219-Facteurs de risques Flashcards

Question

3 types d'Hypertriglycéridémie pure :

Answer 1

- Hyperchylomicronémie (I) - Hypertriglycéridémie familiale (IV) - Hyperlipidémie de type V (I + IV)

Answer 2

- Hyperlipidémie familiale combinée (IIb ou IIa ou IV) - Dysbêtalipoprotéinémie (III)

Answer 3

Il s'agit d'une maladie familiale liée à une mutation **monogénique**. Il peut s'agir d'une mutation : * du gène du récepteur des LDL (environ 80 %) (mutation inactivatrice à transmission autosomique dominante) ; * du gène de l'ApoB100 (5 à 10 %) (mutation inactivatrice) ; * du gène PCSK9 (\< 5 %) (mutation gain de fonction). L'hypercholestérolémie familiale peut se présenter sous la forme : * homozygote * ou sous la forme hétérozygote

Answer 4

- Cette forme est **rare** : sa fréquence est de l'ordre d'un cas pour 500 000 (doubles hétérozygotes, homozygotes lorsque consanguinité). - Caractéristiques inhérentes à cette forme : * LDLc \> 4 g/l (6 à 10 g/l) ; * dépôts lipidiques dès l'enfance : xanthomatose cutanéotendineuse (xanthomes plans, tubéreux et tendineux majeurs) ; - complications cardiovasculaires ischémiques dès la première décennie ; en l'absence de traitement : décès vers l'âge de 20 ans ; + fréquence (+++) des rétrécissements aortiques athéromateux supravalvulaires.

Answer 5

- Sous cette forme, 50 % des récepteurs sont fonctionnels ; la prévalence atteint 0,2 % dans la population générale et 3 % parmi les individus ayant un infarctus du myocarde. - LDLc compris entre 2 et 4,0 g/l (phénotype IIa) ; - xanthomes tendineux présents dans 30 % des cas seulement - complications cardiovasculaires ischémiques précoces en l'absence d'hypocholestérolémiant efficace =\> dépistage des apprentés du 1er degré

Answer 6

* absence d'hérédité familiale mendélienne ; * physiopathologie inconnue ; * fréquence élevée : elle représente la majorité des hypercholestérolémies modérées ; * facteurs favorisants ou aggravants, tels que les erreurs de régime (riche en cholestérol et en graisses saturées) ; * complications cardiovasculaires plus tardives que dans l'hypercholestérolémie familiale, puisque l'installation de l'hypercholestérolémie est survenue seulement vers la quarantaine.

Answer 7

- Les formes avec hyperchylomicronémie exclusive (type I) sont exceptionnelles. - Cette hyperchylomicronémie est secondaire à une anomalie génétique responsable d'un déficit d'activité de la lipoprotéine lipase (enzyme responsable de la dégradation des chylomicrons et des VLDL).

Answer 8

* fréquence rare ; * transmission autosomique dominante ; * accumulation de VLDL endogène (type IV) ; * dépendance au surpoids ; * pas de xanthomes ; * risque de décompensation sur un mode de syndrome hyperchylomicronémique (type V = type I [chylomicrons] + type IV [VLDL]) ; * caractère athérogène débattu.

Answer 9

= Hyperlipidémies combinées familiales : 1 à 2 % de la population générale ; elles affectent 10 % des sujets présentant un infarctus avant 60 ans.

Answer 10

* transmission héréditaire non mendélienne oligogénique ; * jamais de xanthomes ; * intrication avec un syndrome métabolique ; * révélation tardive à l'âge adulte mais d'autant plus précocement qu'il existe une obésité ; * phénotypes lipidiques variables dans la même famille et fluctuant chez un même individu au fil du temps, type IIb principalement (augmentation du LDLc et des triglycérides) mais aussi type IIa (augmentation isolée du LDLc) ou type IV (augmentation isolée des triglycérides) ; * derrière cette hétérogénéité phénotypique, un trait commun des hyperlipidémies combinées est l'augmentation d'une sous-classe particulière de LDL, dites LDL petites et denses (small dense LDL) ; * complications cardiovasculaires fonction de l'intensité de la dyslipidémie.

Answer 11

* transmission récessive pour la forme classique : phénotype E2/E2 de l'ApoE (apolipoprotéine E) ; * accumulation d'IDL (Intermediate Density Lipoproteins) (remnants de VLDL et de chylomicrons) de type III ; * fréquence rare (1 pour 10 000) ; * hyperlipidémie mixte sévère, étroitement dépendante des mesures diététiques ; * élévation harmonieuse de la cholestérolémie et de la triglycéridémie : – cholestérolémie totale comprise entre 3 et 5 g/l ; – triglycéridémie comprise entre 4 et 8 g/l ; * invalidité de la formule de Friedewald dans cette situation (+++) ; * dosage de l'ApoB : valeurs basses ; * xanthomes peu fréquents mais pathognomoniques, tels que les xanthomes des plis palmaires (figure 9.10) et les xanthomes tubéreux *_=\> Figure 9.10_* • complications cardiovasculaires dès l'âge de 50 ans.

