. Om det är någon av de starkare preparaten är det bra att trampa ner dessa. Om man gör bedömningen av att medicineringen inte är ett behandlingsstörande moment, kan patienten fortsätta äta dem. Det är då dock viktigt att patienten håller medicineringen konstant.
Hur ska man tänka vid nedtrappning av sömnmedel?
- Bestäm tidsperiod (exempelvis 14 dagar) att konstanthålla medicineringen (kontinuerlig tillförsel, samma tidpunkt och dos)
o För sömndagbok – utvärdera hur sömnen varit, skapa hypoteser om hur det hänger ihop med olika faktorer - Trappa ner över tid i små steg (tablettskärare finns på apoteket, eller be att få tabletter med lägre dos förskrivna)
o För sömndagbok – utvärdera hur sömnen varit, skapa hypoteser om hur det hänger ihop med olika faktorer - Sluta helt med sömnmedel under bestämd tidsperiod (exempelvis 14 dagar)
