ALS

Question 1

ALS står for?

Answer 1

Amyotrofisk lateral sklerose

Question 2

Hva er den vanligste motornevronsykdommen hos voksne?

Answer 2

ALS

Question 3

Hva er karakteristisk for ALS?

Answer 3

• Symptomer og funn ved ALS er korresponderende til degenerasjon av øvre (ØMN) OG nedre (NMN) motornevron.
• Områdene av nervesystemet som styrer muskulaturen kalles ofte det motoriske system. Det er bygget opp av to påfølgende nerveceller, et øvre og et nedre motornevron. Øvre motornevron strekker seg fra hjernebarken i pannelappen og kobler seg ved synapse til nedre motornevron i hjernestammen og ryggmargen.
• Det nedre motornevron løper i perifere nerver til kroppens tverrstripede muskulatur.

Question 4

Vanligste første symptom?

Answer 4

Svakhetsopplevelse:
- enten svakhet i tunge/svelg først (tale- og svelgvansker) eller svakhet i ekstremitetene først (asymmetrisk kraftsvikt)

Question 5

Perifere funn ved ALS?

Answer 5

Muskelatrofi
- Oftest lettest å påvise i hendene

Slappe pareser

Fasikulasjoner

• Permanent til stede
• Utbredte
• Assosiert med kraftsvikt
• Ved bulbær kan man ha fasikulasjoner i tungen

Question 6

Sentrale funn ved ALS?

Answer 6

(Relativ) hyperrefleksi

Plantar inversjon

Spastisitet

Question 7

Hvorfor sier man at man har “relativ” hyperrelfeksi ved ALS?

Answer 7

Siden nedre motornevron også rammes kan en få bortfall av visse senerereflekser
- Dersom man har atrofi et område, men refleksen fortsatt kan utløses = tenk både øvre- og nedre motornevron (ved ren nedre motornevron vil refleksen ikke kunne utløses i et område med atrofi)

Question 8

Hvor mange rammes av kognitiv dysfunksjon?

Answer 8

20-50%.

10% utvikler frontallappsdemens.

40% har frontotemporale symptomer uten demens: endret personlighet, egoistiske, manglende forståelse for hvordan sykdommen affiserer andre i familiene etc

Question 9

Hvilke muskler rammes sent i forløpet?

Answer 9

Selv om sykdommen i utgangspunktet kan ramme kontroll av all viljestyrt muskulatur, er det et gjennomgående trekk at tverrstripet muskulatur som styrer øyebevegelser og endetarmens lukkemuskel rammes svært sent i forløpet, og i de fleste sykdomsforløp vil ikke funksjonstap manifestere seg her. Mange pasienter vil derfor kunne styre kommunikasjonshjelpemidler med viljestyrte øyebevegelser, også sent i sykdomsforløpet.

Question 10

Median overlevelse etter diagnose?

Answer 10

30 måneder, men stor variasjon

Question 11

Hvilke måter kan sykdommen starte på?

Answer 11

Spinal/klassisk

• Muskulatur i ekstremitetene rammes først
• Starter i én arm eller ett bein

Bulbær

• Starter i banene som styrer motorikk fra hjernestammen
• Muskulatur i munnhule og svelg

Question 12

Hva karakteriserer spinal ALS/klassisk ALS?

Answer 12

• Oftest rammes systemet som styrer muskulatur i ekstremitetene først, slik at sykdommen starter med funksjonssvikt i én arm eller ett ben, såkalt «spinal start», hvor spinal viser til medulla spinalis.
• Lammelse, atrofi, fasikulasjoner og evt. stivhet i muskler og armer, bein og overkropp.
• Skyldes skade av motoriske nerver på ryggmargsnivå
• I sjeldne tilfeller starter sykdommen i øvre del av ryggmargen, der den motoriske nerven til diafragma har utspring, som medfører pustevansker.

Question 13

Hva karakteriserer bulber ALS?

