week 4

Question 1

wat is de menopauze?

Answer 1

de laatste menstruatie

• dit kan enkel retrospectief vastgesteld worden na 1 jaar amenorroe
• de laatste paar menstruaties kunnen veel klachten geven, die op dat moment niet worden herkend als menopauze
• mediane leeftijd van optreden menopauze is 51 jaar

Question 2

wat is de overgang?

Answer 2

de periode waarin het lichaam een nieuw evenwicht zoekt
- rondom 36e levensjaar verandert de vruchtbaarheid en begint de transitieperiode naar de menopauze, hierbij zijn er veranderingen in de cycluslengte
- ook stijgt het FSH door een verminderde oestrogeenproductie in de eierstokken als onderdeel van een compensatiemechanisme
- in de menopauzale transitie worden de menstruele cycli vaak variabel in duur (meer dan zeven dagen verschillend vergeleken met normaal) en kunnen er perioden van amenorroe optreden

Question 3

wat zijn verschijnselen/klachten die optreden rondom de overgang?

Answer 3

• menstruatieklachten: onregelmatige cyclus, meer bloedverlies (stolsels), langer bloedverlies
• opvliegers
• nachtelijk transpireren
• hartkloppingen
• stemmingswisselingen
• hoofdpijn of migraine: bij een deel verdwijnen migraineklachten na overgang
• verlaagd libido
• urine-incontinentie
• vaginale verschijnselen
• depressie

Question 4

wat is een opvlieger?

Answer 4

een excessieve reactie op veranderingen in de temperatuurcontrole
- zijn veelal hormonaal en kunnen dus ook voorkomen bij mensen die om een andere reden hormonaal ontregeld zijn
- ong 70-80% van de vrouwen ervaart opvliegers, die gemiddeld 1-3 minuten duren

wordt gekenmerkt door:
- plotseling gevoel van warmte door bloedaandrang naar het gezicht
- erg warm aanvoelen
- klachten als hartkloppingen, duizeligheid en/of zweetaanvallen

Question 5

wat is de fysiologie achter een opvlieger?

Answer 5

• er treedt een thermoregulatoire disfunctie op het niveau van de hypothalamus op
• dalen van de oestrogeenspeigel zorgt voor een toename van cerebraal noradrenaline, waardoor de thermoregulatoire zone versmalt
• de thermoneutrale zone is versmalt bij vrouwen met opvliegers, wat het effect van de verhoogde noradrenaline verklaart
• versmalling ontstaat als gevolg van noradrenaline en verbreding door serotonine
• premenopauzaal wordt overvloedige warmte afgevoerd door de kerntemperatuur met 0,4 graden te verhogen

de disfunctie wordt geïnduceerd door het dalen van de oestrogeenspiegel:
- door perifere vasodilatatie stijgt de bloeddoorstroming van de huid, treedt er een gevoel van warmte op en stijgt de hartfrequentie
- als reactie hierop gaat de vrouw transpireren en daalt de kerntemperatuur
- vervolgens gaat de vrouw bibberen wanneer de kerntemperatuur onder de normaalwaarde zakt, de vrouw krijgt dus snel het idee dat ze het te warm heeft

Question 6

wat zijn andere verschijnselen bij de overgang?

Answer 6

effect van dalen oestrogeen
- afname bloedcirculatie in genitaal gebied
- afname elastine en collageen, hierdoor wordt het weefsel stugger
- vagina epitheel wordt dunner, omliggend bindweefsel neemt af

urogenitale verschijnselen
- droge vagina
- dyspareunie
- verlaagd libido
- jeuk
- verandering in afscheiding
- dysurie
- pollakisurie
- urineweginfecties
- incontinentie

uiterlijke veranderingen
- gewichtstoename, vooral rond de taille
- minder soepele en vochtarme huid (droog en rimpelig)
- eventueel toename beharing
- dunner worden van de beharing
- droge, geïrriteerde ogen

effecten op het bewegingsapparaat
- spier- en gewrichtspijn

andere klachten
- duizeligheid, hoofdpijn/migraine
- tintelingen in de handen en voeten
- slijmvliesveranderingen (neus/oog/mond)
- problemen met concentratie en geheugen
- geïrriteerdheid
- depressieve klachten

Question 7

wat zijn de voor- en nadelen van hormoonsubstitutietherapie (HST)?

