Definição de asma
- Doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas
- Hiperresponsividade
- Obstrução reversível das vias aéreas (mas não
completamente em alguns casos) espontaneamente
ou pelo tratamento - História de sintomas respiratórios, tais como sibilos, dispneia, opressão torácica retroesternal e tosse, os quais variam com o tempo e na intensidade, sendo esses associados à limitação variável do fluxo aéreo.
Fatores que influenciam o controle da asma
Os fatores que influenciam a resposta ao tratamento da asma incluem:
- diagnóstico incorreto;
- falta de adesão;
- uso de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento (anti-inflamatórios não esteroidais e β-bloqueadores);
- exposição domiciliar (por exemplo, poeira ou fumaça);
- exposição ocupacional;
- tabagismo; e
- outras comorbidades.
Fisiopatologia da asma: células inflamatórias envolvidas
Mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos
Fisiopatologia da asma: células brônquicas estruturais envolvidas
Células epiteliais, musculares lisas, endoteliais, fibroblastos, miofibroblastos e nervos
Fisiopatologia da asma: mediadores químicos envolvidos
Quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e óxido nítrico
Fisiopatologia da asma: hiperresponsividade
- Hiperresponsividade brônquica: é a resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais
- Ciclo contínuo de agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais irreversíveis - remodelamento das vias aéreas.
Hiperresponsividade das vias aéreas; hipertrofia da musculatura lisa brônquica; transformação de fibroblastos em miofibroblastos, que, por sua vez, produzem colágeno; deposição de colágeno subepitelial dos tipos I, III e V, além de fibronectina e tenascina; hiperplasia e metaplasia das células caliciformes produtoras de muco (que leva a mais obstrução em vias aéreas); proliferação aumentada de vasos e nervos; maior permeabilidade desses vasos e consequente edema
Fenótipos da asma
Fenótipos inflamatórios:
- eosinofílica e não eosinofílica
- alérgica e não alérgica
Inflamação persistente tipo 2 (asma eosinofílica alérgica)
Inflamação neutrofílica
Inflamação mista
Fenótipo paucigranulocítico
Endótipos da asma
Inflamação tipo 2 (T2) alta
• asma de início precoce, mais grave, associada atopia atopia/IgE e à eosinofilia nas vias aéreas e sistêmica. Costumam ser responsivos aos corticoides e às drogas que inibem a inflamação T2.
Inflamação tipo 2 (T2) baixa
• início tardio, ausência de eosinofilia e resposta diminuída a corticoides e inibidores de inflamação
Quadro clínico da asma/ critérios clínicos
Diagnóstico eminentemente clínico
* Dispneia, tosse e sibilância
* Podem melhorar espontaneamente
* Melhora total/parcial com tratamento
* Opressão/desconforto torácico
* Piora com exposição a alérgenos
* Sintomas: noturnos/primeiras horas do dia
* Período intercrise: assintomático/ oligossintomático
Quanto ao paciente asmático, quais são os achados ao exame físico?
- Sibilância na ausculta pulmonar, taquicardia, tiragem intercostal, uso de musculatura acessória e pontos de ancoragem, dificuldade de falar e cianose. (Tavares)
- Tempo expiratório prolongado, assim como podem ocorrer sinais de rinite alérgica, com hipertrofia de cornetos e sinais de dermatite atópica. (Conitec, 2021)
Definição de controle da asma pelo GINA:
- Últimas 4 semanas
- Sintomas diurnos > 2 vezes por semana
- Despertares noturnos por asma
- Medicação de resgate > 2 vezes por semana
- Limitação das atividades por asma
Asma controlada: nunhum item
Asma parcialmente controlada: 1-2 itens
Asma não controlada: 3-4 itens
“Hipótese da higiene”: explique o motivo da asma ser menos prevalente em crianças do meio rural
Maior exposição a certos produtos e agentes microbianos, o que determinaria uma diferenciação imunológica com ativação predominantemente de linfócitos Th1, em detrimento dos linfócitos Th2, implicados diretamente na gênese dos processos inflamatórios relacionados a atopia e asma
Quanto ao diagnóstico da asma, quais são os testes de função pulmonar, seus marcadores e parâmetros?
Valores normais excluem diagnóstico de asma?
Espirometria- confirma a limitação ao fluxo aéreo, mas tem valor limitado na distinção entre asma com
obstrução fixa (DPOC)
VEF-1 pós-broncodilatador: decréscimo do VEF1 de mais de 12% do valor basal e superior a 200 mL.
Razão VEF1/CVF- geralmente superior a 0,75-0,80 em adultos e maior que 0,90 em crianças. Valores inferiores são compatíveis com distúrbio obstrutivo.
Pico de fluxo expiratório (PFE)- Avalia a dificuldade de saída do ar dos pulmões, ou grau de broncoconstrição.
Medidas matinais e vespertinas do PFE devem ser obtidas durante duas semanas. A diferença entre os valores matinais e vespertinos é dividida pelo maior valor e expressa em percentual. Especialmente útil em pacientes com baixa percepção dos sintomas de obstrução. Na falta de espirometria, uma mudança de pelo menos 20% no PFE é indicativa de asma, sendo especialmente útil no diagnóstico de asma ocupacional.
Assim como na espirometria, valores normais de PFE não excluem o diagnóstico de asma.
