29. HEPATITIS AGUDA

Question 1

HA: qué es

Answer 1

Inflamación del hígado que provoca necrosis, elevación de las transaminasas y <6 meses de evolución

Question 2

HA: causas infecciosas (3)

Answer 2

• Virales: virus A, B (+D), C y E, VEB, CMV, VHS, VVZ, parvovirus, adenovirus, flavivirus (fiebre amarilla)
• Bacterias: coxiella burnetii (Fiebre Q), Treponema pallidum (sífilis), Salmonella, Campylobacter, Listeria
• Parásitos

Question 3

HA: causas no infecciosas (5)

Answer 3

• Hepatitis alcohólica
• Hepatitis tóxica (Amanita phalloides)
• Hepatitis medicamentosa
• Hepatitis autoinmune
• Otras: enfermedad de Wilson, isquémica, sdr de Budd-Chiari, tumoral, hígado graso agudo del embarazo

Question 4

HA virales: cuáles no se cronifican (2)

Answer 4

Hepatitis A y E son únicamente agudas, es decir, no se cronifican exceptuando los casos de inmunosupresión o gestación en VHE
- La hepatitis A puede provocar en un 5% recaídas y repunte de la enfermedad, prolongándola en el tiempo

Question 5

HA viral: AC de VHA, VHB, VHC, VHD, VHE

Answer 5

• VHA: IgM agudo, IgG curación
• VHB: AcHBc contacto, AcHBs: presencia, AcHBe: replicación
• VHC: AcVHC
• VHD: IgM agudo, IgM ± IgG crónico
• VHE: IgM VHE agudo, IgG VHE curación

Question 6

HA viral: mejor dx para VHC

Answer 6

PCR ARN-VHC, ya que el anticuerpo surge más tarde y, por tanto, puede no ser positivo al principio de los sx

Question 7

Hepatitis A: transmisión y factores de riesgo en adultos (4)

Answer 7

• Fecal-oral u oral-oral
• Hombres que mantienen relaciones homosexuales sin las medidas adecuadas
• Consumo de mariscos o moluscos en crudo o al vapor
• Viajes a países en los que la hepatitis es endémica y medidas de higiene insuficientes
• Hijos que vayan a guarderías

Question 8

Hepatitis B: transmisión y a quién se le recomienda la vacunación

Answer 8

• Parenteral, sexual y vertical
• A todos los RN de madres portadoras

Question 9

Hepatitis B: sujetos de riesgo (5)

Answer 9

• ADVP
• Personal sanitario
• Pacientes hemodializados
• Convivientes con infección crónica por VHB
• Todos los que van a recibir dosis inmunosupresoras

Question 10

Hepatitis D: transmisión

Answer 10

Para que haya infección por VHD es necesario un contacto previo con el VHB

Question 11

Hepatitis D: qué es la coinfección y evolución

Answer 11

• Aparecen antígenos en superficie (AgHBs) junto a el ARN del VHD (ARN-VHD) y su antígeno (AgHD)
• Cursa la mayor parte de las veces hacia la curación, si bien en algunos casos una hepatitis aguda puede ser autolimitada o fulminante (característica)

Question 12

Hepatitis D: qué es la sobreinfección y evolución

Answer 12

• Sujeto que ya padece de infección activa de VHB con presencia de antígeno de superficie se le añade la detección del VHD con la identificación del antígeno al principio de la infección
• Suele cursar hacia la cronicidad, que como luego veremos es mucho más agresiva que si fuese una mono infección de VHD

Question 13

Hepatitis C: transmisión y grupos de riesgo (3)

Answer 13

• Parenteral
• Vertical: 5%, sobre todo si la madre es VIH+
• Sexual: 3% en heterosexuales, salvo en hombres homosexuales que es mayor debido a los microtraumatismos

Question 14

Hepatitis C: grupos de riesgo en los que se debe hacer un cribado de forma activa (11)

Answer 14

• Usuarios de drogas inyectadas y esnifadas
• Pacientes tratados con productos sanguíneos antes de 1990
• Pacientes expuestos a infección nosocomial por hepatitis C sin buena esterilización
• Convivientes con pacientes de hepatitis C crónica
• Personas con tatuajes o piercings con instrumental punzante sin los controles higiénico-sanitarios adecuados
• Hijos de madres con infección por VHC
• Profesionales sanitarios expuestos a procedimientos que supongan riesgos biológicos
• Hemodializados
• Hombres que tienen relaciones sexuales de riesgo con hombres
• Pacientes infectados con VIH, VHB o TBC, comparten vías de transmisión
• Internados en instituciones penitenciarias o centros de inserción

Question 15

Hepatitis E: genotipos y su transmisión (3)