Answer 7

voordelen:
- overgangsklachten verdwijnen
- goed voor de botten
- goed voor blaas en vagina
- goed voor huid, haar en slijmvliezen

nadelen:
- soms weer ‘ongesteld’
- steeds weer hormonen slikken
- soms gespannen borsten
- soms misselijk
- soms vocht vasthouden

Question 8

wat zijn de (contra-) indicaties voor hormonale substitutietherapie (HST)?

Answer 8

indicaties:
- optreden menopauze voor 46 jaar
- ernstige klachten
- versterkte botontkalking onder de 50 jaar

contra-indicaties:
- borstkanker
- baarmoederslijmvlieskanker
- trombose en/of longembolie
- migraine (relatieve contra-indicatie)
- leeftijd >56 geen HST meer

Question 9

waaruit bestaat hormonale substitutietherapie en welke toedieningsvormen zijn er?

Answer 9

vrouwen met baarmoeder:
- progestagenen en oestrogenen

vrouwen zonder baarmoeder:
- alleen oestrogenen

toedieningsvormen:
- oraal: makkelijk
- transcutaan (pleister/gel): moet onder navel worden aangebracht om het first pass effect van de lever te omzeilen (passage door lever beïnvloedt de stollingscascade)
- vaginaal: bij lokale klachten -> cyclisch of continu

Question 10

door welke structuren wordt de endopelviene fascie (diafragma urogenitale) gevormd?

Answer 10

door een vlakke plaat tussen beide rami inferiores ossis pubis en beide rami ossis ischii
- deze vult de hiatus levatorius op

Question 11

hoeveel openingen zitten er in het diafragma urogenitale en waarvoor zijn die openingen?

Answer 11

drie openingen (bij de man twee)

deze late de urethra, vagina en het rectum door de bodem treden

Question 12

welke drie levels van support heeft het paracolpium (bindweefsel naast de vagina??)?

Answer 12

1. m. levator ani en de sacro-uteriene ligamenten (belangrijkste openingsmechanisme)
2. fascia pubocervicalis
3. fascia rectovaginalis

voor bekkenbodemafwijkingen vooral niveau 1 en 2 van belang

Question 13

wat is een prolaps en welke vormen zijn er?

Answer 13

• een prolaps is een verzakking (in dit geval van de bekkenbodem)

vormen
- cystocèle: verzakking van de blaas
- top prolaps/descensus uteri: verzakking van corpus uteri
- enterocèle: verzakking dunne darm
- rectocèle: verzakking van het rectum

Question 14

wat zijn de symptomen van een prolaps?

Answer 14

• zwaar gevoel dat toeneemt in de loop van de dag
• soms is prolaps zelfs zichtbaar
• dyspareunie (pijn bij coïtus)
• lage rugpijn
• stress-incontinentie
• urge-incontinentie
• incomplete lediging van de blaas of darmen
• seksuele disfunctie

Question 15

welke twee vragenlijsten kunnen worden gebruikt bij de anamnese van een prolaps?

Answer 15

• UDI-6: over urine-incontinentie
• PFIQ: over sociale factoren

Question 16

wat voor behandeling kun je doen bij een prolaps?

Answer 16

• expectatief beleid (niks doen)
• vroeger een vaginale ring (pessarium), nu deze alleen tijdelijk of bij patiënten met een contra-indicatie voor een operatie
• fysiotherapie om bekkenbodemspieren te trainen
• operatie (vaginaal of abdominaal) met lichaamseigen weefsel of mesh (kunststof matje) dat in de verzwakte wand wordt gehecht.

Question 17

wat zijn risicofactoren voor het krijgen van een prolaps?

Answer 17

• vaginale bevalling
• kind >4kg
• hogere pariteit (vaak bevallen/miskramen)
• hoog BMI
• zwaar lichamelijk werk
• hysterectomie
• eerdere prolapschirugie
• positieve familieanamnese
• obstructief longlijden
• roken

Question 18

wat zijn de symptomen van een ovariumcarcinoom?

Answer 18

• geen specifieke vroege symptomen, daardoor 75% pas ontdekt in vergevorderd stadium
• hoogstens gastro-intestinale klachten in vroeg stadium
• pijn (pas laat)
• dikker worden buik
• mictie- of defecatieproblemen

Question 19

wat zijn beschermende- en risicofactoren voor een ovariumcarcinoom?