(Conitec, 2021)
Manejo da asma por etapas baseado no controle
- O tratamento de controle da asma é dividido em etapas de I a V, nas quais a dose de CI é aumentada progressivamente e/ou outros tratamentos de controle são adicionados.
- O tratamento individualizado da asma de acordo com o controle da doença, características e preferências do paciente e acesso ao tratamento implica em consultas mais frequentes (a cada 3-6 meses) e acompanhamento regular do asmático.
- Se a asma não estiver controlada, ajusta-se a medicação subindo as etapas e, vice-versa, se a asma estiver controlada.
Exames complementares para avaliação diagnóstica inicial de asma no adulto.
RX de tórax - especialmente em fumantes
HC - excluir anemia como causa ou fator agravante de dispneia, bem como identificar eventuais anormalidades da série branca, eosinofilia, etc.
(Conitec, 2021)
Objetivo do tratamento da asma
Objetivo do tratamento da asma: atingir e manter o controle atual da doença e prevenir riscos futuros (exacerbações, instabilidade da doença, perda acelerada da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento).
Etapa I do tratamento da asma:
(GINA 2022 - > 12 anos)
Manejo em pacientes com idade maior ou igual a 12 anos
Etapa I:
ESTRATÉGIA PREFERENCIAL:
* CI em dose baixa + B2-agonista de longa duração (FORM) por demanda.
ESTRATÉGIA ALTERNATIVA:
* SABA por demanda + CI em dose baixa (usar os dois juntos)
Etapa II do tratamento da asma:
(GINA 2022 - > 12 anos)
Manejo em pacientes com idade maior ou igual a 12 anos
Etapa II:
ESTRATÉGIA PREFERENCIAL:
* CI em dose baixa + B2-agonista de longa duração (FORM) por demanda.
ESTRATÉGIA ALTERNATIVA:
* CI em dose baixa diário + SABA por demanda
* Outras opções: anti-leucotrienos (montelucaste) diário + SABA por demanda ou dose baixa de CI sempre que usar SABA.
Etapa III do tratamento da asma:
(GINA 2022 - > 12 anos)
Manejo em pacientes com idade maior ou igual a 12 anos
Etapa III:
ESTRATÉGIA PREFERENCIAL:
* Manutenção: CI dose baixa diária + LABA (FORM)
* Resgate: CI dose baixa + FORM
ESTRATÉGIA ALTERNATIVA:
* Manutenção: CI dose baixa + LABA
* Resgate: SABA sob demanda
* outras opções: dose média de CI + SABA por demanda ou dose baixa de CI + montelucaste + SABA por demanda
Etapa IV do tratamento da asma:
(GINA 2022 - > 12 anos)
Manejo em pacientes com idade maior ou igual a 12 anos
Etapa IV:
ESTRATÉGIA PREFERENCIAL:
* CI dose média diária + LABA / dose baixa de CI-FORM de resgate
ESTRATÉGIA ALTERNATIVA:
* CI em dose média/alta diária + LABA
* outras opções: CI dose alta, adicionar tiotrópio (LAMA) ou montelucaste
Etapa V do tratamento da asma:
(GINA 2022 - > 12 anos)
Manejo em pacientes com idade maior ou igual a 12 anos
Etapa V:
ESTRATÉGIA PREFERENCIAL:
* Considerar dose alta de CI + LABA + LAMA +- anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R, anti-TSLP
* Referenciar
ESTRATÉGIA ALTERNATIVA:
* Considerar dose alta de CI + LABA + LAMA +- anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R, anti-TSLP
* Referenciar
Avaliação do controle da asma (GINA 2022)
Avaliar nas últimas 4 semanas:
- Sintomas diurnos > 2x/semana?
- Algum despertar noturno devido à asma?
- Uso de medicação de resgate > 2x/semana?
- Limitação de alguma atividade física?
Cada resposta positiva equivale a 1 ponto
- Asma controlada: nenhuma resposta positiva
- Asma parcialmente controlada: 1 ou 2
- Asma não controlada: 3 ou 4
Investigações adicionais em caso de Asma Grave:
- Considere screening de insuficiência adrenal em pacientes em uso de corticóide oral ou uso de corticóide inalatório em dose alta.
- Pacientes com eosinófilos acima ou igual a 300 céls/mL devem ser investigados antes de iniciar terapia biológica para outras causas que não asma incluindo Strongiloidíase mesmo que assintomático.
- Pacientes com eosinófilos acima ou igual a 1500 céls/mL devem ser investigados quanto a possibilidade de granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA).
- Acesse sempre o fenótipo inflamatório e caso o eosinófilo ou FeNO não estejam elevados repita pelo menos 3 vezes; e caso em uso de corticóide oral faça nova medida pelo menos 1 a 2 semanas após retirada ou com a menor dose possível de corticóide oral.
Vantagens do uso de CI associado ao LABA
- Associação CI + LABA é mais eficaz em controlar os sintomas da asma e reduzir as exacerbações e a perda acelerada da função pulmonar após exacerbações do que a monoterapia com CI.
- Associação CI + LABA resulta em um efeito sinérgico dessas drogas, o que possibilita uma maior eficácia anti-inflamatória com uma menor dose de CI e, consequentemente, com menos efeitos adversos.
- O uso de LABA como monoterapia na asma está contraindicado por aumentar o risco de hospitalização e morte por asma.
