1
Q
Denifição da pneumonia
A
Inflamação aguda, exclusiva ou predominante do parênquima pulmonar.
Quando de natureza infecciosa, um exsudato inflamatório costuma preencher os espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, constituído por microorganismos, leucócitos, hemácias e fibrina.
2
Q
Definição de PAC
A
Pneumonia adquirida fora do hospital ou até 48 horas da admissão
3
Q
Definição de pneumonia associada ao tratamento de saúde
A
Pneumonias hospitalares
- Pacientes previamente hospitalizados, por no mínimo dois dias nos 90 dias que precederam a infecção;
- Pacientes institucionalizados, que receberam ATB endovenoso, quimioterapia ou tratamento de ferida nos últimos 30 dias;
- Residentes de clínicas de repouso ou asilos;
- Pacientes recebendo cuidados domiciliares de escaras;
- Pacientes de centros de hemodiálise.
4
Q
Definição de pneumonia associada ao ventilador
A
Pacientes que contraem pneumonia mais de 48 horas depois da instituição de intubação endotraqueal e ventilação mecânica.
5
Q
Definição de pneumonia nosocomial
A
É aquela que surge após 48 horas da admissão hospitalar
6
Q
Fisiopatologia da PAC
A
- Microaspiração a partir da orofaringe (mais comum): colonização da oro/nasofaringe -> microaspiração de secreções -> atinge parênquima -> infecção/disbiose.
* Macrosaspiração: falhas no reflexo de fechamento da glote e no reflexo de tosse - Inalação
- Hematogênica
- Extensão contígua do espaço pleural ou mediastino infectado
7
Q
Etiologia geral da PAC
A
Ambulatório (leve) e enfermaria: - Pneumococo (mais comum) - Micoplasma - Vírus - Clamidia pneumoniae - Haemophilus - Legionella sp. (lembrar dela se precisar internar/enfermaria) UTI grave: - Pneumococo - BGN (Klebsiela e pseudomonas) - H. influenzae - Legionella sp. - S. aureus
8
Q
Principais características da PAC por pneumococo
A
- Mais comum;
- Típico (diplococo gram +);
Diagnóstco: antígeno urinário - RX: pode causar derrame pleural, PNM redonda “pseudotumoral” e abcesso
- Tratamento: responde bem à beta-lactâmico
9
Q
Principais características da PAC por micoplasma
A
- Atípico (não tem parede celular)
- Parece uma síndrome gripal
- Miringite bolhosa
- Anemia hemolítica
- Aumento da IgM
- Stevens-Johnson
- Reynaud, Guillain-Barré
- Tratamento: macrolídeo (claritromicina, azitromicina)
10
Q
Principais características da PAC por H. influenzae
A
- Típico (cocobacilo gram -)
- Mais comum da DPOC
11
Q
Principais características da PAC por vírus Influenza
A
- Clínica: febre + tosse seca; dor de garganta + mialgia; cefaleia; artralgia
- S. respiratória aguda grave (SRAG): sd. gripal + dispneia ou desconforto respiratório/ SatO2 < 95%/ piora da doença de base/ diminuição da PA
- Diagnóstico: swab nasofaríngeo + PCR
- Tratamento: oseltamivir/ zanamivir para pessoas SRAG ou risco alto*
- Idade: < 2 anos, >= 60 anos; Imunodepremido/Comorbidades (exceto HAS); Indígena; IMC > 40; Gestante e puérpera (até 2 sem.)
