238-Hypoglycémie

Question 1

Cause la plus fréquente d’hypoglycémie tumorale de l’adulte =

Answer 1

Insulinome

Question 2

Caractéristiques cliniques des hypoglycémie organiques :

Answer 2

La plupart des hypoglycémies organiques surviennent à distance des repas.

Question 3

Définition des hypoglycémies fonctionnelles :

Answer 3

Les « hypoglycémies » dites fonctionnelles = manifestations neurovégétatives en l’absence d’hypoglycémie, éventuellement rythmées par la prise alimentaire

=> restent un diagnostic incertain, qu’on ne devrait pas évoquer en l’absence d’hypoglycémie veineuse documentée.

Question 4

Diagnostic de l’hypoglycémie =

Answer 4

• la constatation simultanée (une glycémie basse isolée ne suffit pas à porter le diagnostic) :

– de signes de neuroglucopénie ;

– et d’une glycémie veineuse (et non capillaire) basse ;

• ainsi que sur la correction des symptômes lors de la normalisation de la glycémie.

= C’est la triade de Whipple.

Question 5

Seuils d’hypoglycémie chez le diabétique et le non diabétique = en g/L et mmol/L

Answer 5

• Chez le diabétique = 0,5 g/L (2,8 mmol/L)
• Chez le non diabètique = 0,6 g/L (3,3mmol/L)

Question 6

Seuils de glycémie normale : (a jeun et après le repas)

en g/L et mmol/L

Answer 6

= entre 0,60 et 0,90 g/l [3,3 à 5,0 mmol/l] à jeun

• et 1,20 à 1,30 g/l [6,7 à 7,2 mmol/l] après les repas.

=> Lors d’un jeûne prolongé, la glycémie baisse et le cerveau utilise d’autres substrats, essentiellement les corps cétoniques.

Question 7

Principales hormones abaissant la glycémie = (3)

Answer 7

• Insuline
• IGF-1 et IGF-2 => uniquement à des doses tumorales ou pharmacologique. pas d’effet à l’état physiologique.

Question 8

Principales hormones de contre régulation ayant un effet hyperglycémique = (5)

Answer 8

• Glucagon
• Hormone de croissance (GH)
• Catécholamines
• Cortisol
• Somatostatine (accessoirement)

=> Lors d’une hyperglycémie : le glucagon, l’adrénaline et l’hormone de croissance sont sécrétés, puis enfin le cortisol ;

Question 9

Seuil de la glycémie entrainant des symptômes =

Answer 9

< 0,55 g/L

Question 10

Seul de la glycémie entrainant des troubles cognitifs =

Answer 10

< 0,35 g/L

Question 11

Causes d’hypoglycémie :

Answer 11

• d’une sécrétion inappropriée d’insuline ;
• ou, plus rarement et en particulier chez l’adulte :

– d’un défaut de sécrétion d’une des hormones de contre-régulation, en particulier le cortisol ;

– d’un déficit de néoglucogenèse (insuffisance hépatique ou rénale sévère) ;

– d’un défaut de substrat (cachexie).

Question 12

Signes neuroglucopéniques (7)=

Answer 12

• troubles de concentration, fatigue, troubles de l’élocution, troubles du comportement ou symptômes psychiatriques francs ;
• troubles moteurs, hyperactivité, troubles de la coordination des mouvements, tremblements, hémiparésie, diplopie, paralysie faciale, etc. ;
• troubles sensitifs, paresthésies d’un membre, paresthésies péribuccales ;
• troubles visuels ;
• convulsions focales ou généralisées ;
• confusion.

=> Ces symptômes témoignent obligatoirement d’une cause organique d’hypoglycémie.

Question 13

Caractéristiques cliniques d’un coma hypoglycémique (4) =

Answer 13

• profondeur variable, jusqu’à des comas très profonds ;
• survenue rapide, précédé des signes d’hypoglycémie classiques ;
• souvent agité, tonique avec des sueurs profuses ;
• avec des signes d’irritation pyramidale et une hypothermie ;
• chez un patient pâle et couvert de sueurs.

=> Chez tout patient présentant des troubles de conscience de quelque profondeur que ce soit, il est de règle de mesurer immédiatement la glycémie.

Question 14

Signes adrénergiques de l’hypoglycémie (8)=

Answer 14

• anxiété, tremblements, sensation de chaleur ;
• nausées ;
• sueurs ;
• pâleur ;
• tachycardie, palpitations.

Question 15

2 principales causes d’hypoglycémie :

Answer 15

• Hypoglycémies chez le diabétique +++ : Les hypoglycémies les plus fréquentes surviennent chez les diabétiques traités par de l’insuline et des hypoglycémiants oraux (insulino-sécrétagogues).

- Insulinomes = première cause tumorale d’hypoglycémie (+++).

Question 16

Causes d’hypoglycémie évidente à éliminer avant de faire une épreuve de jeune pour rechercher un insolinome :

Answer 16

• causes médicamenteuses (analyse méticuleuse des traitements du patient, surtout en cas de polymédication), comme certaines quinolones, le pentamidine, la quinine, l’indométacine… ;
• insuffisances viscérales, en particulier hépatique ou rénale ;
• impérativement une insuffisance surrénalienne ou corticotrope méconnue (réalisation d’un test au Synacthène®) ;
• contexte de tumeur mésenchymateuse (généralement volumineuse) ;
• cause auto-immune (anticorps anti-insuline ou anti-récepteur de l’insuline), notamment s’il existe un terrain connu, les mécanismes supposés des hypoglycémies dans ce cas sont une liaison avec activation, parfois, de certains de ces anticorps avec le récepteur de l’insuline, ou un relargage imprévisible de l’insulinelibre à partir des complexes circulants qu’elle forme avec les anticorps anti-insuline ;
• après chirurgie bariatrique.

