266-Hypercalcémie:

Question 1

Définition biologique de l’hypercalcémie =

Answer 1

• Calcémie > 2,6mmol/L
• Calcium ionisé > 1,3 mmol/L

Question 2

Examen à faire en 1ère intention devant une hypercalcémie =

Answer 2

Dosage de la PTH

Question 3

Actions de la PTH = (3)

Answer 3

• elle stimule la 1α-hydroxylase dans le tubule proximal du rein et augmente par conséquent la production du calcitriol, qui à son tour augmente l’absorption intestinale du calcium et du phosphore ;
• elle augmente la résorption osseuse et donc mobilise le calcium et le phosphore de l’os ;
• elle inhibe la réabsorption rénale du phosphore au niveau du tubule proximal et stimule la réabsorption rénale du calcium au niveau du tubule distal. Cet effet dissocié au niveau du rein permet d’augmenter la calcémie et de diminuer la phosphatémie, sans modifier le produit phosphocalcique.

=> FIgure 22.1 a

Question 4

Stimulation de la sécrétion de PTH =

Answer 4

Récepteur calcium sensor CaSR sur les cellules parathyroidiennes qui inhibent la sécrétion de PTH quand la calcémie augmente => Ce récepteur est également présent au niveau du tubule rénal et inhibe la réabsorption du calcium quand la calcémie augmente.

=> Figure 22.1 b

Question 5

Distribution du calcium prasmatique total=

Answer 5

• 47% de calcium ionisé
• 53% de calcium lié
• 40% à l’albumine
• et 13% aux anions (bicarbonate, phosphate,sulfate ou citrate)

=> Figure 22.2

Question 6

Quelle portion du calcium est biologiquement active ?

Answer 6

Seul le Calcium ionisé et complexé est diffusible et ultrafiltrable donc biologiquement actif.

Question 7

En général 50% du calcium total est ionisé sauf dans 3 situations =

Answer 7

• L’acidose => Augmente le calcium ionisé, l’acalose le diminue
• Hyperprotidémie => diminue le calcium ionisé et l’hypoprotidémie l’augmente

- Augmentation du phosphore ou sulfate sérique => diminue le calcium ionisé et augmente le calcium complexé

Question 8

Symptômes des hypercalcémies = (5)

Answer 8

La majorité des hypercalcémies modérées, comprises entre 2,63 et 3 mmol/l, sont peu ou totalement asymptomatiques.

=> Découverte fortuite

=> Tableau 22.1

Question 9

Définition hypercalcémie maligne + signes cliniques (4) =

Answer 9

La calcémie est en général > 3,7 mmol/l [> 150 mg/l].

+ La déshydratation, toujours présente, entretient l’élévation de la calcémie responsable d’une insuffisance rénale fonctionnelle qui aggrave l’hypercalcémie en réduisant la clairance calcique.

+ Le tableau clinique est compliqué par l’altération de la conscience (syndrome confusionnel voire coma), des troubles du rythme cardiaque, notamment avec un risque de tachycardie ventriculaire et/ou de bradycardie avec asystolie.

Question 10

Les digitaliques sont contre indiqués dans les hypercalcémies ?

Answer 10

Vrai car ils favorisent les complications de l’hypercalcémie maligne.

Question 11

2 principales étiologie des hypercalcémie =

Answer 11

• Hyperparathyroidie primaire
• Paranéoplasique

Question 12

Etiologie + démarche diagnostic des hypercalcémies =

Answer 12

=> Figure 22.3

Question 13

Terrain et prévalence de l’hyperparathyroidie =

Answer 13

• 1 personne sur 1000
• Surtout chez les femmes ménopausées.

Question 14

Signes cliniques de l’hyperparathyroidie primaire = (3)

Answer 14

= Souvent asymtomatiques mais parfois :

• asthénie, d’un manque d’entrain, d’une fatigue musculaire à laquelle contribue aussi l’hypophosphorémie.