Answer 15

• Genotipos 1 y 2: fecal - oral
• Genotipo 3 y 4: ingesta de carnes
  infectadas (zoonosis)
• Vía parenteral: en los trasplantados

Question 16

Hepatitis E: riesgos en inmunosuprimidos

Answer 16

Mayor riesgo de cronicidad (50-60%) y una infección crónica aunque no es lo común

Question 17

HA viral: dx (5)

Answer 17

• MEG
• Ictericia: tinte de escleras y mucosas de color amarillas
• Coluria o acolia
• Analítica: elevación de las transaminasas (>400 unidades)
• Positivo para marcadores

Question 18

HA viral: marcadores serológicos de VHA, VHB, coinfección B y D, sobreinfección D, VHC y VHE [tabla en comis, se ve mejor]

Answer 18

• VHA: Anti-VHA IgM positivo
• VHB: Anti-HBc IgM positivo, HBsAg positivo
• Coinfección B y D: Anti-HBc IgM / HBsAg positivo, Anti-VHD
• Sobreinfección D: Anti-HBc IgM negativo / HBsAg positivo, Anti-VHD
• VHC: Anti-VHC negativo y posteriormente positivo, Ag VHC
• VHE: IgM anti-VHE positivo

Question 19

HA viral: fases del cuadro clínico (4)

Answer 19

• Incubación: variable, pero nunca antes de 15 días
• Pródromos: sx inespecíficos, presencia de orina oscura, dolor típico en el hipocondrio dch por inflamación y hepatomegalia
• Estado: ictericia con coloración variable de la piel que va a durar 2-6 semanas, formas anictéricas difícil dx
• Convalecencia: desaparición de los sx, IgG del VHA dan inmunidad ante nuevas infecciones, Anti-VHC no

Question 20

Insuficiencia hepática aguda grave y hepatitis fulminante: bajo qué condiciones se considera insuficiencia hepática (4)

Answer 20

• Hepatopatía aguda sobre un hígado sano
• Aparición del cuadro en las últimas 26 semanas
• Elevación de la tasa de protrombina o una disminución de <40% o INR >1,5
• Desarrollo de una encefalopatía hepática (EH) de cualquier grado

Question 21

Insuficiencia hepática aguda grave y hepatitis fulminante: causas (6)

Answer 21

• 30% Hepatitis B, sobre todo en coinfección con VHD
• 2% Hepatitis A en adultos de más de 50 años
• 1% Hepatitis C
• Hepatitis E en gestantes
• DILI: paracetamol a dosis tóxicas y otros fármacos como anti TBC, antiepilépticos, amoxicilina-clavulánico o AINEs
• Otras: Budd-Chairi, enfermedad de Wilson, enfermedad isquémica, consumo de setas, hepatitis autoinmune (HAI), etc

Question 22

Insuficiencia hepática aguda grave y hepatitis fulminante: cuadro clínico

Answer 22

• Encefalopatía hepática
• Ictericia
• Descenso de la protrombina (AP) y diátesis hemorrágica
• Hipertransaminasemia, excepto insuficiencia hepática aguda gravídica esteatósica de la gestante
• Insuficiencia renal
• Infecciones bacterianas y fúngicas (subfulminante)
• Edema cerebral e HTC por amonio (fulminante)

Question 23

Hepatitis fulminante: duración (2)

Answer 23

• Subfulminante (duración > 2 semanas)
• Fulminante (duración ≤ 2 semanas)

Question 24

Hepatitis fulminante: tto (4)

Answer 24

• Monitorización en UCI:
• Medidas generales: N-acetilcisteína, nutrición, hidratación, lactulosa/rifaximina, suero glucosado, corrección coagulopatía, terapia sustitutiva renal si IR y VMNI o VMI si insuficiencia respiratoria
• Medidas específicas: NAC si ingesta paracetamol e IH, suspender fármaco causal si hay
• Trasplante hepático: si TP <30%, o si TP 30-50% + edad <15 años, >40 años y causa desfavorable, comorbilidades, embarazo, bl >14,6, postoperatorio o fiebre

Question 25

Indicación de trasplante hepático por IHAG: criterios del Kings College (por paracetamol) (2)

Answer 25

- pH arterial < 7,3 o - Tiempo de protrombina > 100 s (INR > 6,5) + creatinina sérica > 300 mmol/l (3,4 mg/dl) + encefalopatía grados III-IV

Question 26

Indicación de trasplante hepático por IHAG: criterios del King's College (no por paracetamol) (3)

Answer 26

- Tiempo de protrombina > 100 s (INR > 6,5), independiente del grado de encefalopatía o - 3 de los siguientes: Edad < 10 años o > 40 años; causa desconocida o por fármacos; intervalo ictericia-encefalopatía > 7 días, INR > 3,5; bilirrubina total > 300 mmol/l (3,4 mg/dl)

