divisão anatomica da adrenal e seus hormônios
HIPOTALAMO –CRH –> HIPOFISE —> ACTH no cortex
🟠 CORTEX
✔️ Aldosterona
estimulada pela volemia, niveis de K+ e pal angiotensina 2 agindo para reabsorver Na+ e libera K+ e H+ (ESSA AÇÃO NAO É DEPENDENTE DA ESTIMULACAO PELO ACTH)
✔️ Cortisol
em resposta ao estresse/jejumcausando aumento da glicemia, catabolismo PELO ESTIMULO DO ACTH DA HIPOFISE NO CORTEX
✔️ Testosterona (pouco importante)
* também é produzido pelas gonadas
🔴 MEDULA
- adrenalina
* gera aumento FC e vasoconstricção
quais as alterações associadas a desordens das funções das adrenais
HIPERFUNÇãO
✔️- Hiperaldosteronismo
✔️- Hiperplasia adrenal congênita
* gera aumento pilificação e caract masculinos
✔️- Sd Cushing
✔️- Feocromocitoma
HIPOFUNCAO
✔️- insuficiencia adrenal
* afeta todas camadas qdo primaria, afetando liberacao de cortisol e aldosterona
** na secundaria ou terciaria ha lesas hipofise ou hipotalamo mas sem afetar aldosterona pois tem luxo SRAA
Hiperaldosteronismo primario causas e clinica
etiologia : produção autonoma aldosterona
✔️ 1- Adenoma adrenal (sd Conn)
✔️ 2-Hiperplasia adrenal (+ comum)
3- (raro) carcinoma adrenal (> 4cm)
Aldosterona ↑
Renina ↓
CLINICA
✔️- Hipertensão arterial refrataria (+ comum e sempre presente ) quando PA > 140x90 pelo uso de 3 ou mais medicações incluindo TZD ou HAS < 40 anos ou > 150x90 em mais de 2 ocasiões
✔️- HipoK (40%)
quando achado inicialmente ou apos uso de diuréticos em doses baixas. Esse achado cada vez mais incomum e quando atinge níveis baixos < 2,5 pode causar fraqueza muscular
✔️ Fraqueza, parestesias, câimbras
✔️ Arritmias pela depleção de K+
✔️ Alcalose metabolica
✔️ Albuminuria pelo aumento TFG secundaria ao aumento aldosterona
✔️ Aumento risco CV de AVC/HVE
hiperaldosteronismo secundario
✔️ Estenose de arteria renal
* cirrose, IC
Aldosterona ↑
Renina ↑
Acontece por ativação exagerada do eixo pelo rim acreditar que existe alguma hipovolemia, no entanto há uma estenose da artéria renal que geral fenômeno de hipovolemia relativa e ativa em demasia o eixo RAA
rastreio e diagnostico de hiperaldosteronismo primário e tratamento
Solicitar exames pela manha, substituindo se possível por BCC, hidralazina, doxasozina, 2-4sema antes do exame e CORRIGIR HipoK com 20-30meq 8/8h CASO EXISTA
⛔️ suspender espironolactona 4sem antes da realização ; evitar ieca/BRA, BB, TZD, furosemida e preferir hidralazina ate a realização do exame
Realizar rastreio com
🟨 Aldosterona
▪️ ≥ 10 ng/dl (imunoensaio)
▪️ ≥ 7,5 ng/dl (cromatografia).
