44. PANCREATITIS AGUDA

Question 1

PA: criterios (3)

Answer 1

• Elevación de amilasa/lipasa x3 valor normal
• Dolor abdominal atípico
• Pruebas de imagen compatible: TC abd con aumento de tamaño o edema

Question 2

Situaciones en las que las enzimas pancreáticas se encuentran alteradas pero NO indican pancreatitis aguda (4)

Answer 2

• Hiperamilasemia familiar
• Macroamilasemia
• Afectación de glándulas salivales
• Insuficiencia renal: alt de la eliminación

Question 3

PA: causas +frec en nuestro medio (3)

Answer 3

• Litiasis biliar: obstrucción de la vía biliar y un incremento de la bilis que puede afectar a los acinos pancreáticos
• Alcohol
• Tabaco

Question 4

PA: otras causas (6)

Answer 4

• Metabólica: Hipertrigliceridemia, >1000 a nivel sérico
• Autoinmune: Pancreatitis autoinmune tipo 1 y 2 con depósito de IgG4
• Genéticas
• Yatrogénicas: CPRE
• Pancreatitis idiopática

Question 5

PA: fisiopatología (7)

Answer 5

• Activación de zimógenos
• Cascada de activación de proenzimas
• Lesión intracelular
• Puede extenderse al área peripancreática
• Edema, necrosis, hemorragia
• Aumento en la permeabilidad vascular y tercer espacio que da hipovolemia
• SRIS: daño sistémico

Question 6

Fisiopatología a nivel acinar (4)

Answer 6

• Activación prematura de tripsinógeno a tripsina
• Aumento Ca citosólico
• Disfunción mitocondrial por cambios en la polarización de la membrana
• Disminución de ATP

Question 7

Fisiopatología de la PA: grandes efectos (3)

Answer 7

• Activación de la vía NF-κB (7), inflamatoria
• Alteración en los mecanismos de autofagia
• Activación prematura del tripsinógeno que pasa a su forma activa (tripsina): cascadas que desencadenan la necrosis

Question 8

Fisiopatología de la PA: efecto del alcohol

Answer 8

Necrosis celular por activación del receptor TNF-α a través de la inducción de la síntesis de lisosomas que contienen la catepsina B, que junto a los gránulos de zimógeno favorecen su degradación

Question 9

PA: cuadro clínico característico (3)

Answer 9

• Dolor en la parte superior del abdomen (en cinturón) irradiado a espalda
• Vómitos, especialmente en las primeras horas
• Íleo paralítico

Question 10

PA: cuadro clínico si origen biliar (3)

Answer 10

• Cólicos biliares previos
• Signos de coledocolitiasis: ictericia
• Sx de colangitis asociada: fiebre o tiritonas

Question 11

PA: cuadro clínico si origen alcohólico (2)

Answer 11

• Sx de deprivación
• Analítica: rasgos de consumo abusivo de alcohol crónico

Question 12

PA: otras manifestaciones raras (5)

Answer 12

• Hipocalcemia sintomática
• Hematoma periumbilical (signo de Cullen) o en los laterales del abdomen (signo de Grey-Turner)
• Retinopatía de Purtscher: disminución de la agudeza visual súbita que coincide con este cuadro pero no es patognomónica
• Paniculitis subcutánea
• Encefalopatía pancreática: cuadro confusional agudo

Question 13

PA: complicaciones locales (4)

Answer 13

• Colección aguda de líquido peripancreático
• Pseudoquiste
• Colección necrótica aguda
• Necrosis tabicada (encapsulada)

Question 14

Colección aguda de líquido peripancreático: características (3)

Answer 14

• Líquido homogéneo sin necrosis
• Sin pared definida (<4 semanas)
• Suele reabsorberse

Question 15

Pseudoquiste: características (3)

Answer 15

• Líquido homogéneo sin necrosis
• Con pared definida (>4 semanas)
• Por persistencia de colección previa o rotura ductal

Question 16

Colección necrótica aguda: características (3)

Answer 16

• Contiene necrosis (heterogénea)
• Contiene necrosis (heterogénea)
• Puede asociar disrupción del conducto pancreático

Question 17

Necrosis tabicada (encapsulada): características (2)

Answer 17

• Necrosis con pared definida (>4 semanas)
• Puede asociar disrupción ductal

Question 18

PA: otras complicaciones (3)

Answer 18

• Obstrucción de salida gástrica
• Necrosis colónica
• Trombosis de venas peripancreáticas (mesentérica, esplénica e incluso la portal)

Question 19

PA: causas de fallo orgánico (3)

Answer 19

• Respiratorio: PaO2/FIO2 <300 mmHg
• Renal: creatinina ≥1,9 mg/dL
• Circulatorio: PAS <90 mmHg resistente a fluidoterapia

Question 20

PA: dx etiológico (3)

