36. CIRROSIS COMPENSADA

Question 1

Cirrosis: qué es

Answer 1

Proceso difuso caracterizado por fibrosis y conversión de la arquitectura normal del hígado en nódulos estructuralmente anormales (como consecuencia de los fenómenos de isquemia: nódulos de regeneración) en respuesta a un daño continuo

Question 2

Cirrosis: fisiopatogenia del daño continuo y puntual

Answer 2

• Continuo: células estrelladas favorecen la proliferación y la génesis de tejido colágeno que mantenido en el tiempo, promueve la fibrosis y cirrosis
• Puntual: resolución, es la finalidad de esa actividad inflamatoria, restaurar el hígado a su estado normal.

Question 3

Cirrosis: evidencia histológica y macroscópica del daño hepático

Answer 3

• Histológico: puentes fibrosos que forman los nódulos de regeneración
• Macroscópico: superficie irregular y nodular, aspecto lobulado en ECO, especialmente en el lóbulo hepático izq

Question 4

Cirrosis: consecuencias de la fibrosis y aparición de nódulos de regeneración (2)

Answer 4

• Pérdida del parénquima funcionante: da IHC
• Aumento de rigidez y del componente estructural de resistencia: HTP, agravada
  por sustancias vasoconstrictoras

Question 5

Cirrosis: mortalidad, relación con años de vida perdidos y con tx hepático

Answer 5

• 1ª causa de mortalidad de origen hepático, entre las 10 primeras causas de mortalidad a nivel mundial
• 7ª causa de años de vida perdidos (DALYs) mundial
• 1ª causa de tx hepático, descompensaciones y hepatocarcinoma

Question 6

Cirrosis: causas (11)

Answer 6

• Enf hepática por abuso de alcohol
• Enf hepática metabólica (EHMet)
• Hepatitis crónica por VHB 土 VHD
• Hepatopatía por VHC
• HAI
• CBP y CEP
• Hemocromatosis
• Enf de Wilson
• Déficit de alfa1-antitripsina
• Enf vasculares
• Fármacos: mtx, amiodarona, a-metildopa

Question 7

Cirrosis: fases de cuadro clínico (2)

Answer 7

• Cirrosis compensada: fases iniciales
• Cirrosis descompensada: fases avanzadas

Question 8

Cirrosis compensada: clínica (3)

Answer 8

• Ausencia de sx
• Manifestaciones inespecíficas: astenia o falta de apetito
• Hallazgo casual, fortuito o incidental, a raíz de una alteración analítica o de una prueba de imagen que conduce al dx de la cirrosis

Question 9

Cirrosis descompensada: clínica (2)

Answer 9

• Insuficiencia hepatocelular
• HTP: hemorragia por varices esofágicas, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y encefalopatía hepática

Question 10

Cirrosis: otras manifestaciones (2)

Answer 10

• Sdr hepatopulmonar
• HT hepatopulmonar
• HT portopulmonar
• IHA sobre crónica

Question 11

Sdr hepatopulmonar: frec, a qué se asocia, causa, sx característicos (3)

Answer 11

• 5-30 % con cirrosis
• Asociados a HTP
• Aumento de sustancias vasodilatadoras y proangiogénicas a nivel sistémico, que provoca shunts y vasodilatación pulmonar que facilita la aparición de un cortocircuito
• Ortopnea, la ortodeoxia y las acropaquias

Question 12

Sdr hepatopulmonar: dx, dx diferencial y tto

Answer 12

• ECOcardiograma con burbujas y gammagrafía.
• Sdr de hipertensión portopulmonar
• Tx hepático

Question 13

HT portopulmonar: frec, causa, dx dif y tto

Answer 13

• 3-6 %
• Circulación hiperdinámica e HTP
• Otras situaciones que producen HTP
• Antagonistas de la endotelina (bosentan), inhibidores de la fosfodiesterasa y prostanoides; y tx hepático (si no resp a medicam, y pres art pulm <35 mmg)

Question 14

IHA sobre crónica: de qué es complicación, a qué se asocia, causa y clasificación

Answer 14

• Complicación aguda de la cirrosis
• Asociada de forma rápida
  a un fallo multiorgánico
• Respuesta inflamatoria exagerada
• Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) de grado 1, 2 y 3

Question 15

IHA sobre crónica: factores precipitantes a identificar si 3 o + fallos de órganos (2)

Answer 15

• A nivel intrahepático: consumo de alcohol, hepatitis viral aguda de novo o reactivada, y toxicidad por fármacos
• A nivel extrahepático: infecciones bacterianas, disfunción circulatoria secundaria a cirugía o paracentesis sin reposición de volumen, y hemorragia digestiva

Question 16

Cirrosis: pilares del dx (3)

Answer 16

• HC y EF: sospecha del agente causal e inspección en busca de estigmas de hepatopatía
• Pruebas de laboratorio: análisis que orienten al dx, elevación de transaminasas, cifras de plaquetas, gamma-GT y FA
• ECO: identifica bordes hepáticos irregulares, esplenomegalia y circulación colateral

Question 17

Cirrosis: otras pruebas dx (4)

Answer 17

• FibroScan: grado de fibrosis
• Biopsia hepática: grado de fibrosis y posible causa, especialmente si sospecha HAI o toxicidad por fármacos crónica
• Gastroscopia: si HTP clínicamente significativa, detección de varices
• Cateterismo de venas hepáticas: medición de retorno proporciona información sobre el riesgo de eventos