12
Q
Principais características da PAC por Legionella
A
- Atípico (bacilo gram -)
- Quadro típico grave
- Sinal de Faget (também presente na febre tifoide e na febre amarela)
- Febre sem elevação da FC
- Diarreia, dor abdominal
- Hiponatremia
- Aumento das transaminases
- Diagnóstico: antígeno urinário
- Tratamento: macrolídeo
13
Q
Principais características da PAC por Klebsiella
A
- Típico (bacilo gram -)
- Quadro grave em etilistas e diabéticos (pensar primeiro em pneumococo e depois em klebsiella)
- RX: pode causar PNM do lobo pesado
14
Q
Principais características da PAC por Pseudomonas
A
- Típico (bacilo gram -)
- Quadro grave em: fibrose cística, bronquiectasia, DPOC, neutropênicos, corticoide, desnutrição
15
Q
Principais características da PAC por S. aureus
A
- Típico (coco gram + em cachos)
- Quadro grave em: neonatos, lactentes, pós influenza, usuários de drogas IV, fibrose cística, bronquiectasias
- RX: pode causar pneumatoceles (complicação: piopneumotórax); derrame pleural; PNM necrozante (< 2cm) ou abcesso (<= 2cm)
16
Q
Quando e como procurar o agente etiológico da PAC?
A
Quando: - Refratários - Graves/UTI Como: - Escarro: exame direto e cultura - Hemocultura - Antígeno urinário: pneumococo e legionela - Testes moleculares
17
Q
Quadro clínico da PAC
A
“Pneumonia típica”:
- febre, tosse, dispneia, taquicardia, dor torácica, fadiga;
- EF respiratório: crepitações, aumento do frêmito TV, e broncofonia
- RX: broncopneumonia x lobar
- Mais comum: pneumococo
“Pneumonia atípica”:
- Febre baixa, tosse seca, fadiga, mialgia
- Exame respiratório pobre
- RX: intersticial
- Mais comum: micoplasma
18
Q
Manifestações clínicas da PAC (Tavares)
A
- Febre, calafrios, suores, tosse, dor torácica pleurítica e dispneia;
- Outros sintomas comuns são náuseas; vômitos, diarreia, fadiga, cefaleia, mialgias e artralgias.
- Idosos: podem evoluir sem febre, alteração do nível de consciência, dor abdominal (leginella)
- Ao EF: taquipneia (causada pelo quadro infeccioso e alteração nas trocas gasosas), maior ou menor frêmito tátil, percussão maciça, estertores crepitantes (pode ser precedido po redução do MV), ruídos respiratórios brônquicos e atrito pleural
- Grandes consolidações produzem: aumento do frêmito TV e macicez à percussão; nessas áreas ausculta-se nitidamente a voz falada (pectoriloquia fônica) e cochichada (pectoriloquia afônica)
- Egofonia (balido de cabra) algumas vezes pode ser auscultado na parte superior de derrames pleurais ou em áreas de consolidação
19
Q
Diagnóstico da PAC
A
Clínica + imagem
- RX de tórax PA e perfil: método de escolha; anormalidade podem demorar 4-12 semanas para se resolver;
- USG de tórax: sensibilidade e especificidade maior que RX; útil no caso de derrames pleurais
- TC de tórax: mais sensível que USG; últil quando dúvidas sobre presença de infiltrado; quadro clínico exuberante associado a RX normal; detecção de complicações e diagóstico diferencial;
20
Q
Prognóstico da PAC
A
- Procalcitonina: aumenta nas infecções bacterianas e diminue nas virais; quando muito aumentada indica pior prognóstico
- PCR: quando muito aumentada indica pior prognóstico
21
Q
Como é definido o local de tratamento da PAC?
