TORCHES

Question 1

Sífilis Congênita

Infecção pelo T.Pallidum transmitida por via transplacentária hematogênica em qualquer fase gestacional, diagnóstico é baseado nos sintomas que a maioria dos infectados apresenta ao nascer, como alterações radiológicas (periostite e osteocondrite) de LCR e hematológicas (anemia, leucocitose e monocitose)

Verdadeiro ou falso?

Answer 1

• Falso
• Mais de 50% nasce assintomático
• Sintomas se manifestam dentro dos 3 primeiros meses de vida

Question 2

Hepatite B congênita

Período gestacional com maior risco de transmissão transplacentária

Answer 2

Risco de transmissão

• Primeiro trimestre: 10%
• Segundo e terceiro trimestre: 60%

PS
Caso mãe portadora crônica e com HBSag/HbAG reagentes, não fazer imunoprofilaxia, mais 90% das crianças irão desenvolver infecção aguda para VHB e poderão progredir para infecção crônica

• Maioria dos RNs é assintomática

Question 3

CMV perinatal (parto/pós-parto)

• Transmissão
• Sequelas: físicas e em imagem
• Diagnóstico: método e até quando fazer
• Tratamento: medicamento, o vírus é eliminado totalmente

Lesões periventriculares

Answer 3

• CMV perinatal é adquirido principalmente devido a exposição a secreções genitais infectadas e no aleitamento
• Infecção subclínica (assintomática) na maioria das vezes, importante realizar exames audiométricos e avaliações do desenvolvimento periódico

Principal sequela.

• Surdez neurosensorial detectada nos 3 primeiros anos de vida, é a principal causa de surdez neonatal não hereditária

Outras alterações:

• Calcificações periventriculares (na toxoplasmose é intraparenquimatosa)
• Alterações oculares
• Restrição crescimento uterino
• Hepatomegalia

Diagnóstico:

• Isolamento viral ou PCR em urina ou saliva até 3 semanas de vida no máximo
• Realizado logo após o nascimento

Tratamento: imagem

O VÍRUS TRATADO FICA APENAS LATENTE, PODE SER REATIVADO!!

Question 4

TORCHES

Sífilis gestacional

Peridiocidade testes na gestante e retratamento

Answer 4

Acompanhamento

• Teste não treponêmico (VDRL) mensal

RETRATAMENTO

• Não redução da titulação em 2 diluições no intervalo de 6 meses (sífilis recente) ou 12 meses (sífilis tardia) após tratamento adequado
• Aumento da titulação em 2 diluições em qualquer momento do seguimento
• Persistência ou recorrência de sinais e sintomas em qualquer momento do seguimento

Question 5

Sífilis gestacional

• Diagnóstico
• Tratamento
• Retratamento

Answer 5

Diagnóstico

• Na gestante basta 1 teste positivo para fechar diagnóstico infecção por T.Pallidum
• Pode ser não treponêmico (VDRL,RPR) ou treponêmico (FTA-ABS,TPHA e ELISA)

Tratamento

• Iniciar tratamento com Bezentacil 30 dias antes do parto
• Controle terapêutico com VDRL mensal
• Tratamento do parceiro sexual não é mais critério de tratamento adequado

RETRATAMENTO (sempre avaliar VDRL)

• Não redução da titulação em 2 diluições (EX: 1:16->1:4) no intervalo de 6 meses (sífilis recente) ou em 12 meses (sífilis tardia) após tratamento adequado
• Aumento da titulação em 2 diluições em qualquer momento do seguimento
• Persistência ou recorrência de sinais e sintomas em qualquer momento do seguimento

Question 6

Toxoplasmose gestacional

• Diagnóstico: até quando fazer?
• Tratamento: Quando iniciar esquema triplice

Lesões intraparenquimatosas

Answer 6

RESUMO

IGG/IGM(+)–>Iniciar Espiramicina–>Avidez (-)(só solicitar até 16 semanas): continuar espiramicina –> 18 semanas, solicitar USG e PCR –> se positivos, trocar para esquema triplíce (sulfadiazina, ácido folínico e pirimetamina)

