quando suspeitar de HF
🔳 1-LDL > 190, CT > 310, TG > 500 persistentemente elevado afastada causas secundarias de dislipidemias
🔳 2- LDL > 160 em crianças
🔳 3- Aterosclerose precoce familiares (Mulheres e outros parentes com < 65anos e Homens < 55 anos)
investigar familiares de primeiro grau incluindo crianças a partir dos 2 anos de idade
Mutação genética em genes relacionados ao catabolismo do LDL
●mutação do gene do receptor de LDL (LDLR funciona mal em 90%)
● aumento da atividade do PCSK9
(destruidor do receptor LDL)
SQF dores abdominais recorrentes, episódios de pancreatite, xantomas eruptivos, lipemia retinalis, hepatoesplenomegalia, além do aspecto cremoso do soro. A volanesorsena é uma droga com indicação para pacientes adultos (> 18 anos) com confirmação genética de SQF e alto risco de pancreatite.
complicações de HF
DAC precoce
Estenose Aórtica
indicações de dosar perfil lipídico
- DM (pois LDL se mostra mais denso e de menor tamanho, sendo mais aterogênica)
- Obesos
- Sd nefrotica
- DAC
- Hipotireoidismo
- Colagenose
- menopausa
● a partir dos 20 anos
* anual dos 40-75anos
● se histórico de DAC precoce (em parentes masculinos < 55 anos OU mulheres/outros parentes com < 65 anos)
principais mudanças na nova diretriz de dislipidemia de 2025
🟦 dosar Lp(a) 1x na vida para todos adultos
🟦 dieta e atividade fisica desde infancia
🟦 Score PREVENT para estratificacao
🟦 LDL e nao HDL (este como metas coprimaria em pacientes com HiperTG > 150)
🟦 ApoB como meta secundaria apos controle de LDL e nao HDL qdo TG > 150
🟦 meta LDL < 115 para baixo risco e considerar tratamento farmacológico se LDL ≥ 145 para esses de baixo risco
🟦 LDL < 40 para extremo alto risco
🟦 terapia combinada de estatina + ezetimibe pode ser iniciada para pacitentes de alto e muito alto risco
rastreio e tratamento da HF
rastreio: avaliação clinica + perfil lipídico
●calculadora HF
ou
●Teste genético
(hipercol brazil.com.br -Incor)
avaliar risco na HF
● avaliar DAC por escore de calcio e angio TC
● Referenciar para especialista
● MEV: exercício, dieta, evitar tabagismo
OBS.: MULHER EM IDADE FERTIL, ANTICONCEPCIONAL pelos RISCO DA ESTATINA (se desejo de gestar, suspender 3m antes)
●Reduzir em 50% LDL pelo menos : meta LDL < 70
Estatina de alta potencia e avaliar a cada 6-12sem titulando a dose da estatina
- Rosuvastatina 20-40mg
- Atorvastatina 40-80mg
se não baixar …
- Ezetimibe 10mg
se não baixar…
- iPCSK9 (referenciar para espeialista)
Se adequado, reavaliação anual
clinica de HF
● DAC precoce < 55H e < 65M podendo ocorrer mesmo antes dos 25 anos
● sinais ao exame físico de deposito de colesterol: xantoma tuberoso, arco corneano < 45anos, xantelasmas
● morte subita na familiar precoce
● sinais de EAo, DAOP
causas secundarias de dislipidemia
● DM
● hipotireoidismo
● HIV
● Obesidade
● colestase
● isotretinoina
● DRC
● sd nefrotica
● álcool
● Menopausa
Os níveis de LDL-c tendem a subir com o avançar da idade, principalmente após a menopausa, enquanto, nos homens, os níveis de LDL-c tendem a diminuir após 55 anos de idade.
como estratificar risco CV
2025: PREVENT SCORE
🔳 1- se tem aterosclerose passada ou atual com obstrução > 50% –> MUITO ALTO
🔳 2- se é DM ? no minimo ALTO….