Question 17

Étapes du diagnostic d’une hypoglycémie.

Answer 17

=> Figure 11.1

Les chiffres 1, 2 et 3 indiquent le profil biologique attendu pour l’insulinémie et le peptide C pour les différentes causes d’hypoglycémie.

Question 18

Caractéristiques de l’insulinome =

• Fréquence
• Rang
• Syndrome métabolique associé
• malin ou bénin ?
• taille ?

Answer 18

• tumeur rare (moins de 5 cas par million et par an),
• il est la plus fréquente des tumeurs neuroendocrines fonctionnelles du pancréas.
• L’insulinome est souvent isolé mais peut s’inscrire, chez 5 % des patients, dans un contexte de néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1) (intérêt de la mesure de principe de la calcémie à la recherche d’une hyperparathyroïdie primaire), où il est alors volontiers multiple.
• C’est habituellement une tumeur bénigne. Elle est maligne dans seulement 10 % des cas et la malignité ne peut être affirmée que par la présence de métastases.
• C’est le plus souvent une tumeur de petite taille (90 % font moins de 2 cm et 30 % moins de 1 cm), ce qui rend parfois le diagnostic topographique préopératoire difficile.

Question 19

Signes cliniques de l’insulinome = (4)

Answer 19

L’insulinome entraîne des épisodes d’hypoglycémie, parfois très épisodiques, chez des adultes souvent jeunes et bien portants.

La symptomatologie est souvent dominée par les manifestations adrénergiques.

Les signes de neuroglucopénie sont rarement au premier plan et souvent mal rapportés par le patient.

Les épisodes d’hypoglycémie surviennent plus volontiers à jeun ou à l’effort, même s’il ne s’agit pas d’un critère absolu (possibilité de véritables insulinomes avec hypoglycémie déclenchée par la prise alimentaire) ;

+ la répétition des épisodes peut s’accompagner d’une prise de poids chez 30 % des patients.

=> Tableau 1.11

Question 20

Diagnostic de l’insulinome =

Answer 20

Le diagnostic positif d’insulinome repose uniquement sur la mise en évidence biologique d’une sécrétion inappropriée d’insuline et de peptide C en présence d’une glycémie veineuse basse.

=> Il est parfois possible de faire le diagnostic avec ces trois paramètres en raison d’une hypoglycémie spontanée (hypoglycémies matinales fréquentes, par exemple).

Mais dans le cas contraire, il faut chercher à reproduire cette hypoglycémie en réalisant une épreuve de jeûne de 72 heures, lors d’une hospitalisation

Question 21

Critères biologies de l’insulinome :

Answer 21

Lors d’une épreuve de jeun :

• une hypoglycémie (< 0,5 g/l)
• avec une concentration d’insuline et de peptide C mesurables et donc inappropriées.

+ La concentration de pro-insuline plasmatique est également inappropriée alors que la concentration des béta-hydroxybutyrates plasmatiques normalement produits en cas de jeûne est basse en raison de l’action puissamment anticétogène de l’insuline.

Question 22

Diagnostic différentiel de l’insulinome = (4)

+ critères biologiques

Answer 22

• Prise cachée d’insuline = hypoglycémie avec insuline dosable voire très augmentée et Peptide C et pro-insuline indosable
• Prise de sulfonylurées (= Sulfamides hypoglycémiants) = hypoglycémie avec peptide C et insuline indosable mais sulfonylurées dans le plasma (à doser au moindre doute)
• Nésidioblastose = hyperplasie diffuse des ilots b pancréatiques = hypoglycémie après les repas
• Dans de rares cas, il faut savoir évoquer une cause auto-immune, une tumeur mésenchymateuse, parfois des maladies rares du métabolisme pouvant être diagnostiquées à l’âge adulte.

Question 23

CAT après diagnostic d’un insulinome pour le diagnostic topographique :

Answer 23

• Scanner (en coupe fine en phase artérielle précoce)
• Echo endoscopie (pas une personne compétente) pour localiser et prouver que la tumeur est unique.

+ IRM pancréatique si insulinome non visible sur les 2 autres examens.

=> Figure 11.3 + 11.4

Question 24

Ttt de l’insulinome =

Answer 24

Le traitement de l’insulinome repose sur l’exérèse chirurgicale de la tumeur.

En attendant la chirurgie, des traitements médicamenteux peuvent permettre de normaliser la glycémie.

=> Le médicament le plus prescrit en première intention dans cette indication est le diazoxide. Ce médicament bloque la sécrétion d’insuline via l’ouverture des canaux potassiques des cellules β-pancréatiques.

Question 25

Quels traitements ADO peuvent donner des hypoglycémies lorsqu'ils sont donnés en monothérapie (2) = QCM+++

Answer 25

- Sulfamides hypoglycémiants (sulfonylurées) - Glinides

Question 26

Causes d'hypoglycémmie à éliminer avant toute épreuve de jeune : (2)

Answer 26

- insuffisance surrénalienne ou corticotrope