Answer 13

• Starter sykdommen i banene som styrer motorikk fra hjernestammen, rammes muskulatur i munnhulen og svelg med tidlige vansker med å artikulere og svelge flytende væsker. Dette kalles «bulbær start», hvor «bulbær» viser til hjernestammen.
• Parese og atrofi av tunge og svelg fører til dysfoni, dysartri, sialoré og dysfagi.
• Uten andre symptomer første 6 mnd. Ca. 20%.
• Skyldes skade på de motoriske nervene på nedre hjernestammenivå (CN IX, X, XI og XII)

Question 14

Hvordan stille diagnosen ALS?

Answer 14

Diagnosen baseres på typisk klinikk og EMG-funn, samt eksklusjon av differensialdiagnoser.

Supplerende us:

• EMG nevrografi (viktigst)
• Spinalvæskeanalyse (utelukke differ og se etter nevrofilament)
• Lab (normale ved ALS, men CK kan være lett forhøyet, samt gangliosid GM1-antistoffer)
• MR nevroakse
• MR cerebri
• FDG-PET
• Muskelbiopsi (myopati)

Positiv prediktiv verdi ved følgende funn:

• Generaliserte fasikulasjoner
• Bilateral atrofi av tungen
• Split hand (mer atrofi lateralt enn medialt)
• Emosjonalitet (økt respons på emosjonelle stimuli)
• Kognitiv og adferdsmessig endring

Question 15

Hvilke funn kan gi diagnosen positiv prediktiv verdi?

Answer 15

Positiv prediktiv verdi ved følgende funn:

• Generaliserte fasikulasjoner
• Bilateral atrofi av tungen
• Split hand (mer atrofi lateralt enn medialt)
• Emosjonalitet (økt respons på emosjonelle stimuli)
• Kognitiv og adferdsmessig endring

Question 16

Hva ser man etter ved nevrofysiologisk us?

Answer 16

• Vil vise at det foreligger spontanaktivitet og degenerasjon i utbredte muskelgrupper samtidig som de sensoriske nerver er normale
• Hvis man finner dette på nevrofysiologisk us + påviser øvre motornevron-affeksjon (spastisitet, livlige dype senereflekse) = svært sannsynlig diagnose

Question 17

Differ?

Answer 17

Bulbære manifestasjoner: myasthenia gravis og hjernestammelesjoner

ØMN: spondolytisk myelopati eller radikulopati, MS

NMN: multifokal motornevropati, spinal muskelatrofi, inklusjonslegememysoitt, CIDP

Paraneoplasi

Lymfom

Motorisk nevropati

Tyreotokiskose

Diabetisk nevropati

Post-poliosyndrom

SMA

Question 18

Nevn noen assosierte miljøfaktorer?

Answer 18

• Svak assosiasjon med røyking
  
  • Atletisme assosiert med høyere risiko
  • Lav BMI/høy forbrenning assosiert med høyere risiko
  • Militærtjeneste?
  • Cyanobakterier?
  • Toksiske metaller?
  • Bruddskader?
  • Infeksjoner?
  • Forgiftninger?
  • Frie radikalier? (SOD1)

Question 19

Mann:kvinne?

Answer 19

1,3:1

Question 20

Når debuterer ALS oftest?

Answer 20

Sjeldent før 40 år, vanligst rundt 65 år

Question 21

Overlevelse?

Answer 21

• Død vanlig innen tre år
• Bok: 50% overlevelse er vanligvis under 2 år fra diagnosen stilles
• 25% overlevelse 5 år, 10% overlevelse 10 år, noen få lever opptil 20 år

Question 22

Er bulbær eller klassisk start mest alvorlig?

Answer 22

Bulbær

Question 23

Vanligste dødsårsak?

Answer 23

Respirasjonssvikt

Question 24

Hvilket medikament kan man tilby noen ALS pas i dag?

Answer 24

Riluzol (Rilutek):

- Glutamathemmer (glutamat er toksisk for motornevroner)
- Bedrer overlevelsen fra 3-6 mnd 
- Levertoksiske bivirkninger og kan gi benmargsdepresjon
- Påkrevd at pas skal følges opp med blodprøver, i alle fall i begynnelsen