Answer 12

Pression artérielle systolique ≥ 140 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 90 mm Hg, confirmée au minimum par deux mesures lors de trois consultations successives sur une période de 3 à 6 mois. * automesures isolées : 135/85 mm Hg ; * MAPA moyennée sur 24 heures : 130/80 mm Hg.

Answer 13

L'HTA affecte 40 % de la population adulte.

Answer 14

* Un examen clinique, avec recherche de facteurs provoquant ou aggravant une HTA. * Un bilan biologique comportant ionogramme sanguin, créatininémie avec débit de filtration glomérulaire estimé, glycémie à jeun, bilan lipidique et protéinurie — la recherche de la microalbuminurie n'est recommandée que chez le sujet diabétique. * Un électrocardiogramme de repos.

Answer 15

- complications **coronariennes** ischémiques est plus élevé chez la femme (RR = 3–4) que chez l'homme (RR = 2–3). - Le risque relatif **d'AOMI** est particulièrement élevé lors du diabète : RR = 5. - '**AVC** (RR = 2–3) correspond en grande partie à une fréquence accrue de lacunes.. **- Dans le diabète de type 1,** le risque n'apparaît qu'après _15 à 20 ans d'évolution_ et essentiellement lorsqu'il existe une atteinte rénale concomitante avec protéinurie. **- Dans le diabète de type 2**, la maladie coronarienne _peut précéder_ fréquemment l'émergence du diabète proprement dit, du fait du long passé de syndrome métabolique.

Answer 16

• le développement de la masse musculaire et la réduction de la masse grasse, induisant : – une réduction de l'insulinorésistance ; – une diminution particulière de la triglycéridémie et une augmentation du HDLc ; • le système cardiovasculaire avec : – une diminution de la pression artérielle au repos ; – un allongement du périmètre de marche pour les AOMI ; – un meilleur pronostic des complications coronariennes ischémiques, probablement via des mécanismes de préconditionnement. =\> Il faut préconiser, dans la mesure du possible, une activité régulière sous forme de trois séances hebdomadaires de 30–45 minutes, à 75 % de la VO2 maximale (consommation d'oxygène). Si cet optimum ne peut être obtenu, une activité physique moindre est néanmoins justifiée.

Answer 17

* avoir un apport quotidien en graisses alimentaires \< 35 % de l'apport calorique total ; * réduire les acides gras saturés (≤ 8–10 %) et maintenir les apports d'acide gras trans aussi bas que possible ; * privilégier l'apport des graisses mono-insaturées (15 %) ; * encourager la consommation d'acides gras n–3 à longues chaînes (poissons gras, noix, aliments enrichis en oméga 3) ; * limiter la dose quotidienne de cholestérol (\< 300 mg par jour) ; * la consommation de fruits et légumes sera encouragée (en raison de leur effet antioxydant).

Answer 18

* favoriser l'apport de fruits et légumes (riches en antioxydants et en fibres) ; * la consommation régulière de noix, noisettes, amandes a montré un bénéfice cardiovasculaire lors d'un essai d'intervention randomisé ; * modérer l'apport sodé (\< 6 à 8 g par jour) : éviter les excès de charcuterie, conserves, plats préparés, poissons fumés, fruits de mer ; ne pas resaler les plats ; * limiter la consommation d'alcool à moins de trois équivalents verres de vin par jour et ne pas la proscrire sauf en cas de dépendance ; * modérer les apports en sucres simples, en particulier le fructose ; * encourager une réduction pondérale, même limitée, en réduisant l'apport calorique de 20 % en cas de surpoids ou de syndrome métabolique.

Answer 19

**- Modérées :** * Insister sur la réduction du surpoids, avec apports caloriques équilibrés modérément hypocaloriques (– 20 %) (+++) et la majoration concomitante de l'activité physique. * Procéder à un test d'éviction de l'alcool et des sucres simples, selon la règle suivante : * suspension de la consommation d'alcool pendant une semaine ; * réduction des apports glucidiques :\< 45 % du total calorique ; en particulier des sucres simples (fructose et monosaccharide particulièrement hypertriglycéridémiants). **- Majeures (hyperchylomicronémies)** : équipe spécialisée est recommandée. * régime hypolipidique à moins de 20 g de graisses par jour. On pourra utiliser des huiles constituées de triglycérides à chaîne moyennes (absorbées directement, sans passer par la voie des chylomicrons). * En situation de décompensation avec une triglycéridémie à plus de 30 g/l, il s'agit d'une urgence nutritionnelle avec mise en place d'une diète hydrique transitoire jusqu'à normalisation ou stabilisation de la triglycéridémie.