avaliar se ≥ 3 fatores de RISCO para classificar para MUITO ALTO : HAS, DRC, tabagismo, Sd metabolica, > 10anos de doença. idade ≥ 65 ano, historico familiar de DAC precoce ( < 65 M; < 55 H)
🔳 3- se múltiplos eventos CV : EXTREMO ALTO RISCO
🔳 4- se não tem nenhum avaliar RCV usando PREVENT SCORE Atualizaçao 2025: para pacientes de 30-79 anos sem doenca cardiovascular previa (inclui PAS, CT, HDL, IMC, idade, sexo, TFG CKDePI, tabagismo, DM, HBA1c, alb/cr) para calculo risco DCV para 10 anos
🟥 Baixo risco: < 5 % em 10 anos
🟥 Intermediário: 5-20%
🟥 Alto risco: ≥ 20%
- para pacientes que estão fazendo uso de estatina, multiplicar Ct 1,43 para calcular risco
rastrear dislipidemia
1; DM (pois LDL se mostra mais denso e de menor tamanho, sendo mais aterogênica)
2. Obesos
3. Sd nefrotica
4. DAC
5. Hipotireoidismo
6. Colagenose
● pode ser avaliado a partir 10 anos
● se histórico de DAc precoce (< 65 M e < 55 H)
antes de iniciar o tratamento medicamentoso de dislipididemia é importante avaliar
🟥 1- função hepática (ALT/TGP < 3x)
🟥 2- função renal
🟥 3- beta HCG
🟥 4- CPK
( avaliar desenvolvimento miopatia se > 10x)
🟥 5- TSH
devido aos efeitos adversos:
1- miopatia
2- aumento de transaminases
3- apenas atorvastatina aprovada em pacientes com tfg < 30
Qual indicação de colestiramina
Colestiramina (4-24g/dia)
Reduz até 30%.
Nao reduz risco CV
DAr outros remedios 4h depois ou 1h antes da tomada da resina
● gravidas
● lactentes
● mulheres jovens em idade fértil com LDL > 190 mg / dL que desejam engravidar ou sem uso de metodo contraceptivo
Se tomar a decisão de conceber, retiramos a estatina por um período mínimo de 3 meses.
COLATERAIS
- DIMINUICAO VITAMINAS LIPOSSOLUVEIS
- CONSITPACAO, NAUSEAS
-AUMENTO DE TRIGLICERIDEOS
quais são metas de LDL e nao HDL a serem estabelecidas conforme perfil clinico dos pacientes
Calculadora de risco cardiovascular baseado no risco nos próximos 10 anos PREVENT
🔳 LDL < 40: risco extremo
- 2 ou mais eventos CV como AVC e IAM , DAOP
🔳 LDL < 50 : risco muito alto
- DM + DCV previa/estabelecida
- obstrucao arterial ≥ 50% em qualquer território arterial
- Escore de calcio > 300
🔳 LDL < 70 : risco alto
⏺️ se DM + 1 ou mais fatores de risco:
1- Microalbuminuria/DRC com TFG < 60
2-TAbagismo
3-HAS
4-DM > 10 anos
5-Idade > 48anos H ou 54anos M
6-Sd metabólica
7- Histórico familiar de DAC precoce
8- retinopatia diabetica
⏺️ Aneurisma Aorta Abdominal
⏺️ LDL ≥ 190
⏺️ aterosclerose subclinica ( : por meio de USG de carótidas com presença de placa; ITB < 0,9; escore de cálcio > 100; Placas na angio-TC coronária < 50%
⏺️ Escore prevent > 20%
🔳 LDL < 100 : intermediario
- DM sem fatores de risco adicionais
🔳 LDL < 115 baixo risco
🚨 Há evidencias que comprovam correlação do LDL com doenca coronariana e mortalidade cardiovascular e que sua diminuição diminui também o risco de DAC de maneira proporcional
NAO HDL (bizu: soma +30 da LDL meta)
◾️ baixo < 145
◾️ intermediario < 130
◾️ alto < 100
◾️ muito alto < 80
◾️ extremo < 70
apoB
◾️ baixo < 100
◾️ intermediario < 90
◾️ alto < 70
◾️ muito alto < 55
◾️ extremo < 45
Triglicerídeo elevado