Answer 19

beschermend:
- minder ovulaties
- anticonceptiepil (risicoreductie van 30-50% als langer dan 3 jaar gebruikt)
- zwangerschappen

risicofactoren:
- hogere leeftijd
- genmutaties (BRCA1/2, lynchsyndroom: MLH1, PMS2, MSH2, MSH6)

Question 20

wat voor diagnostiek wordt er gedaan bij verdenking op ovariumcarcinoom?

Answer 20

• gynaecologisch onderzoek
• vaginale echografie
• CT-scan
• meting Ca-125

bij echografie letten op volgende aspecten laesies:
- cysteus/solide
- uni-/multiloculair
- dikte van de septa
- proliferaties
- ascites

ook kijkt men naar:
- dopplermeting
- IOTA (=international ovarian tumor analysis) of RMI (= risk of malignancy index)

Question 21

welke tumormarkers zijn er?

Answer 21

• algemene markers: Ca-125 en CEA
• kiemceltumoren: A1FP, hCG, LDH
• sex cord stromal tumoren: inhibine A/B, oestradiol en/of AMH

zijn echter niet bewijzend voor een tumor en worden niet allemaal bepaald. meer voor follow-up, als na behandeling lager, slaat behandeling aan

Question 22

welke histologische typen ovariumcarcinoom zijn er?

Answer 22

• laaggradig endometriumcarcinoom
• graad 3 endometriumcarcinoom
• clear cell ovariumcarcinoom
• sereus ovariumcarcinoom (meest voorkomend): hooggradige tumor met veel delingsactiviteit en een onrustig celbeeld met wisselende cellen

soort maakt niet uit voor behandeling bij ovariumcarcinoom

Question 23

waarom metastaseren ovariumcarcinomen makkelijk?

Answer 23

• door intraperitoneale lokalisatie van de ovaria
• exfoliatieve groei
• versleping tumorcellen

Question 24

wat is het doel van (laparoscopische) stadiëring en wat zijn de onderdelen van een stadiëringsoperatie?

Answer 24

doel: het vaststellen of er (microscopische) metastasen zijn

onderdelen operatie:
- cytologie spoelvloeistof of ascites
- inspectie en palpatie hele buikholte
- uterus- en adnexextirpatie
- omentenectomie
- stageringsbiopten
- lymfeklierdissectie/sampling

Question 25

wat is de prognose van de verschillende stadia van ovariumcarcinomen?

Answer 25

laag stadium tumoren (tm stadium IIA) - tumor bevindt zich in orgaan van origine - meestal toevalsbevinding - in deze vroege stadia zal 75-90% genezen hoog stadium tumoren (vanaf stadium IIB) - gekenmerkt door aanwezigheid van tumorweefsel in de buikholte of op de tubae - men kan soms aan de buitenkant een sister Mary Joseph nodule zien (metastasen in de navel) - 75% kans op remissie, bij 50-75% een recidief - mediane overleving is 36-60 maanden

Question 26

wat zijn prognostische factoren voor het ovariumcarcinoom?

Answer 26

- conditie - TNM/FIGO stadium - tumorgraad - grootte restleasies na chirurgie - chemotherapie - BRCA-status (groter risico op ontstaan, maar ook betere respons op chemo)

Question 27

wat is de behandeling van hooggradige ovariumcarcinomen?

Answer 27

debulking chirurgie: hierbij wordt zoveel mogelijk tumorweefsel en aangedaan orgaanweefsel verwijderd - betere chemogevoeligheid kleine tumoren - lagere kans op ontwikkelen van chemotherapie-resistente cellen in kleine tumor leasies - verbeteren algemene conditie de adnexen, uterus en omentum worden weggehaald en er wordt een optimale resectie van alle macroscopische tumoren uitgevoerd. indien een optimale debulking operatie (alle leasies <1 cm) niet mogelijk is, wordt geprobeerd zoveel mogelijk tumorweefsel weg te halen daarnaast adjuvante chemotherapie gegeven van zes kuren carboplatine/taxol 1x per 3 weken

Question 28

wat zijn recente ontwikkelingen rondom de behandeling van ovariumcarcinoom?

Answer 28

- PARP-remmers - targeted therapy - HIPEC (hypertherme intraperitoneale chemotherapie) - intraperitoneale chemotherapie (na chirurgie kan dit opnieuw gegeven worden)

Question 29

wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van een endometriumcarcinoom?