+ S’y ajoutent des signes osseux, rénaux et articulaires parfois révélateurs, qui constituent déjà des complications de la maladie

• L’expression clinique la plus traditionnelle constitue la classique « ostéite fibrokystique de von Recklinghausen » = douleurs osseuses très vives, des fractures pathologiques.
• La raréfaction osseuse prédomine sur l’os cortical, dont le meilleur reflet à l’ostéodensitométrie est la densité du tiers distal du radius.

- Lithiases rénales = biatérales, récidivantes, radio-opaques et parlantes

+ La néphrocalcinose est aussi possible.

- Un syndrome polyuro-polydipsique modéré (de l’ordre de 3 à 4 litres par jour) fait partie du tableau clinique.Il s’explique par une réduction de la sensibilité du tubule rénal à l’action de la vasopressine en raison de l’hypercalcémie. Il s’accompagne d’un défaut d’acidification des urines qui contribue au risque d’infection urinaire et de lithiases.

- Des crises « pseudo-goutteuses » sont possibles, liées à la chondrocalcinose. Elles surviennent volontiers au niveau des poignets, des coudes, des genoux.

=> Figure 22.4

Question 15

Signes radiologiques osseux de l’hyperparathyroidie = (7)

Answer 15

• résorption accentuée s’observent typiquement au niveau des phalanges des mains.
• Un amincissement et un aspect fibrillaire des corticales,
• une disparition des houppes phalangiennes
• et, surtout, des érosions sous-périostées « en coup d’ongle » très spécifiques sont observés.

=> Fgure 22.4

Question 16

Diagnostic de l’hyperparathyroidie primaire =

Answer 16

Biologique => Hypercalcémie, PTH augmentée ou normale

=> Si il n’y a rien à l’imagerie, on peut quand meme faire la chirurgie

Question 17

Anomalies biologiques dans l’hyperparathyroidie primaire = (5)

Answer 17

• Hypercalcémie
• PTH normale ou augmentée -

+/- hypophosphorémie 50%

• Augmentation de la calciurie.
• Hypovitaminose K

Question 18

Cause d’élévation de la PTH = (3)

Answer 18

• Syndrome d’hypercalcémie-hypocalciurie = pas de calciurie
• Lithium
• Hyperparathyroidie primaire

Question 19

Imagerie utiles devant une hyperparathyroidie primaire =

Answer 19

• Echographie
• Scintigraphie au sesta MIBI => Pour la localisation mais ne pose pas le diagnostic qui est biologique

=> figure 22.5

Question 20

Indications de l’imagerie avant la chirurgie dans l’hyperparathyroidie primaire =

Answer 20

• Si chirurgie conventionnelle avec exploration peropératoire des 4 glandes => imagerie non indispensable, sauf si pas de guérison post-chirurgie
• Si chirurgie latéralisé mini-invasive = Echographie ET scintigraphie indispensable.

Question 21

Syndromes génétiques et endocrinienne avec une hyperparathyroidie primaire =

Answer 21

• NEM1 => Hyperplasie des 4 glandes
• NEM2A = mutation gène RET => hyperplasie des 4 glandes
• Tumeur de la machoire = mutation HRPT2

Question 22

Souvent les hyperparathyrdoidie sont dues à des adénomes uniques ou multiples ?

Answer 22

Le plus souvent unique

Question 23

Définition des hyperparathyroidies secondaire =

Answer 23

Hyperparathyroidie due à une hypocalcémie, souvent dans l’insuffisance rénale chronique

Question 24

Défintiion de l’hyperparathyroidie tertiaire =

Answer 24

Autonomisation d’une hyperparathyroidie secondaire par adénome multiple ou unique

Question 25

Biologie d'une hypercalcémie-hypocalciurie familiale benigne = (5)

Answer 25

- Hypercalcémie - Hypophosphatémie - Hypermagnésémie - Calciurie basse - PHT normale ou augmentée

Question 26

Caractéristiques génétiques de l'hypercalcémie-hypocalciurie familiale bénigne = (2)

Answer 26

- Autosomique dominante - Inactivation partielle du recepteur à la PTH

Question 27

Causes d'hypercalcémie PTH indépendante :