Alvo terapêutico e Tratamento padrão
< 150 em jejum
ou
(< 175 sem jejum)
CAUSAS
- Hipertrigliceridemias familiar
- Secundaria a: DM, HIV, retrovirais, hipotireoidismo, obesidade, alimentação inadequada, álcool,
Tratamento:
● Dieta + exercício + reduzir álcool + perda de peso
● Se TG > 200 + alto risco CV = estatina alta potencia
● Se TG > 150, utilizar meta co-primaria de nao-HDL para estimar lp aaterogenicas
● Tratamento com fibrato
♦️Paciente com DM + TG > 880 = fibrato ou se TG 400-880 refratario a MEV inicial
♦️Paciente sem DM + TG ≥ 500 (risco de síndrome de quilomicronemia e pancreatite aguda): fibrato ± ômega-3 já que o uso de fibrato não demonstrou redução do risco de eventos cardiovasculares.
🔳 ciprofibrato 100mg 1x/d após almoço
🔳 fenofibrato 160-200mg 1x/d após almoço (preferencia quando for associar a estatina ❗️)
▸ Repetir exames com 3 meses. Suspender apenas se causa secundaria como DM descompensado, se for dislipidemia primaria, manter por mais algum tempo de forma cronica
▸Tomar junto às refeições para melhor absorção
- risco maior com genfibrozila (menor com fenofibrato) mas não foram observados casos de rabdomiólise com uso PRAVASTATINA ou FLUVASTATINA. O risco de lesão muscular é maior em doses mais altas
🔴 Se TG > 1000 sempre associar o omega 3
metas de lipideo e e quando não calcular LDL
●CT < 190 mg/dl;
●HDL > 40 em homens ou > 50 em mulheres.
●TAG < 150 mg/dl (jejum)
🚨 Se triglicerídeos ≥ 800, avaliar nao HDL
▸ CT = HDL + LDL + TG/x
estudo 4S redução de mortalidade em torno de 43% em comparação ao placebo
qual a observação em relação a tomada da sinvastina
● SEMPRE a noite
● contraindicada doses > 40mg
● se uso concomitante de anlodipino, máximo é 20mg
quando considerar iniciar o uso de estatina ? e quando não ?
CONTRAINDICACAO
🔳 GESTANTES
🔳 AMAMENTACAO
🔳 DESEJO DE ENGRAVIDAR
🔳 HEPATOPATIAS AGUDAS
INDICAÇÃO
🔳 Se risco muito alto ou alto risco Cv pelo beneficio primário de reduzir risco evento CV
🔳 Se risco intermediário 7,5-10 (mulheres) /7,5-20%(homens) pode-se MEV 3 meses antes de considerar introduzir estática
🔳 Se risco baixo < 5% NÃO TEM BENEFICIO, tentar MEV por 6 meses
Os estudos avalaim que controle dos niveis de LDL estão relacionados ao menor a chance de progressão e maior estabilização das placas da aterosclerose ou maior a chance da aterosclerose (especialmente quando PCR usado)
dentre as estatinas disponíveis menos miotóxicas
1-pravastatina e fluvastatina
●podem ser opções diante de miotoxicidade e após descartada hipotireoidismo (outra opção é usar rosuvastiatna em dias alternados)
Quando indicar estatina como prevenação PRIMARIA em populações de baixo risco sem comorbidades
🔳LDL > 190
ou
🔳 PREVENT ≥ 20% (30-79 ANOS)
não administrar um medicamento hipolipemiante não estatina para prevenção 1ª, a menos que o paciente tenha LDL > 190. Ou seja, nenhuma terapia hipolipemiante deve ser administrada em pacientes intolerantes às estatinas, a menos que o LDL seja mito alto
PCSK9 não são aprovados em pacientes sem DCV
🔴 Até o momento, não existem evidências que apoiem o início de estatina para prevenção primária de pacientes > 75 anos.