❗️ se < 12 esta afastada independente relacao
❗️ Aldosterona > 20 dispensa testes adicionais
🟨 Renina baixa/suprimida
▪️Renina ≤ 8mU/L
▪️APR ≤ 1ng/mL/h
🟨 Relação Aldosterona e renina/APR
▪️Aldosterona/ARP > 20 ng/ml/h (imunoensaio)
▪️ Aldosterona/R >70 (cromatografia)
porém o diagnostico se da pela: 🔵 teste confirmatorio de sobrecarga salina
SE TESTE POSITIVO, agora vamos avaliar se trata de adenoma ou hiperplasia :
🟥 solicitar TC abdome superior com contraste
* risco malignidade aumenta se > 4cm
⛔️ se TC normal : cateterismo de veias adrenais (pedir quando doença nodular bilateral)
TRATAMENTO
✔️1- SE ADENOMA ou HIPERPLASIA UNI
Adrenalectomia: (do lado afetado)
✔️2- SE HIPERPLASIA BILATERAL
Espironolactona :
* OU se alto risco cirúrgico ou paciente que não deseja intervenção cirúrgica
quando suspeitar e investigar hiperaldosteronismo
◾ HAS < 40 anos sem comorbidades como obesidade ou sem medicacoes que elevem a PA
◾ HAS resistente > 140x90 com ≥ 3 medicações antihipertensivas
◾ HAS com PA sustentada > 150x100
◾ HAS + hipoK espontánea ou apos introdução de TZD
◾ Histórico familiar de doença Cerebrovascular precoce < 40 anos ou de hiperaldosteronismo
◾ Incidentaloma adrenal em exame de imagem
◾ HAS + SAHOS
Rastrear com:
✔️ Aldosterona plasmatica
✔️ Atividade de renina plasmatica* ou Renina
sindrome de Cushing : causas
✔️1- ingestão exógena de corticoide
✔️2-primario/ ACTH independente:
➖Adenoma adrenal ou Carcinoma adrenal
➖ Hiperplasia adrenal macro ou micronodular
🔸↑Cortisol ↓ACTH
✔️3-secundário/ACTH dependente :
➖ Adenoma hipofisario produtor ACTH (doença de cushing)
➖ Tumores nao hipofisarios secretores de ACTH ( por neoplasias pâncreas, pulmão, timo)
🔸 ↑Cortisol ↑ ACTH
clínica da sd Cushing e laboratorio
✔️- HAS
(Cortisol aumenta a sensibilidade as catecolamina, aumentando o tonus vascular)
✔️- Obesidade centripeta e facies em lua cheia + aumento da gordura na fossa supraclavicular, obscurecendo a clavícula
✔️- Estrias violaceas purpuricas, pletora facial
✔️- Pele fina e equimoses (por trauma pequeno)
*raros casos com necrose cutânea por hiperCa igual a da varfarina
* hiperpigmentação quando ACTH elevado
✔️- Giba e pletora facial
✔️- ulceras TGI, pancreatite
✔️- Fraqueza muscular proximal com atrofia progressiva, sem dor ou necrose, sem alterações de enzimas musculares (diferente dos distúrbios reumatológicos colágeno) ou alterações importantes na eletroneuromiografia.
✔️- baixa estatura
✔️- Hiperglicemia
* especialmente quando de difícil controle em pacientes obesos
✔️- Osteoporose
✔️- atividade androgênica: Irregularidade menstrual (oligo ou amenorreia), hirsutismo, acne
✔️- Depressão, letargia, ansiedade, insônia pelo excesso cortisol
✔️- infecções fúngicas, especialmente tinha versicolor
*** cortisol elevado tem efeito mineralocorticoide:
🔸 Anemia de doenca cronica
🔸 HipoK (diferenciar do hiperaldosteronismo)
🔸 Leucócitose com neutrofilia
🔸 Linfopenia + eosinopenia (risco de infecções)
🔸 aumento excreção de Ca+
diagnostico de Sd Cushing e conduta
INICIAL afastar uso de corticoide …. depois…
Avaliar por 2 testes em momentos diferentes o hipercortisolismo sérico
🔵 Teste da Dexametasona 1mg VO a noite 23h
(02 comprimidos de 0,5mg VO)
- nesse caso, o cortisol medido pela manha 8h no dia seguinte vai estar aumentado ou próximo do limite superior com intuito de bloquear eixo e avaliar se reduz ou se há excesso que nao bloqueia
❗️ excluido se normal < 1,8mcg/dL
❗️ Cushing se > 1,8mcg/dL
🔵 b) cortisol urinario livre urina 24h (> 3xVSN)
❗️ deve ser repetido em outra ocasião
🔵 c) cortisol salivar entre 23h-00h
valor > 130
❗️não é um bom teste para pacientes com horários de sono erráticos ou trabalho em turnos
Se 2 testes alterados …..
Próximo passo é diferenciar se o CORTISOL↑ se deve a uma causa ACTH dependente ou independente
✔️a) Realizar dosagem ACTH (VR: 10-20)
- Se ↓ACTH (<5): causa primaria na adrenal
- Se ↑ACTH (>20): causa secundaria central
- Se ACTH 5-20, teste com CRH com especialista
🔸SE CAUSA SECUNDARIA:
Realizar teste supressão Dexametasona 2mg 6/6h VO por 48h
◾️ Se ACTH baixar : doenca Cushing
✔️ - RM sela turcica (adenoma corticotrofico?)
❗️Exame normal nao exclui pos 10% sao microadenomas
✅ ressecção transesfenoidal
◾️ Se ACTH alto : neoplasia ectopica.