PRIMEIRO TRIMESTRE
Sorologia TXP IGG e IGM

• Suscetível: IGG e IGM (-)
• Imune: IGG (+) e IGM (-)
• Soroconversão: previamente IGG/IGM(-) vira IGG/IGM (+)
• Casos suspeitos: IGM/IGG (+) na primeira consulta, sem informações prévias. O IGM pode permanecer positivo por mais de 1 ano após infecção aguda, portanto a gestante pode ter infecção aguda ou crônica
• Já iniciar espiramicina em casos suspeitos
• Solicitar avidez nos casos suspeitos, só pode ser feita até 16-20 semanas
• Avidez alta: infecção antiga, 4-5 meses atrás, IGM falso positivo
• Avidez baixa: infecção aguda ou casos crônicos
• Ao se confirmar infecção fetal, mudar esquema para triplice (acido folínico, pirimetamina e sulfadiazina) até o momento do parto

Toxoplasmose >16 semanas

• Trocar espiramicina por pirimetamIna+sulfadiazina+ácido fólico se infecção aguda diagnóstica apenas no 3 trimestre, não há necessidade de amniocentese
• Iniciar investigação fetal com 18 semanas (e após 4 semanas de infecção materna) por meio da amniocentes, USG e PCR.
• Alterações no USG incluem: focos hiperecogênicos, hidrocefalia, rest, cresc, hepatoespenomegalia, ascite, calcificações intra hepáticas, hidropsia fetal
• Se PCR do liquido amniotico positivo para toxoplasmose, manter esquema triplice até o parto, não precisa suspender sulfadiazina 1 mês antes do parto
• Se PCR negativo, manter espiramicina até o parto

Question 7

HIV gestacional

• Diagnóstico: quando fazer? quantos testes? Quando iniciar tratamento?
• Via do parto: como e quando é definida? Qual medicação usar?
• Contraindicações do parto?
• Profilaxia do RN?

Answer 7

• Teste para HIV deve ser feito no 1 e 3 trimestre e no momento do parto
• Diagnóstico só é confirmado com 2 testes diferentes positivos
• TARV deve ser iniciada assim que houver diagnóstico: TDF+3TC+DTG

Com 34 semanas, baseado na CV, definimos a via de parto:

• CV desconhecida ou >1000 cópias/ml: cesárea eletiva com 38 semanas+Zidovudina/AZT EV no parto 3 hrs antes e mantido até ligadura do cordão umbilical
• Trabalho de parto antes de 38 semanas + 4cm de dilatação: AZT EV e cesarea após 3hrs, suspender AZT após clampeamento do cordão
• CV< 1000: parto segundo indicação obstétrica, pode ser vaginal->AZT injetável IV no parto
• Indetectável: parto vaginal segundo recomendação obstétrica, pode ser vaginal. Não precisa de AZT, apenas continuar usando TARV
• CV>1000 cópias em momento de parto ativo: parto vaginal + AZT EV

Cuidados com o RN

• Evitar amniotomia,evitar clampeamento imediato, evitar aspirar VA, evitar instrumentos e realizar banho precoce para remover sangue
• HIV é contraindicação absoluta a amamentação

Profilaxia do RN

RN de baixo risco (mãe com TARV regular desde primeira metade da gestação +CV indetectável a partir da 28 semana):

• apenas Zidovudina (AZT) por 28 dias

RN de alto risco (tudo que não se encaixa na de baixo risco):

• AZT +Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL) por 28 dias.

Question 8

HEPATITE B GESTACIONAL

• Exames para definir conduta
• Vacinar RN e mãe? (Meses?) Forma de parto? Pode amamentar?

Answer 8

• Gestantes HBsAG reagentes no exame de triagem deverão complementar a avaliação com solicitação de HBeAG, ALT (TGP) e CV-HBV.
• CV> 200.000 e AST/ALT >2x normal indica TDF
• Se HBeAG reativo (replicação viral) fazer profilaxia com TDF (tenofovir) no 3 trimestre (28-32 semanas) e manter após o parto
• PS: se HBeAG reativo, CV-HBV não tem importância, pois já se assume que a carva viral é alta.