indicação de uso e quais as interações dos fibratos
INDICAÇÃO
🔴 TG > 500 em pacientes sem DM junto com medidas não farmacológicas
🔴 TG > 880 em pacientes com DM
🔴 TG 400-880 em pacientes com DM sem sucesso com MEV inicial
🔳 ciprofibrato 100mg 1x/d após almoço
🔳 fenofibrato 160-200mg 1x/d após almoço (preferencia quando for associar a estática ❗️)
OBS.: omegas 3 pode ser utilizado HDL baixo mas nunca como prevenção
🚨Os fibratos também interferem no metabolismo da varfarina. Como resultado, a dose de varfarina deve ser reduzida em 30% nos pacientes tratados com este medicamento.
miopatia por estatina
Mais comum com sinvastatina e atorvastatina
● ocorre pelo menos < 4 semanas após início das estatinas ( com melhora em < 4 semanas apos retirada). SO monitoramos a CPK quando
- antes de iniciar estatina
- quando for ajustar dose ou troca de estatina
Miopatia refere-se a fraqueza muscular com ou sem elevação de CPK, já a mialgia refere-se a dor muscular sem alteração de CPK, que diferente da mionecrose em que ha elevação CPK em 10x com sintomas musculares e mais grave qdo acima 50x, Já a rabdomiólise refere a mionecrose acompanhada de IRA ( aumento Cr no mínimo 0,5 ou mioglobinúria) e o risco de lesão muscular é maior em doses mais altas
● tentar outra estatina que possa ser mais bem tolerada ou menos toxicos
*1. Pravastatina (-miotóxica)
*2. Fluvastatina;
*DESDE QUE CPK < 7X Vn e/ou sintomas toleraveis
● ESQUEMA dias alternados com as estatinas de maior potencia ou doses menores( rosuvastatina, atorvastatina )
● Ezetimiba (bem menos potente).
quem se beneficia da PCSK9 (alirocumabe e evolocumabe) e em quem não usar
🟥 PREVENÇÃO SECUNDARIA 2ª :
reduzam os resultados cardiovasculares em um grau semelhante, como é com estatinas
a).pacientes em risco alto ou muito alto: DAOP, DAC, aneurisma aorta abdominal, DRC < 60
b).aqueles que não foram capazes de alcançarem os níveis desejáveis de LDL mesmo após uso de terapia estatina dose máxima + ezetimiba
🟥 na prevenção 1ª de pacientes que não toleram estatina e que possuem LDL > 190
—PCSK9 não foram avaliados na prevenção 1º em pacientes sem hipercolesterolemia familiar.
—PCSK9 não são aprovados para uso em pacientes sem DCV
colaterais das estatinas e quando suspender
🔳 sintomas vagos: câimbras, mialgia os quais paciente nao tolera
🔳 miopatia e rabdmiolise : elevacao de CPK > 5xVSN + sintomas +/- LRA
Sintomas podem acontecer mesmo com CPK normal, mas devemos Dosar CPK e transaminases, e avaliar suspensão pelo risco de rabdomiolise quando valores elevados. Considerar reintrodução, reduzir a dose ou troca da estatina. considerar suspender se muito sintomático
SUSPENDER ESTATINA
🟥 CPK > 7x independente de sintomas
🟥 sintomas de hepatotoxicidade ( icterícia, aumento de bilirrubinas, hepatomegalia)
🟥 sintomas musculares + CPK > 3x
TROCAR POR
🟨 ACIDO BEMPEDOICO
como acompanhar efeitos adversos das estatinas para suspensão?