✔️ investigar neoplasia TC de torax
🔸SE CAUSA PRIMARIA: avaliar adrenal
✔️-TC de abdome
✅ adrenalectomia
- unilateral se tumor
- bilateral se hiperplasia
clinica de feocromocitoma
Tumor da medula da adrenal produtor de catecolamina que ocorre em torno dos 40-50anos
NEM 2a: Feo + CMT+ Hiperpara
NEM 2b: Feo + CMT+ neuromas
1- Achado incidentaloma adrenal (com ou sem HAS)
✅10% possuem comportamento maligno.
✅ 10% possuem lesão extra-adrenal (paraganglioma).
✅ 10% formas esporádicas.
2- paciente sintomático
✔️ HAS intermitente: em paroxismos ou sustentada ou PA normal
* podem acontecer com mudanças de posição, apos uso de BB
* 30% paroxistica e a maioria nao tem HAS
✔️picos hipertensivos apos uso de ADT, metoclopramida, corticoide, ISRS, BB
* especialmente HAS em pacientes jovens ou HAS refrataria
✔️ hiperglicemia que levanta diagnostico de DM porem em paciente jovem magro e podendo ter sintomas de perda peso, poliuria e polidpsia
✔️ sintomas que parecem com sindrome do pânico alem de dor toracica
✔️cardiomiopatia dilatada
3- triade classica (50%) que acontecem em paroxismos com mudança posição postural ou metoclopramida
✔️Cefaleia 90%
✔️Palpitação/taquicardia
✔️Sudorese generalizada 60% /palidez/fraqueza/atks panico
4- hiperglicemia pela liberacao catecolaminas pode levar a quadro de DM2 em paciente magro
diagnostico e tratamento de feocromocitoma
✔️Catecolaminas/metanefrinas sericas
(mais Sensível, se negativo pode confiar. Se positivo, nao se pode dar diagnostico, pedir as urinarias )
* se alto risco: Historico familial, NEM2, incidentaloma
✔️catecolaminas e Metanefrinas urinarias 24h
* se baixo risco: HAS resistente e paroxismo clinico
- Metanefrina > 400
- Epinefrina > 35
- Norepinefrina > 170
❗️suspender ADT, relaxante muscular, BB, levodopa 2sem
✔️Solicitar se algum destes acima positivo:
Tc de abdome + cintilografia MIBG
TTO: alfabloqueador (fenoxibenzamina 60-90mg/dia dividir em 3 tomadas) 14d antes da cirurgia de Adrenalectomia
hiperplasia adrenal congenita características
deficiencia da 21-hidroxilase que converte 17-OH progesterona a aldosterona e cortisol, levando a deficiencia relativa da produção desses hormonios, gerando aumento preponderante de hormônios masculinos androgênicos simulando insuficiência adrenal
EXCESSO ESTREOIDES
✔️- Virilizacao e alterações menstruais como oligomenorreia
✔️- Mulheres com sintomas hirsutismo e acne
✔️- genitalia ambigua
✔️ pubarca precoce e acelerado do crescimento
DEF ALDOSTERONA:
✔️- HipoNa, HiperK, Hipovolemia, Hipotensão, acidose metabólica
✔️- ganho peso inadequado e vomitos diarios (RN com vomitos e desidratação) CRIESE PERDEDORA DE SAL a partir 8 dia de vida
DEF CORTISOL :
✔️ hipoglicemia
diagnostico de hiperplasia adrenal congenita e tratamento
✔️17-OH progesterona pela manha > 1500 ou teste do pezinho
* se < 200 exclui
* se 200-1500: teste ACTH para confirmar
TTO:
- repor cortisol (hidrocortisona)
- repor aldosterona (fludrocortisona)
❗️ aumentar dose de corticoide nos casos de estrese, infeccao. 2-3x
- acompanhamento com endocrino para avaliar eletrolitos, crescimento , PA
insuficiencia adrenal causas
CAUSA + comum:
retirada sem DESMAME corticoide
🔵 PRIMARIA (deficiencia glándula e cortisol)
🔸 ACTH ↑ cortisol↓ aldosterona ↓