A
CURB-65 e IDSA/ATS
22
Q
Escore de avaliação CURB-65
A
* CURB 65 (cada critério vale 1 ponto) - Confusão - Ureia ≥ 40 (50) mg/dL - Respiratória ≥ 30 irpm - Baixa pressão (sistólica < 90, diastólica ≤ 60) - 65: idade ≥ 65 anos * CURB-65 < 2: ambulatório. * CURB-65 = 2: considerar internação. * CURB-65 ≥ 3: Internação. * CURB-65 4 - 5: avaliar UTI
23
Q
Critérios de definição de PAC grave (IDSA/ATS)
A
Definindo UTI: 1 maior ou 3 menores -> UTI
• Critérios maiores:
- IRA com necessidade de ventilação mecânica
- Choque séptico necessitando de vasopressores
• Critérios menores
- C /U / R/ B
- Temperatura < 36
- Relação P/F <= 250
- Presença de infiltrados multilobares
- Leucócitos < 4000
- Plaquetas < 100.000
24
Q
Índice de gravidade da pneumonia
A
- Utiliza 20 variáveis
- Distribui os pacientes em 5 classes de risco;
- Subestima a gravidade em pacientes jovens sem doenças associadas;
- Complexo e necessita de extensa avaliação laboratorial;
Estratificação: - Classe I e II: ambulatório
- Classe III: ambulatório ou internação breve
- Classe IV e V: internação
25
Visão geral do tratamento da PAC
1. Hígido (ambulatorial): beta-lactâmico (amoxicilina) ou macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou doxiciclina (diretriz americana, BR não cita)
2. Comorbidades/ ATB prévio/ mais grave: beta-lactâmico + macrolídeo
3. Alergia a beta-lactâmico e macrolídeo: quinolona respiratória (moxi/levo/gemifloxacino) --> Atenção: tendinite, neuropatia, alterações psíquicas, aneurisma de aorta
4. Internação em enfermaria ou UTI: beta-lactâmico (cefalosporina de 3ª ou ampi + sulbactam) + macrolídeo ou quinolona respiratória (UTI)
26
Tratamento da PAC em pacientes ambulatoriais previamente hígidos
Beta-lactâmico (amoxicilina ou amoxicilina com clavulanato*) ou macrolídeo (azitromicina** ou claritromicina***) ou doxiciclina (diretriz americana, BR não cita)
* Amoxicilina (com ou sem clavulanato), 500 mg, 1 cp por VO de 8/8h por 7 dias
* *Azitromicina: 500mg, VO, DU diária, 3 dias ***Claritromicina de liberação rápida: 500mg por VO, de 12/12h, por 7 dias; Claritromocina UD 500mg (liberação prolongada): 1 cp por VO por dia, por atpe 7 dias.
27
Tratamento da PAC em pacientes ambulatoriais com comorbidades, ATB prévio (3 meses) e mais graves
Beta-lactâmico (ou quinolona antiga diretriz) + macrolídeo
28
Tratamento da PAC em pacientes ambulatoriais com alergia a beta-lactâmicos e macrolídeos
Quinolona respiratória: moxi/levo/gemifloxacino --> Atenção: tendinite, neuropatia, alterações psíquicas, aneurisma de aorta
29
Tratamento da PAC em pacientes internados em enfermaria
- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) -> 7-10 dias
- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou amoxicilina + ácido clavulânico -> 7-10 dias
- Levofloxacino (500mg/dia) ou moxifloxacino (400mg/dia) ou gemifloxacino em monoterapia -> 5-7 dias
30
Tratamento da PAC em pacientes internados em UTI
- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactan + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) -> 7-14 dias
- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória -> 7-14 dias
31
Tratamento da PAC causada por Pneumococo resistente à penicilina
- Não grave: β-lactâmico em alta dose (amoxicilina 3 g/dia ou amoxicilina + ácido clavulânico 4 g/dia; alternativas: ceftriaxona, cefotaxima, cefepima ou ceftarolina) + macrolídeo ou fluoroquinolona
respiratória -> 5-7
- Grave: ceftriaxona, cefotaxima, cefepima ou ceftarolina -> 7-10 dias
32
Tratamento da PAC causado por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Clindamicina ou linezolida ou vancomicina -> 7-21 dias
33
Tratamento de PAC causada por Pseudomonas spp.
Fluoroquinolonas antipseudomonas, piperacilina/tazobactan, meropenem, polimixina B (monoterapia ou terapia combinada) -> 10-14 dias
34
Características da PAC por anaérobios
- Fatores de risco: dentes em mau estado + macroaspiração (etilista, rebaixamento do nível de consciência, distúrbios da deglutição)
- Evolução lenta
- Polimicrobiana
- RX: abcesso em parte posterior do lobo superior ou em parte superior do lobo inferior
- Conduta: clindamicina ou amoxiclav
- Cirurgia: sem melhora em 7-10 dias ou abcesso > 6-8 cm