Dosar CPK antes do início da terapia ajuda a saber se sintomas musculares podem ser após inicio da terapia mas não ha recomendações de ficar dosando como monitoramento
- dor muscular, câimbra, fraqueza
🔳 1- verificar ALT pelo risco de hepatotoxicidade antes iniciar tto e se sintomas de hepatotoxicidade
🔳 2- verificar CPK quando urina escura, sintomas de mialgia ou uso de outras medicações que potencializam estatinas (azitro, antifúngico, antidepresssivo, amiodarona e antagonista canal Ca+2) e para comparar com resultados prévios ao inicio, evitando associar com fibrato. Sintomas sao improváveis se iniciarem apos 3 meses da introdução
🚨 Suspender medicação quando:
🟥 ALT > 3x o normal (confirmado após 2 dosagens) com sintomas musculares intoleráveis
ou
🟥 sinais hepatotoxicidade (icterícia, aumento bilirrubinas e TAP) independente da CPK
ou
🟥 CPK > 7-10x
ou
🟥 Rabdomiólise
Os pacientes devem beber grandes quantidades de líquidos para facilitar a excreção renal de mioglobina
TROCAR POR
🟨 ACIDO BEMPEDOICO- principais indicações: pacientes que apresentam intolerância às estatinas ou que requeremem terapias complementares para alcançar os objetivos lipídicos desejados
Os sintomas musculares associados às estatinas (SMRE) são utilizados em referência aos sintomas como dores, cãibras ou fraqueza. Geralmente são bilaterais, simétricos e exclusivos dos músculos esqueléticos, abrangendo grandes grupos musculares como nádegas, coxas, panturrilhas e musculatura dorsal.
O manejo clínico deve ser baseado tanto na presença de sintomas musculares como na elevação da CK. Os padrões de SMRE abrangem desde elevações assintomáticas de CK até 3x LSN (SMRE 0), mialgia tolerável (SMRE 1) e intolerável (SMRE 2), miopatia moderada (SMRE 3) e grave (SMRE 4) até rabdomiólise (SMRE 5) e miosite necrotizante autoimune (SMRE 6).
Na presença de dor muscular intolerável, deve-se sempre medir a CK sérica imediatamente. Havendo níveis de CK > 7x LSN ou persistentemente > 3x LSN, deve-se também avaliar os níveis de hormônios tireoidianos (TSH, T4 livre), velocidade de hemossedimentação (VHS) e fator antinuclear (FAN). Na presença de sintomas intoleráveis, deve-se sempre pedir em conjunto a dosagem sérica de ureia e creatinina e mioglobinúria.
Nos casos de dor muscular tolerável com ou sem elevação de CK (SMRE 0) ou de até 3x LSN (SMRE 1), pode-se considerar a redução temporária de dose ou mudança da estatina, mas sem maiores preocupações adicionais. Caso haja elevação da CK entre 3 e 7 vezes o LSN com sintomas toleráveis, será necessária a redução de dose seguida de monitorização mais cautelosa da CK.
indicação de ezetimibe para tratamento de dislipidemia
Reduz LDL em 20%
10mg 1X/dia
sem preferencia de horario, com ou sem alimentos
●Na insuficiência hepatica
●Na prevenção 1ª ou 2ª para risco médio-alto risco CV que apesar da estatina em dose máxima não alcançou alvos terapêuticos e tem LDL-C ≥70.
● nos casos de intolerância a estatina
*não foi estudado em pacientes sem doença CV assim como PCSK9 APENAS PARA PREVENÇÃO SECUNDARIA
Ou se ainda persistir, adicionar PCSK9
-
DM62
-
Obesidade17
-
complicação aguda DM22
-
Complicações crônicas DM14
-
tratamento DM8
-
Dislipidemia40
-
fisiologia tireoide8
-
Hipotireoidismo32
-
Hipertireoidismo47
-
Nodulos tireoidianos27
-
Adrenal33
-
Ca+ e disturbios paratireoide21
-
HipoCa9
-
PRL12
-
hipoglicemia6
-
Doenças Hipofise4
-
Ginecomastia5
-
doenca de Paget ossea3
-
vitamina D e B1212
-
cancer de tireoide3