Answer 27

- Hypercalcémie des affections **malignes** : 30% * par production de PTHrp * par métastases osseuses - **Granulomatoses** : sarciodose - **iatrogènes** : * vitamine A * vitamine D * diurétique thiazidique * buveur de lait - **Immobilisation** : diminution de l'ostéosynthèse qui se traduit habituellement par une augmentation de la calciurie et, plus rarement, d'une hypercalcémie - **Endocrinopathies** : * hyperparathyroidie * hyperthyroidie par accélération du renouvellement osseux. * insuffidsance surrénale : hémoconcentration et à l'insuffisance rénale fonctionnelle * phéochromocytome

Question 28

Mécanisme de l'hypercalcémie du lithium =

Answer 28

- Induit une hypercalcémie + diminue le seuil de stimulation des parathyroïdes donc augmentent la sécrétion de PTH.

Question 29

Tumeurs induisant une hypercalcémie (7)=

Answer 29

- poumon - rein - sein - tractus digestif - myélomes multiple - lymphomes - leucémie

Question 30

Signes d'intoxication à la vitamine A = (4)

Answer 30

Hypervitaminose A - Asthénie sévère - Douleurs musculaire et osseuse - Alopécie des sourcils - Chéilite fissurante

Question 31

Mécanisme de l'hypercalcémie par les diurétiques thiazidiques =

Answer 31

Baisse de l'excrétion urinaire du calcium

Question 32

Mécanisme de l'hypercalcémie dans la sarcoidose =

Answer 32

Les granulome sarcoidosique possède une activité 1a-hydroxylase responsable d'une hypervitaminose D

Question 33

Causes d'hypercalcémie endocrine = (5)

Answer 33

- Hyperparathyroidie - Hyperthryoidie - Insuffisance surrénale aiguë - Phéocromocytome - acromégalie

Question 34

Ttt de l'hyperparathyroidie primaire = + indication

Answer 34

Seule l'ablation de la ou des lésions parathyroïdiennes responsables de l'hyperparathyroïdie primaire peut guérir la maladie. =\> L'indication chirurgicale est discutable chez les sujets de plus de 50 ans chez lesquels une HPT primaire a été découverte fortuitement, sans aucun retentissement fonctionnel ou organique, et avec des calcémies inférieures à 2,75 mmol/l. Pour cette population, qui représente aujourd'hui la majorité des patients avec une HPT primaire, l'alternative au traitement chirurgical est soit l'abstention thérapeutique, avec pour corollaire une surveillance clinique et biologique et une évaluation de l'évolution de la masse et de la densité osseuse au long cours, soit l'utilisation d'un traitement capable de freiner au long cours la sécrétion de PTH.

Question 35

Ttt médical d'une hypercalcémie =

Answer 35

- Biphosphonate = Inhibiteur de la résorption osseuse - Calcimimétique = Freine la sécrétion de PTH (Mimpara)

Question 36

Ttt de l'hypercalcémie maligne =

Answer 36

Le traitement repose sur une réhydratation idéalement par voie orale si l'état du patient l'autorise (5 à 6 litres de boissons) ou par voie intraveineuse : 200 à 500 ml/h de sérum physiologique, en fonction de l'état cardiovasculaire. + La diurèse forcée par du **furosémide** n'est plus recommandée. + L'administration en perfusion lente de **bisphosphonate** (4 mg de zolendronate si la fonction rénale est normale ou 60 ou 90 mg de pamidronate en cas d'insuffisance rénale) permet de corriger la calcémie dans 80 % des cas, mais la durée de son effet varie de quelques jours à quelques semaines. + Une **corticothérapie** par voie IV est efficace dans les hypercalcémies des myélomes, des hémopathies et dans la sarcoïdose. + Enfin, une **dialyse** permet en urgence d'abaisser rapidement une hypercalcémie maligne et d'attendre le relais par les autres traitements.

Question 37

Causes la plus fréquente d'hypercalcémie =

Answer 37

Hyperparathyrodidie primaire

Question 38

L'analyse de la PTH se fait par quelle méthode =

Answer 38

Immunométrique

Question 39

Formule du Ca2+ corrigé sur l'albumine :

Answer 39

Ca corrigé (mmol/L) = calcémie mesurée (mmol/L) - 0,025 x (albumine (g/L) - 40 )