✔️Autoimune (90%)
- poliglandular tipo1 : IA + candidiase+ HipoPTH
- poliglandular tipo2: IA + DM + Tireoide
✔️ Infecciosa aguda ou cronica
(HIV, TB, paracoco, meningococcemia, sífilis)
✔️ Metástase (pulmão, mama, melanoma,TGI)
✔️ Droga (fluconazol, cetoconazol, etomidato, rifampicina, fenitoina, fenobarbital)
✔️ Hemorragia/infarto (anticoagulante, saaf, trombofilia, sepse)
✔️ hiperplasia adrenal congênita
🔴 SECUNDARIA (deficiencia produção ACTH)
🔸 ACTH↓ cortisol↓ aldosterona normal
✔️ tumor hipofisário
✔️ cirurgia SNC/ Sheehan
✔️❗️uso cronico de corticoide (> 3sem > 5mg prednisona) com retirada brusca por inibição do eixo
✔️ infiltrativas: hemocromatose, Wilson, sarcoidose
Clínica da insuficiência adrenal crônica
♦️Sintomas crônicos, insidiosos e inespecíficos tornam o diagnóstico mais difícil
✔️ hiperpigmentacao cutaneo-mucosa ou em areas de dobras, leito ungueal, lábios e fotoexpsotas
❗️APENAS NA PRIMARIA
Deficiencia de cortisol
✔️ Fadiga, depressao, prejuízo memoria
✔️ Anorexia e perda de peso, nauseas, vomitos
✔️ Mialgia difusa e artralgia
* melhoram com uso de corticoide
✔️ Dor abdominal, náuseas, diarreia alternando constipação (Pode suspeitar de CÁ TGI diante de queixas TGI e perda peso mas exames são normais)
✔️ Hipoglicemia, anemia, neutropenia, eosinofilia, linfocitose
✔️ Hipotensão postural e sincope nao responsivas a volume
Deficiencia aldosterona (NAO ACONTECEM NA INSUFICIENCIA ADRENAL SECUNDARIA !)
✔️ HiperK, acidose metabolica
✔️ HipoNa ❗️ + Na urinario ⬆️
* O cortisol inibe o ADH : Sem cortisol → ↑ ADH → retenção de água livre Diluição do sódio → hiponatremia
Deficiencia de hormonios sexuais
✔️ rarefação de pêlos axilar e pubiano
✔️ diminuicao libido
✔️ Alteração menstrual
✔️ prejuízo memoria, depressao e ansiedade
Quando pesquisar e como pesquisar insuficiencia adrenal diante de quais suspeitas laboratoriais
Solicitar ACTH diante de paciente agudo ou crônico com
◾️choque nao responsivo a volume
◾️ HiperK, Ca
◾️ HipoNa
(acontece por conta da diminuicao tones vascular com ativação ADH)
◾️ Hipoglicemia, nauseas, vomito, dor abdominal
◾️ anemia macro ou normo-normo
◾️ linfocitose + eosinofilia e neutropenia
Clínica da insuficiência adrenal aguda e tratamento
Hipotensao, choque hipovolêmico, RNC, febre, dor abdominal, vomitos
* pode simular ou ser consequência de paciente com quadro infeccioso que evolui para sepse e outros sintomas inespecificos + hipoglicemia. Dai importância de avaliar eletrolitos, acth, cortisol manha
✔️1- hidrocortisona 100mg EV 6/6h por 24h
✔️2- Reduzir dose para 50 mg EV 6/6h quando estabilizar.
✔️3- No 4-5 dia: acrescentar fludrocortisona SN
✔️ reposição volemica
✔️ repor glicose
✔️ UTI
diagnostico de insuficiencia adrenal
diante das queixas inespecificas :
🔹 ACTH, cortisol, Na, K, aldosterona, DHEAS
✔️1- Dosar cortisol serico pela manha (jejum de 8h) para avaliar insuficiencia cortisol - VR 10-20mcg/mL
🔸Se ≥ 18 descartar IA
🔸Se < 5 (alta E ; baixa S) : IA
...... se cortisol 5-17......
✔️2- realização de Teste funcional da Cortrosina (dar 250mcg ACTH sintetico Ev ou IM) com dosagem de cortisol serico 1h apos administração .
- Se cortisol < 18-20mcg/dL IA primaria
- Se cortisol ≥ 18mcg/dL normal ou IA secundaria
…….