Answer 20

• Anamnesis: consumo de alcohol, antecedentes familares
• Analítica: elevación de la lipasa y amilasa, calcio, triglicéridos, niveles de transaminasas y marcadores de consumo crónico de alcohol (elevación de VCM y ly-GT)
• ECO abd: no dx pero sí causas como la litiásica

Question 21

PA: otras pruebas para llegar al dx etiológico (6)

Answer 21

• ECOendo: útil sobre todo para el dx de microlitiasis
• IgG4 sérica, elevada hasta en el 60% de PA AI tipo 1 (poco sensible y específica)
• Colangio-RM: a ser posible con secretina
• TC abdominal: lesiones como tumores de páncreas (pueden debutar con un edema con PA)
• Estudio genético
• Manometría del esfínter de Oddi: esfinterotomía endoscópica empírica

Question 22

PA: dx dif (4)

Answer 22

• Colangitis aguda y colecistitis aguda, acompañan al cuadro
• Perforación de víscera hueca: cara anterior o posterior del duodeno
• Isquemia mesentérica aguda: se evidencia mediante escáner
• Cetoacidosis diabética, con elevación de las enzimas pancreáticas

Question 23

Clasificación según gravedad (3)

Answer 23

• Leve (65%): ausencia de fallo orgánico, complicaciones locales o sistémicas
• Moderada (28%): fallo orgánico que se resuelve en 48h (transitorio) y/o complicaciones locales y/o sistémicas
• Grave (7%, mortalidad 50%): fallo orgánico >48h (persistente)

Question 24

Criterios de SRIS (4)

Answer 24

• > 90 latidos/min
• Tª central <36ºC o >38ºC
• Leucocitos <4.000 o >12.000 / mm3 o > 10% de formas inmaduras (bandas)
• > 20 respiraciones/min o pCO2 < 32 mmHg

Question 25

Criterios de Ranson (gravedad si 3 o más criterios) en el ingreso (5)

Answer 25

- Edad >55 años - Leucocitos >16.000/mm3 - Glucosa >200 mg/dl - LDH >350 UI/L - AST >250 UI/L

Question 26

Criterios de Ranson (gravedad si 3 o más criterios) dentro de las primeras 48h (6)

Answer 26

- Disminución del hematocrito >10% - Aumento de BUN >5 mg/dl - Calcio <8 mg/dl - PaO2 <60mmHg - Déficit de bases > 4 mEq/L - Secuestro de fluidos > 6L

Question 27

BISAP (gravedad si 3 o más criterios) (5)

Answer 27

- BUN >25 mg/dl - Alteración del estado mental - Criterios de SRIS (2 o más) - Edad >60 años - Derrame pleural

Question 28

Criterios radiológicos (TC): sistema de balthazar (5)

Answer 28

- A: páncreas normal - B: páncreas aumentado de tamaño - C: rarefacción de grasa peripancreática - **D: presencia de 1 colección peripancreática** - **E: presencia de >1 colección peripancreática**

Question 29

PA: tto con fluidoterapia (3)

Answer 29

- Si hipovol: bolos de Ringer Lactato (10 mL/kg durante 2h) - Si no hipovol: perfusión de RL (1,5 mL/kg/h) - Reeval volemia a las 12h

Question 30

PA: tto (7)

Answer 30

- Fluidoterapia - Tto del dolor con analgésicos: metamizol y opiáceos - Nutrición - Profilaxis antitrombótica: HBPM - ABT: si inf concomitante - CPRE precoz: colangitis aguda y coledocolitiasis - Control de presión intraabdominal: evita sdr compartimental intraabdominal

Question 31

PA: tto de colecciones (5)

Answer 31

- Solo si sx - Si líquida: drenaje simple (tienden a licurse a las 4 semanas) - Si necrosis y cont heterogéneo: necrosectomía - Si disrupción del ductus: colocar prótesis, favorece continuidad y evita acúmulo de líquido - Si sospecha de infección: ABT + drenaje simple

Question 32

PA leve: tto

Answer 32

Analgesia, sueroterapia y dieta absoluta hasta mejoría del dolor, cuando se reinicia la dieta oral

Question 33

PA leve litiásica: tto

Answer 33

Valora colecistectomía diferida

Question 34

PA moderada/grave: tto (2)

Answer 34

- Analgesia y sueroterapia, enérgica y que se reevalúa c/12h - Nutrición precoz, que si se demora 3 o 4 días sin tolerancia oral, debe intentarse por vía enteral (sonda nasogástrica o nasoyeyunal)

Question 35

PA moderada/grave con colangitis o obstrucción de la vía biliar: tto (2)

Answer 35

Resolver con una CPRE (menos invasiva)

Question 36

Tto si necrosis con leucocitosis/PCR, fiebre, SRIS o gas en TC (2)

Answer 36

- Drenaje directamente, sin esperar siquiera a una punción y cultivo - ABT que sí que estaría guiada por un cultivo y antibiograma