Question 27

HA víricas. tto si VHA, VHB, VHC, VHE

Answer 27

- VHA: tto sx, reposo relativo - VHB: no tto, solo si grave con alt de la coagulación y fulminantes con entecavir o tenofovir hasta negativización de HBsAg - VHC: antivirales de acción directa (AAD) pangenotípicos - VHE: no tto salvo formas graves en inmunosuprimidos

Question 28

Medidas preventivas frente a VHB pre y posexposición

Answer 28

- Preexposición: vacuna niños universal y en adultos de alto riesgo - Posexposición: vacuna + IgHB en recién nacido de madre AgHB+ y contacto sexual

Question 29

Hepatitis alcohólica aguda: fases evolutivas (3)

Answer 29

- Esteatosis hepática - Esteatohepatitis alcohólica - Hepatitis aguda alcohólica

Question 30

Esteatosis hepática: curso, reversibilidad, dx e histología

Answer 30

- Cursa de forma asx - Reversible si cesa el consumo de alcohol - Biopsia o ecografía (parénquima hiperecogénico) - Depósito de micro y macro vacuolas de lípidos

Question 31

Esteatohepatitis alcohólica: clínica

Answer 31

- Elevación de transaminasas (GOT > GPT) - Elevación de GGT - Macrocitosis (VCM elevado) - Histología: Depósito de micro y macro vacuolas de lípidos + infiltrado PMN

Question 32

Hepatitis aguda alcohólica: clínica (5)

Answer 32

- Hiporexia, astenia, dispepsia y náuseas - Ictericia + fiebre + dolor HCD - EF: hepatomegalia - Datos de insuficiencia hepática grave: incremento de bilirrubina y TP, descenso de albúmina - Histología: degeneración hialina de Mallory, cuerpos de Councilman (apoptóticos), infiltrado de PMN y alteraciones centrolobulillares (perivenulares)

Question 33

Hepatitis aguda alcohólica: métodos de estimación de la gravedad (2)

Answer 33

- Índice de Maddrey (TP, bilirrubina) - MELD (TP, bilirrubina, creatinina): permite identificar aquellos sujetos que están en riesgo de padecer una hepatitis alcohólica aguda grave

Question 34

Hepatitis aguda alcohólica: tto (3)

Answer 34

- Abstinencia absoluta prolongada - En casos agudos: suplementos nutricionales, complejo vitamina B, bdz para evitar deprivación - En casos graves: valorar uso de corticoides (Índice de Lille)

Question 35

Hepatitis aguda alcohólica: riesgo de recaídas (3)

Answer 35

- Correlación con duración de ingesta - Número de bebidas al día - Número de tto de deshabituación fallidos

Question 36

Hepatitis tóxica medicamentosa (DILI): qué es

Answer 36

Daño estructural o funcional del hígado causado por fármacos, tóxicos e incluso productos de herboristería

Question 37

DILI: tipos (2)

Answer 37

- Intrínseco (directo): dosis dependiente, tiempo de aparición corto - Idiosincrásico: impredecible, latencia larga (días, semanas, meses)

Question 38

Hepatitis tóxica por paracetamol: estadios (4)

Answer 38

- Estadio 1 (< 24 horas): asx, MEG, analítica normal - Estadio 2 (24-72 horas): mayor MEG: elevación de transaminasas - Estadio 3 (72-96 horas): IH ((ictericia, encefalopatía hepática, coagulopatía), elevación transaminasas max (>1000) - Estadio 4 (>96 horas): recuperación lenta

Question 39

Hepatitis tóxica por paracetamol: factores de mal pronóstico (6)

Answer 39

- Alargamiento de TP - Acidosis metabólica - Deterioro de función renal - Hiperbilirrubinemia - Edad avanzada - Hipoglucemia

Question 40

Hepatitis tóxica por paracetamol: tto (4)

Answer 40

- Antioxidantes - Carbón activado: <4h - N-acetilcisteína: glutatión - Trasplante hepático

Question 41

Hepatitis tóxica idiosincrásica por otras sustancias: mecanismos patológicos (2)

Answer 41

- Daño celular: daño mitocondrial, por aumento del estrés oxidativo que la mayoría de las veces se asocia a aclaramiento y resolución del cuadro y otras a daño hepático leve que puede evolucionar severo - Respuesta inmune/adaptativa: intervienen las CPA, con la posterior activación de LT citotóxicos y LB

Question 42

Hepatitis tóxica idiosincrásica por otras sustancias: tipos de toxicidad y fármacos que la causan (5)

Answer 42

- Fibrosis: mtx - Estatosis macrovesicular (tetraciclinas) y microvesicular (ac valpróico) - Granulomas: fenitoína, alopurinol, sulfamidas - Esteatohepatitis: tamoxifeno, amiodarona