Conduta

• Vacinar gestantes contra hepatite B (0-1-6 meses)
• Parto vaginal(obstétrico)+lactação permitida (se fissura com sangue, usar outra mama)
• RN deve ser vacinado e receber imunoglobulina (HBIg) ao nascimento, AMBAS ATÉ 12 HORAS

Question 9

Rubéola congênita

Semestre de risco, quadro clínico e tratamento

Answer 9

• Causada pelo vírus RNA do gênero Rubivírus da família Togaviridae
• Risco de transmissão vertical maior se contraído no primeiro trimestre e até 18-20 semanas, chegando a 90% se contraído antes das 11 semanas

Principais manifestações( OCO-ouvido, coração, olho ):

• Perda auditiva: manifestação tardia mais comum. Geralmente bilateral e origem neurosensorial (degeneração da coclea e orgão de corti)
• Catarata:
• Cardiopatia congênita (Persistência do canal arterial a mais comum)

Tratamento:
Sem tratamento

Question 10

Sífilis Congênita

• Manifestações precoces e radiograficas

Answer 10

Manifestações precoces- até 2 anos

• Rinite sífilica ou corrimento nasal: secreção purulenta excessiva
• Rash maculopapular e exantema vesicular (pênfigo bolhoso): área de eritema acompanhada de descamação em palma das mãoes e planta de pé com vesículas de conteúdo purulento, contato transmite infecção
• Pseudoparilisa de Parrot: limitação de movimento unilateral de MMSS devido a osteocondrite
• Alterações radiográficas:
  1. Periostite:
  2. Sinal de Wimberger: degeneração da porção proximal da tíbia

Question 11

Sífilis congênita

Manifestações tardias (>2 anos)

Answer 11

Principais:

• Dentes de Huntchington
• Coriorretinite
• Perda auditiva sensorial
• Tíbia em sabre
• Nariz em cela

Question 12

Sífilis Gestacional

• Paciente com Cicatriz sorológica-conduta

Answer 12

• Se mãe com sífilis gestacional prévia, com histórico comprovado de tratamento adequado e documentação de queda de VDRL em 2 diluições (1/16->1/4)
• Apresenta teste treponêmico positivo (hemaglutinação indireta)
• Conduta: coletar VDRL do RN

Question 13

Sífilis Congênita

Conduta

Answer 13

• Caso a gestante não tenha feito exames para sífilis e já tenha ocorrido o parto, coletar teste rápido. Se positivo, avaliar histórico de tratamento da gestante (se negativo, não necessidade de tratamento para bebe ou gestante)
• Verificar se foi tratada adequadamente durante a gestação (Benzetacil 30 dias antes do parto)
• Coletar VDRL materno e infantil

Caso 1: VDRL infantil menor que 2 diluições do que VDRL materno (EX: VDRLi: 1/2, VDRLm:1/8)

• Fazer exame físico na criança
• Se normal, considera-la exposta a sífilis, sem necessidade de tratamento imediato (mais precisa ser acompanhada)
• Se alterado, verificar VDRL
• Se VDRL reagente (qualquer titulação): seguir conduta de sífilis congênita (CASO 2)
• Se não reagente: investigar para outras TORCHES

Caso 2: VDRL infantil maior que 2 diluições do VDRL materno (EX: VDRLi: 1:16, VDRLm:1/4)

• Considerar sífilis congênita, notificar
• Realizar no RN: HMG, glicemia, RX de ossos longos e líquor (VDRL, glicorraquia, celuraridade, proteínorraquia)
• Se exames normais (LCR sem nenhuma alteração em prot,glicose,VDRL,celularidade): aplicar Penicilina Benzatina 50.000 UI IM DU
• Exame alterados EXCETO liquor: Penicilina cristalina EV ou Penicilina Procaína IM por 10 dias
• Alteração liquor (ou se não foi possível coletar): neurosífilis-> Penicilina Cristalina EV por 10 dias
• PS: VDRL +, Proteína > 150 e celularidade acima de 25 são alterações do liquor, bastando um deles

Seguimento (do RN)

• VDRL seriado: 1,3, 6, 12 e 18 mes
• Espera-se que começe a cair no terceiro mês e negativado no sexto, se não cair ou subir por muito tempo, devemos retratar
• Fazer teste treponêmico aos 18 meses (confirma)
• Fazer seguimento oftalmológico, neurológico e audiológico

Question 14

HIV congênito

Investigação no RN

Answer 14

• Solicitar carga viral nos prazos abaixo e com 1 ano a sorologia
• Se todos negativos, a infecção por HIV é descartada