Answer 29

- hormoongebruik (alleen oestrogenen) - obesitas - infertiliteit in de voorgeschiedenis - nullipariteit (nooit bevallen/miskraam) - late overgang (meer exposure aan oestrogenen) - leeftijd - diabetes - hypertensie - radiotherapie van het bekken - erfelijk (Lynch syndroom)

Question 30

hoe is de diagnostiek van een endometriumcarcinoom?

Answer 30

- voornaamste klacht is postmenopauzaal bloedverlies diagnostiek bestaat uit - echografie - verkrijgen van weefsel via biopsie met flexibel buisje (pipelle), hysteroscopische biopsie of curettage

Question 31

welke stadia endometriumcarcinomen zijn er?

Answer 31

- T1: beperking tot corpus (1a: endometrium, 1b: ook myometrium) - T2: uitbereiding naar cervix (in stroma) - T3: naar buikholte en/of schede - T4: lokale uitbreiding naar blaas/rectum

Question 32

waaruit bestaat diagnostisch onderzoek voor endometriumcarcinoom?

Answer 32

- routine (pre-operatief) bloedonderzoek: Ca-125, bij verhoging is CT-scan geïndiceerd - MRI of CT scan op indicatie - vrouwen < 70 jaar met endometriumcarcinoom krijgen onderzoek naar het Lynch syndroom

Question 33

wat is de behandeling van een endometriumcarcinoom?

Answer 33

- vaak goed chirurgisch behandelbaar via een laparoscopische hysterectomie (ook bij metastasen) - hierbij worden de baarmoedermond, baarmoederlichaam, de eierstokken en de eileiders volledig verwijderd (totale extirpatie) - ook worden de adnexa weggehaald en de vaginale schede aan de bovenkant weer dichtgemaakt aanvullende therapie kan bestaan uit: - bestraling: inwendig (vaginale brachytherapie) of uitwendig, wordt ingezet bij lymfekliermetastasen - chemotherapie en chemoradiatie: weinig gebruikt - hormoonbehandeling (progestagenen): bij laaggradige tumoren met hormoonreceptoren op de cellen en restziekte

Question 34

wat zijn de symptomen van een cervixcarcinoom (baarmoederhalskanker)?

Answer 34

belangrijkste: - bloedverlies - abnormale afscheiding overige: - buikpijn (heel laat) - soms asymptomatisch

Question 35

hoe verloopt de diagnostiek van een cervixcarcinoom?

Answer 35

bij de gynaecoloog wordt met een colposcoop naar de baarmoedermond gekeken, met als doel: - beoordelen of de weefselovergang zichtbaar is - kijken of er afwijkingen zichtbaar zijn - bepalen van de plaats van de meest ernstige afwijking (hiervan een biopt voor cytologie en histologie)

Question 36

wat voor aanvullend onderzoek kan je doen bij een cervixcarcinoom?

Answer 36

labonderzoek - routine screenend onderzoek - tumormarkers: SCC (voor plaveiselcelcarcinoom), Ca-125 (voor adenocarcinoom), echter erg aspecifiek screening op hiv - bij hiv een groter risico op baarmoederhalskanker, daarbij ook hiv behandelen beeldvormend onderzoek: - (PET-)CT-scan van de thorax/abdomen - MRI-scan: primair in kader van een lopend onderzoek en voor stagering - X-thorax: wordt weinig toegepast, maar staat in de richtlijn

Question 37

wat is de behandeling van een cervixcarcinoom?

Answer 37

CIN-leasies: - poliklinisch behandelt met large loop excision transformation zone (LLETZ): een lisexcisie van de transformatiezone - de lis wordt hierbij verwarmd, waarna het afwijkende weefsel verwijderd wordt bij een carcinoom: stadium Ia -> chirurgie - conus (driehoekig stukje weefsel weg uit baarmoederhals, waarbij randen beoordeeld worden) - simpele hysterectomie (verwijdering uterus) - radicale hysterectomie (verwijdering uterus en eierstokken) - trahelectomie (verwijdering baarmoederhals, parametrium (steunweefsel) en lymfeklieren in het bekken, zonder verwijdering uterus) - pelviene lymfadenectomie stadium Ib en IIa: - infiltratie meer dan 5mm, tumor max. 4 cm doorsnede: radicale trachelectomie of hysterectomie pelviene lymfadenectomie - uterus in situ houden en voor andere behandelung kiezen indien preoperatief tumorpositieve lymfeklieren of doorgroei naar de blaas hogere stadia: - in- en uitwendige radiotherapie - in combinatie met chemotherapie (chemoradiatie) of diepe hyperthermie

Question 38

wat zijn de bijwerkingen van radiotherapie bij behandeling cervixcarcinoom?