Question 18

Cirrosis: alt analíticas de sospecha (4)

Answer 18

• Consumo de OH: VCM, GOT>GPT, GGT
• Plaquetopenia (HTPo)
• Función hepática: bilirrubina, AP, albúmina
• Hipergammaglobulinemia policlonal: Ags de origen intestinal

Question 19

Cirrosis: investigación del agente causal (5)

Answer 19

• Serología hepatitis virales: Ag HBs, Ac VHC
• AutoAC: AMA (cirrosis biliar primaria), ANA, Anti-LKM (HAI)
• Metabolismo hierro: IST, ferritina
• Cobre, ceruloplasmina
• Alfa-1 antitripsina

Question 20

Cirrosis: signos en ECO (5)

Answer 20

• Bordes lobulados, irregulares
• Estructura heterogénea, ecogenicidad aumentada
• Esplenomegalia, circulación colateral
• Ascitis
• Valoración del eje esplenoportal (signos HTP): porta aumentada de calibre y trombosis

Question 21

Cribado de hepatocarcinoma semestral (3)

Answer 21

• Detección de LOES
• Identificación de trombosis asociada
• Descompensaciones como ascitis

Question 22

Clasificación de CHILD-PUGH: utilidad (2)

Answer 22

• Predice una supervivencia
• Estimar el riesgo del paciente de cara a la qx

Question 23

MELD / MELD-Na: utilidad

Answer 23

Mediante ciertas fórmulas, permite conocer el riesgo de mortalidad del paciente

Question 24

Cirrosis: seguimiento (8)

Answer 24

• Analítica general (c/6-12 meses)
• ECO abdominal (c/6 meses)
• Fibroscan/Gastroscopia: para reevaluar
• Derivación para deshabituación: si causa alcohólica
• Valorar estado nutricional
• Vacunación virus B, virus A, neumococo, gripe
• Apoyo socio-familiar
• Recomendaciones generales sobre fármacos

Question 25

Cirrosis: dieta (5)

Answer 25

- Dieta equilibrada: basada dieta mediterránea (25-40 kcal/kg/día; proteínas 1.2-1.5/kg/día) - Suplementos orales (aminoácidos ramificados) - Evitar dietas “de restricción proteica” - Evitar productos de herboristería - Restricción de sal (4.6-7 gr/día), sólo si ascitis, moderada (no “añadir” sal a los platos precocinados) y evitar dietas muy restrictivas

Question 26

Cirrosis: ej físico (4)

Answer 26

- Bien tolerado en fase compensada - Objetivo: aumentar masa muscular - Programa ejercicio moderado: mejora calidad de vida - Tto osteoporosis: Ca y VitD (mujeres riesgo aumentado)

Question 27

Cirrosis: score usado para la valoración del reisgo qx

Answer 27

VOCAL-Penn: mediante una serie de variables da información del riesgo del paciente

Question 28

Cirrosis compensada: consideraciones qx

Answer 28

Debe tenerse en cuenta la HTP

Question 29

Cirrosis compensada: actuación si no HTP significativa

Answer 29

Se asume que el riesgo es menor que el beneficio de la intervención (a ser posible mínimamente invasiva)

Question 30

Actuación si HTP significativa o cirrosis decompensada (2)

Answer 30

- Evaluar la hemodinámica hepática mediante un cateterismo de venas hepáticas - Si el gradiente HVPG >16 o 20 mmHg, riesgo aumentado o alto, respectivamente

Question 31

Cirrosis: evaluación de variables preqx (2)

Answer 31

- Estado nutricional y la ausencia de sarcopenia - Si sería candidato a un TIPS, para bajar el gradiente de presión, y llevar a cabo el manejo preanestésico

Question 32

Cirrosis: actuación intraqx (4)

Answer 32

- Evitarse politransfusiones - Manejo lo más conservador posible - Ajustar las dosis de fármacos si necesario - Evitar hiponatremias o sobrecargas hídricas

Question 33

Cirrosis: actuación postqx

Answer 33

Seguimiento, con especial atención al tipo de fármacos a administrar, sobre todo los analgésicos, evitando los antiinflamatorios y ajustando la dosis de paracetamol al grado de función hepática

Question 34

Cirrosis: indicación de tx hepático (4)

Answer 34

- Si la supervivencia estimada de un paciente con enfermedad hepática terminal es <90% al año, o su calidad de vida sea inaceptable - Hepatocarcinoma: criterios de Milán y ausencia de invasión vascular y mx hepáticas, AFP <1000 ng/ml - Cirrosis descompensada: Child-Pugh mayor o igual a 8 y/o MELD/MELD-Na mayor o igual a 12 - Colestasis crónica: ictericia intensa, ascitis, encefalopatía hepática, prurito resistente a tto colangitis bacteriana de repetición en CEP

Question 35

Qx de cirrosis: contraindicaciones generales absolutas (3)

Answer 35

- Trombosis portal completa: hay alt qx - Adherencias peritoneales masivas - Enf extrahepáticas graves o mortales a largo plazo

Question 36

Qx de cirrosis: contraindicaciones generales relativas (6)

Answer 36

- >70 años - Enf extrahepáticas de gravedad moderada - Inf graves - Estadio extremadamente avanzado de la hepatopatía, con riesgo qx inaceptable - Antecedentes de neoplasia extrahepática con probabilidad elevada de recidiva tumoral - Ausencia de apoyo familiar adecuado y/o escasa posibilidad de seguir los controles y el tto necesarios posttx