✔️3- avaliar se primario ou secundário dosando ACTH plasmático (Vr: 10-20) e outros hormônios, TSH, PRL
- ACTH > 60 (primario):
dosar anti-21-hidroxilase ou TC adrenal
- ACTH normal 10-20 ou baixo < 10 (secundario): Solicitar RM sela turcica
tratamento da insuficiência adrenal cronica
🔵 NAS CAUSAS PRIMARIAS
✔️Acompanhar PA, eletrólitos (Na+, K+)
+
✔️Prednisona 5-7,5mg às 8h e 2,5-5mg às 16h
+/-
✔️Fludrocortisona 0,05-0,2mg pela manhã 8h – apenas na insuficiência adrenal primária ( com ajuste da dose caso paciente desenvolva hipotensão ou hiperK e redução dose se HipoK e HAS )
❗️ Dobrar dose do corticoide durante infecções, cirurgias
❗️ Manter dose fludrocortisona independentemente
NAS CAUSAS SECUNDARIAS
✔️Prednisona 5-7,5mg às 8h e 2,5-5mg às 16h
❗️ repomos apenas corticoide pois não interferência da aldosterona que é regulada pelo eixo SRAA
disturbio eletrolíticos que causa também clinica gastrointestinal inespecífico como na insuficiencia adrenal
HiperCa+
Constipação e sintomas TGI como dor, nauseas, vomtio
Hemorragia adrenal causando insuficiencia adrenal aguda, deve ser pensada quando :
presença de fatores de risco como uso de anticoagulantes ou infeccao grave
✔️ hipotensao ou choque
✔️ dor abdominal em flancos ou dorso
✔️ anorexia, náuseas, vomitos
✔️ desorientação
✔️ febre
Pode simular abdome agudo , mas apresente alem disso
✔️ HipoNa
✔️ HiperK
✔️ Anemia
tratamento
🔸 Reposição volume
🔸Hidrocortisona 100-200mg/d EV bolus+ 50mg EV 6/6h quando estabilizar …. depois trocar pra prednisona VO ate atingir menor dose possível com paciente assintomático. No 4-5 dia, iniciar flidorocrtisona
🔸 acompanhar eletrolitos e glicemia e corrigir conforme necessidade
se gravida com suspeita de hipercortisolismo (sd Cushing) qual teste devera ser mais adequada para investigação
Cortisol urina de 24h ou cortisol salivar
- pelo menos 2 medidas alteradas, pois sao testes sensíveis e pouco específicos
como conduzir incidentaloma adrenal
qualquer massa adrenal ≥ 1cm em exame TC realizado por outro motivo. Diante de tal achado, complementar pedido com TC com contraste
▪️questionar: controle da PA e historico de HAS, sintomas de dores de cabeça, sudorese e palpitações, ganho de peso, estrias, equimose, aumento de pelo e acne, interrogar historico de hiperglicemia
causas
- Adenoma não funcionante
- Adenoma Adrenal funcionante
- Hiperaldosteronismo
- Metastase para adrenal
- Feocromocitoma
- Carcinoma adrenal
solicitar conjuntamente
✔️Dosar metanefrinas 24h urina
✔️cortisol serico manha apos teste com dexametasona noturna (incidentaloma mais comum)
✔️razão Aldosterona/APR, K+, Na+ (se paciente com HAS)
✔️ 17-OH progesterona e SDHEA
✔️ TC abdome contrastado
Operar
🟥 se > 4-6cm (risco de malignidade)
🟥 Densidade > 10UH ( valores abaixo indicam comportamento benigno e conteudo gorduroso)
🟥 Clareamento contraste (washout) < 50% em 10min (ou seja, quão rápido esse nódulo capta e elimina o contraste injetado, especialmente se Densidade > 10 UH em TC previa sem contraste)
🟥 Adenoma funcionante ou feocromocitoma
Já os tumores não funcionantes que nao atendam essas características devem ser seguidos a cada 6 meses inicialmente no primeiro ano e depois 1/1a por 5 anos com TC para avaliar surgimento de funcionalidade ou de caracteristica maligna que indique cirurgia:
➖ O crescimento > 0,8 cm/ano
➖ alteracao laboratorial que indique que o nodulo passou a ser funcionante
➖ O formato/características (bordas regulares, conteúdo homogêneo, ausência de calcificações ou invasão de estruturas vizinhas, necrose ou hemorragias sendo compatíveis com benignidade).
Qual relação entre adrenal e hormônios sexuais masculinos
Os androgênios* são produzidos na adrenal e nos ovários com exceção do sulfato de DHEA que é exclusivo da adrenal
- Androstenediona
- Testosterona
- DHEA
-
DM62
-
Obesidade17
-
complicação aguda DM22
-
Complicações crônicas DM14
-
tratamento DM8
-
Dislipidemia40
-
fisiologia tireoide8
-
Hipotireoidismo32
-
Hipertireoidismo47
-
Nodulos tireoidianos27
-
Adrenal33
-
Ca+ e disturbios paratireoide21
-
HipoCa9
-
PRL12
-
hipoglicemia6
-
Doenças Hipofise4
-
Ginecomastia5
-
doenca de Paget ossea3
-
vitamina D e B1212
-
cancer de tireoide3