Answer 38

acute bijwerkingen: - frequente aandrang tot ontlasting of mictie - diarree - krampen - meer branderigheid - huidreactie - mucositis - lokale haaruitval - vermoeidheid - osteoradionecrose van het sacrum (spontane fracturen, ook van andere botten) late bijwerkingen: - ovariële disfunctie - darmschade (ileitis terminalis, stricturen, proctitis) - schade aan de blaas (urgency, hematurie, fistel en necrose) - vermoeidheid

Question 39

seksuele problemen bij ziekte ontstaan door een combinatie van welke factoren?

Answer 39

- normen: maatschappij, geloof en cultuur - biologische factoren: seksuele problemen als direct gevolg van ziekte, als indirect gevolg van ziekte (bv. een stoma) of als onbedoeld gevolg van de behandeling van ziekte (bv. een doorgenomen zenuw) - psychologische factoren: invloed op lichaamsbeeld, zelfbeeld, aanpassingsvermogen, betekenis van seksualiteit voor het individu (soms als een soort troost, soms juist geen behoefte aan door ziekte) en existentiële veranderingen (bv. relativeren van seks) - sociale factoren: relationele vaardigheden, rolverwisseling en -verwarring, levensfase, betekenis van seksualiteit in de relatie

Question 40

wat kunnen effecten van kanker zijn op seksualiteit?

Answer 40

- vermoeidheid - pijn - angst - depressie - negatief zelfbeeld - verstoorde anatomie - slechte conditie - bijwerkingen van de therapie - partner die er niet goed mee om kan gaan

Question 41

wat zijn de seksuele gevolgen van chemo- en hormoontherapie bij mannen en vrouwen?

Answer 41

man: - erectiestoornis - verminderd libido - ejaculatiestoornis - gynaecomastie - penis- of testisatrofie - infertiliteit - droge mond, andere reuk- en smaakbeleving vrouw: - onregelmatige menses - vroege menopauze en opvliegers - slapeloosheid - depressie en prikkelbaarheid - dyspareunie - infertiliteit - verlaagd libido - vaginale droogheid

Question 42

wat zijn de seksuele gevolgen van bestraling en brachytherapie bij mannen en vrouwen?

Answer 42

man: - mictie- of darmklachten - penis- of testisatrofie - infertiliteit - erectiestoornis vrouw: - fibrose en verlittekening bekken - vaginale atrofie of stenose - mictieklachten - erytheem en ulceraties - verminderde lubricatie - oedeem - verminderde elasticiteit - toegenomen irritatie van de vagina

Question 43

wat zijn de seksuele gevolgen van chirugie bij mannen en vrouwen?

Answer 43

man: - erectiestoornis - mictieklachten - verstoord lichaamsbeeld - ejaculatieklachten - dyspareunie - penisverkorting - peniele kromstand vrouw: - verstoord lichaamsbeeld - darmklachten - menopauze - pijn - verlies van de tepel - verandering van de vaginale grootte en gevoeligheid

Question 44

wat is de behandeling van seksuele disfunctie?

Answer 44

hieronder horen: counseling, medicatie en implantaten behandeling kan bestaan uit: - lifestyle veranderingen (afvallen en fysieke activiteit) - medicatie bijstellen - verbeteren van de intimiteit met de partner - gebruik van glijmiddel - pelottes (bedoelt om een smallere en kortere vagina na een cystectomie weer breder en langer te maken) - betere lokale stimulatie (evt. met een vibrator) - phosphodiesterase-5 (PDE-5) remmers (oa viagra) - intracaverneuse injecties met een papaverine-alprostadil-fentolamine (wordt gegeven als bijv. de zenuwen zijn aangedaan na een prostaat operatie) - vacuümpomp met drukring - hormoontherapie (testosteron, oestrogeen) - seksuologische therapie, relatietherapie - erectieprothese (vaak laatste keus) - fertiliteitspreservatie (evt. met ferticare vibrostimulatie of electro-ejaculatie)