Answer 20

*_=\> tableau 13.3 page 183_*

Answer 21

*_=\> tableau 9.4_*

Answer 22

= La PCSK9 est la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 = **hypocholestérolémiants puissants**. - Ils réduisent le taux de LDL-cholestérol de 60 % ou plus. Ils réduisent par ailleurs le taux plasmatique de Lp(a). - Les deux molécules disponibles en France sont l'alirocumab (Praluent®) et l'évolocumab (Repatha®). - Ce sont des traitements injectables (par voie sous-cutanée) administrés toutes les 2 semaines. - Indications limitées aux formes d'hypercholestérolémies très sévères : hypercholestérolémie familiale homozygote, hypercholestérolémies familiales pour lesquelles une LDL-aphérèse est indiquée — LDL-aphérèse : technique d'épuration sanguine extracorporelle permettant d'extraire le LDL-cholestérol. - Traitement commencé seulement par un spécialiste (endocrinologue, médecine interne, cardiologue).

Answer 23

* En prévention primaire, si le LDL-cholestérol reste élevé (au-dessus de l'objectif) après 3 à 6 mois au minimum de diététique bien conduite. * En prévention secondaire, avec prise médicamenteuse d'emblée, après une complication ischémique ou en cas de risque équivalent.

Answer 24

*_=\> tableau 9.7_*

Answer 25

* \< 1,90 g/l [4,9 mmol/l] en cas de risque cardiovasculaire faible ; * \< 1,30 g/l [3,4 mmol/l] en cas de risque cardiovasculaire intermédiaire ; * \< 1,00 g/l [2,6 mmol/l] en cas de risque cardiovasculaire élevé ; * \< 0,70 g/l [1,8 mmol/l] en cas de risque cardiovasculaire très élevé. * En prévention secondaire : L'objectif de LDL est \< 0,70 g/l [1,8 mmol/l].

Answer 26

- LDLc \< 1,6 g/l chez les enfants ; - LDLc \< 1,3 g/l chez les adultes traités précocement sans facteurs de risque cardiovasculaire additionnels ; - LDLc \< 1,0 g/l chez les adultes traités tardivement avec facteurs de risque cardiovasculaire additionnels ; - LDLc \< 0,70 g/l, en prévention secondaire.

Answer 27

* On commencera un traitement par statine, en première intention. * Le choix de la statine sera fait en fonction du taux de LDLc initial et de l'objectif visé. * Si l'objectif est non atteint sous statines à dose maximale, associer de l'ézétimibe voire de la colestyramine. * En cas d'intolérance aux statines : utiliser l'ézétimibe voire la colestyramine. * Anti-PCSK9 : dans les hypercholestérolémies familiales sévères (avis spécialisé). *_=\> tableau 9.8_*

Answer 28

* Valeur de triglycérides considérée comme normale : * Importance des mesures diététiques : limiter aliments et boissons sucrés, limiter ou arrêter l'alcool, consommation de poissons gras riches en oméga 3. * En cas d'hypertriglycéridémie sévère (\> 5 g/l [5,6 mmol/l]) : – l'objectif est de réduire les triglycérides – commencer un traitement par fibrate ; – si le taux de triglycérides reste élevé sous fibrates, on pourra y associer des acides gras oméga 3.

Answer 29

*_=\> Figgure 9.11_*

Answer 30

* Dans la dyslipémie mixte l'objectif sur le LDLc reste prioritaire (dans la mesure où les triglycérides sont en règle \< 5 g/l [5,6 mmol/l]). * On aura donc recours aux statines pour atteindre l'objectif de LDL-cholestérol (éventuellement statines + ézétimibe si nécessaire). * Une fois l'objectif de LDL-cholestérol atteint, il pourra être proposé d'ajouter un traitement par fibrate (fénofibrate préférentiellement ; jamais par le gemfibrozil) chez les patients à haut risque cardiovasculaire dont le taux de triglycérides et supérieur ou égal à 2,0 g/l et dont le HDL-cholestérol est bas (\< 0,40 g/l chez l'homme, \< 0,50 g/l chez la femme)

Answer 31

* Pratiquer un bilan lipidique 2 à 3 mois après la mise en route du traitement afin de vérifier que les objectifs lipidiques sont atteints puis annuellement. * Informer le patient de ces objectifs. * Si les objectifs thérapeutiques sont atteints, le bilan lipidique est réalisé une à deux fois par an. * Si les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints, modification de la thérapeutique et bilan lipidique de contrôle 2 mois plus tard, jusqu'à l'obtention des objectifs thérapeutiques.

Answer 32

* Tolérance clinique : douleurs musculaires en particulier. * Tolérance biologique : – dosage des transaminases, avant, dans les 3 mois qui suivent l'instauration du traitement et une dernière fois après 1 an ; – dosage des CPK, seulement en cas de myalgies et/ou de situation à risque majoré (associations médicamenteuses, comorbidités, antécédent d'intolérance).

Answer 33

*_=\> Figure 9.12_*

Answer 34

**- Prévention secondaire** : Indication _systématique_, sauf contre-indications absolues. * L'association clopidogrel-aspirine doit être systématique pendant le mois suivant la mise en place d'un stent et pendant l'année suivant l'implantation d'un stent actif. * L'association aspirine-clopidogrel n'a pas montré de supériorité par rapport au clopidogrel seul en prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux. * Le prasugrel et le ticagrelor ont montré une supériorité face au clopidogrel lors des syndromes coronariens aigus. **- Prévention primaire** : non systématique

219-Facteurs de risques Flashcards

(58 cards)